MAKALAH TUTORIAL KEPERAWATAN DASAR 2

KELOMPOK G
“Pengkajian Keperawatan”
Di Tujukan Kepada : Bapak M. Budi Santoso S.Kep.Ners.,M.Kep

Oleh :

1. Inri Fitryani (213119014) 9. Jovita Nur F (213119104)

2. Emil Nur Widia (213119019) 10. Nurfatimah S (213119113)
3. Novita FHP (213119032) 11. Brilyan R (213119129)
4. Novita Sukma (213119046) 12. Risya NS (213119130)
5. Dimas Rai L (213119055) 13. Tasya Citra E (213119135)
6. Moch. Febi F (213119066) 14. Hestin Nurkaila (213119155)
7. Winiane Salsabila (213119075) 15. Dina Sri A (213119157)
8. Nisrina Lutfiyah (213119085)
PRODI ILMU KEPERAWATAN ( S-1 )
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL AHMAD YANI
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami selaku penyusun makalah kepada Allah SWT yang telah
memberikan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini
dengan judul “ Pengkajian Keperawatan “.

Tidak lupa solawat dan salam semoga tercurah limpahkan kepada baginda Rasulullah
SAW, juga kepada keluarga-Nya, sahabat-Nya, dan mudah mudahan sampai kepada kita
selaku umat-Nya. Aamiin

Penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
dalam penyusunan makalah ini. Semoga bantuan yang telah diberikan mendapat balasan dari
Allah SWT. Penyusun juga menyadari bahwa laporan atau makalah ini jauh dari
kesempurnaan. Untuk itu, saran dan kritik yang membangun dari semua pihak sangat
diharapkan. Dan penyusun mohon maaf apabila terdapat kesalahan dan kekurangan pada
makalah ini. Penyusun berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi siapapun yang
membacanya.

Cimahi, 18 Maret 2020

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi atau
mengidentifikasi status kesehatan klien. (lyer et al.,1996).

Status kesehatan klien yang normal maupun yang senjang dapat dikumpulkan dan hal ini
dimaksudkan untuk mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif optimal
maupun yang bermasalah.

Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini perawat harus mampu
memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus
mampu menlaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat penilaian kritis.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan verifikasi, dan komunikasi
data tentang klien.

B. Batasan Masalah
Laporan tutorial ini membahas tentang pengkajian keperawatan
1. Step 1 : Klarifikasi Masalah
2. Step 2 : Identifikasi Masalah
3. Step 3 : Analisa Kasus

C. Rumusan Masalah

1. Bagaimana cara membuat pengkajian keperawatan?

2. Bagaimana cara membuat konsep dasar tentang pengkajian keperawatan?

D. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui cara membuat pengkajian keperawatan
2. Mengetahui cara membuat konsep dasar tentang pengkajian keperawatan

C. Metode Penyusunan
Metode yang diambil dari penyusunan makalah tutorial ini dengan cara
memperhatikan sistematika nya, juga langkah demi lagkah dari tutorial sendiri. Untuk
pengumpulan tambahan informasi sendiri dilakukan dengan cara membaca buku dan
mencari informasi dari internet yang berkaitan dengan pengkajian keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Skenario Kasus

Seorang wanita berusia 20 tahun tanpa riwayat penyakit jantung datang ke RS dengan
nyeri dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu sejak kemarin. Hasil pemeriksaan didapatkan TD
90/60 mmHg, N: 110x/menit. R: 10x/menit, S: 39.5 ºC, batuk, sering menahan napas,
konjungtiva pucat, cyanosis pada bibir, tidak ada distensi vena jugular, palpitasi, murmur, nadi
perifer lemah, bengkak di kaki kiri, fatigue. Hasil transthoracic echocardiography didapatkan
vegetasi di katup mitral dengan ukuran 1.5 x 2 cm dan regurgitasi mitral berat. Hasil culture
didapatkan positif staphylococcus aureus. Klien direncanakan operasi pengangkatan vegetasi dan
penggantian katup mitral dengan mechanical prosthetic valve.

B. Klarifikasi Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan staphylococcus aureus? ( Inri )

2. Apa yang dimaksud dengan cyanosis? ( Nurfatima )
3. Apa yang dimaksud dengan palpitasi? ( Nisrina L)
4. Apa yang dimaksud dengan murmur? ( Febi )
5. Apa yang dimaksud dengan Transthracic Echocardiography ? ( Emil )
6. Apa yang dimaksud dengan perifer? ( Novita S )
7. Apa yang dimaksud dengan katup mitral? ( Jovita )
8. Apa yang dimaksud dengan dengan fatigue? ( Risya Novita )
9. Apa yang dimaksud dengan Mechanical prosthetic valve? ( Dina Sri )
10. Apa yang dimaksud dengan distensi vena jugular? ( Winiane )
11. Apa yang dimaksud dengan regurgitasi mitral berat? ( Novita F )
12. Apa yang dimaksud dengan distensi? ( Nisrina L )
13. Apa yang dimaksud dengan Operasi pengangkatan vegetasi? ( Emil )
14. Apa yang dimaksud dengan konjungtiva? ( Dina Sri )
15. Apa yang dimaksud dengan vegetasi? ( Tasya C )

JAWABAN
1. Staphylococcus aureus adalah bakteri gram positif yang menghasilkan pigmen kuning,
bersifat anaerob fakultatif, tidak menghasilkan spora dan tidak motil, umumnya tumbuh
berpasangan maupun berkelompok, dengan diameter sekitar 0,8-1,0 µm. S. aureus
tumbuh dengan optimum pada suhu 37ᵒC dengan waktu pembelahan 0,47 jam.Sekitar
30% orang memiliki bakteri Staphylococcus aureus dalam hidungnya. Kehadiran bakteri
ini sebenarnya tidak berbahaya, namun tetap berisiko untuk menimbulkan infeksi.(Risya
N)
 Staphylococcus aureus merupakan salah satu bakteri patogen yang bisa menyebabkan
beragam penyakit. ( Emil )
2. Cyanosis adalah warna kebiruan atau ungu pada kulit dan membran mukosa yang
disebabkan oleh penurunan kadar oksigen serta peningkatan kadar karbon dioksida dalam
darah. ( Dimas Rai )
Cyanosis itu adalah karena penurunan oksigen pada darah yang mengalir pada pembuluh
arteri utama, akibat gangguan jantung maupun pernapasan. ( Emil )
Cyanosis adalah perubahan warna kulit dan membrane mukrosa menjadi biru akibat
oksigenasi darah yang buruk. Cyanosis dapat terlihat dibagian sentral atau pada strukrur
perifer seperti jari tangan. ( Nisrina L )
3. Palpitasi adalah ketika jantung berdegup dengan kencang kesadaran abnormal terhadap
denyut jantung. keadaan ini dapat timbul karena kecemasan, latihan olahraga, atau
penyakit jantung tertentu (Nurfatima)
Palpitasi adalah sensasi jantung berdenyut kencang, berdebar, tidak teratur, atau
melompat-lompat, dan sering mengganggu namun hampir tidak pernah ada tanda-tanda
penyakit jantung. ( Emil )
4. Murmur adalah suatu abnormal yang terdengar dengan auskultasi seperti pada penyakit
katup jantung ( Nisrina L )
Murmur adalah kondisi di mana terdapat suara tiupan atau desingan yang muncul ketika
aliran darah bergerak melalui jantung atau pembuluh darah di sekitar jantung tidak
normal atau mengalami turbulensi. ... Denyut jantung normal membuat dua suara seperti
“lub-dup”, yang merupakan suara katup Anda. ( Hestin )
5. Transthracic Echocardiography yaitu USG Jantung adalah tes diagnostik non-invasif,
aman dan tidak sakit, yang menggunakan gelomban ultrasonografi (frekuensi tinggi)
untuk merekam image jantung Anda dan berbagai strukturnya, termasuk serambi dan
katup jantung ( Dina )
6. Perifer adalah sistem saraf tepi yaitu bagian dari sistem saraf yang di dalam sarafnya
terdiri dari sel-sel yang membawa informasi ke (sel saraf sensorik) dan dari (sel saraf
motorik) sistem saraf pusat (SSP), yang terletak di luar otak dan sumsum tulang
belakang. ( Risya N )
Perifer adalah terletak di tepi, jauh dari pusat (Inri)
7. Katup mitral adalah katup yang memisahkan ruang kiri atas (atrium) dengan ruang kiri
bawah (ventrikel). ( Inri )
Katup mitral adalah katup yang memisahkan ruang kiri atas (atrium) dengan ruang kiri
bawah (ventrikel) dan juga tugasnya menjaga pergerakan aliran darah yang tertib dari
paru ke ventrikel kiri. ( Emil )
8. Fatigue adalah adanya Kelelahan ( Tasya )
Fatigue adalah perasaan lemah yang berkisar dari disinklinasio mental (perasaan enggan)
untuk bekerja hingga perasaan letih yg berat sesudah melakukan kerja fisik dan mental.
( Nurfatima )
 Fatigue adalah suatu kondisi yang memiliki tanda berkurangnya kapasitas yang dimiliki
seseorang untuk bekerja dan mengurangi efisiensi prestasi, dan biasanya hal ini disertai
dengan perasaan letih dan lemah. ( Winiane )
9. Mechanical prosthetic : katup jantung buatan adalah katup satu arah yang di tanam kan ke
jantung pasien untuk menggantikan katup jantung asli yang tidak berfungsi. ( Novita F )
10. Distensi vena jugular adalah istilah medis yang menggambarkan kejadian yang terjadi
ketika ada zat (gas atau cairan) menumpuk di dalam perut yang menyebapkan perut atau
pinggang mengembung melebihi ukuran normal. Kejadian ini biasanya merupakan gejala
dari suatu penyakit atau adanya pengurangan fungsi anggota tubuh. ( Hestin )
Distensi vena jugular, yaitu terlihat nya denyutan vena jugularis, di daerah leher yang
merupakan tanda terjadi peningkatan tekanan vena sentral yang menggambarkan tekanan
di dalam vena cava. ( Emil )
Tekanan vena jugularis atau Jugular venous pressure (JVP) adalah tekanan. ( Inri )
Distensi adalah keadaan membengkak dan mengembang ( Nisrina L )
11. Regurgitasi Mitral berat adalah suatu kelainan di mana katup mitral jantung tiba-tiba
tidak menutup dengan benar. Hal ini menyebabkan darah mengalir ke belakang (bocor)
ke bagian atas ruang hati (atrium) sebelah kiri. ( Novita S )
12. Distensi adalah zat atau gas cairan menumpuk di dalam tubuh. ( Emil )
13. Operasi pengangkatan vegetasi yaitu pengangkatan endapan debris zat organik yang
mengeras pada katup jantung yang sakit pada endocarditis ( Nisrina L )
14. Konjungtiva adalah peradangan pada selaput yang melapisi permukaan bola mata dan
kelopak mata bagian dalam. ( Febi )
Konjungtiva merupakan lapisan tipis yang berada di mata yang berguna melindungi
sklera (area putih dari mata). ( Inri )
15. Vegetasi (dari bahasa Inggris: vegetation) dalam ekologi adalah istilah untuk keseluruhan
komunitas tetumbuhan di suatu tempat tertentu, mencakup baik perpaduan komunal dari
jenis-jenis flora penyusunnya maupun tutupan lahan (ground cover) yang dibentuknya.
( Emil )
Pertumbuhan yang terdiri atas fibrin dan trombosit di tepi katup jantung pada
endocarditis. ( Febi )

C. Identifikasi Masalah
1. Buatlah pengkajian keperawatan berdasarkan kasus tersebut!
2. Buatlah konsep dasar tentang pengkajian keperawatan meliputi definisi pengkajian
keperawatan, jenis data, sumber data, metode pengumpulan data, tahapan dalam
pengkajian keperawatan!

D. Analisa Masalah
1.
  Identitas : ny w
 Usia : 20 thn
 Keluhan utama : pasien datang ke rs dengan neri dasa sbelah kiri dan menjalar ke
bahu sejak kemarin Hasil pemeriksaan didapatkan

TD 90/60 mmHg, N: 110x/menit. R: 10x/menit, S: 39.5 ºC, batuk, sering

menahan napas,konjungtiva pucat, cyanosis pada bibir, tidak ada distensi vena
jugular, palpitasi, murmur,nadi perifer lemah, bengkak di kaki kiri, fatigue. Hasil
transthoracic echocardiographydidapatkan vegetasi di katup mitral dengan ukuran
1.5 x 2 cm dan regurgitasi mitral berat. Hasil culture didapatkan positif
staphylococcus aureus. Klien direncanakan operasipengangkatan vegetasi dan
penggantian katup mitral dengan mechanical prosthetic valve

2. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial
dan lingkungan (Effendy, 1995). (Emil)
Jenis Data
a. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital,
tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell,
hearing, touch dan taste.
b. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll. (Emil)
Sumber Data
1. Sumber data Primer
tanpa riwayat penyakit jantung , merasakan nyeri dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu,
Hasil pemeriksaan didapatkan TD 90/60 mmHg, N: 110x/menit. R: 10x/menit, S: 39.5
ºC, batuk, sering menahan napas, konjungtiva pucat, cyanosis pada bibir, tidak ada
distensi vena jugular, palpitasi, murmur, nadi perifer lemah, bengkak di kaki kiri, fatigue.
Hasil transthoracic echocardiography didapatkan vegetasi di katup mitral dengan ukuran
1.5 x 2 cm dan regurgitasi mitral berat. Hasil culture didapatkan positif staphylococcus
aureus. Klien direncanakan operasi pengangkatan vegetasi dan penggantian katup mitral
dengan mechanical prosthetic valve
2. Sumber data Sekunder
-
3. Sumber data lainnya
Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung (Novita S)
Sumber Data
1. Sumber data Primer
tanpa riwayat penyakit jantung , merasakan nyeri dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu,
Hasil pemeriksaan didapatkan TD 90/60 mmHg, N: 110x/menit. R: 10x/menit, S: 39.5
ºC, batuk, sering menahan napas, konjungtiva pucat, cyanosis pada bibir, tidak ada
distensi vena jugular, palpitasi, murmur, nadi perifer lemah, bengkak di kaki kiri, fatigue.
Hasil transthoracic echocardiography didapatkan vegetasi di katup mitral dengan ukuran
1.5 x 2 cm dan regurgitasi mitral berat. Hasil culture didapatkan positif staphylococcus
aureus. Klien direncanakan operasi pengangkatan vegetasi dan penggantian katup mitral
dengan mechanical prosthetic valve
2. Sumber data Sekunder
-
3. Sumber data lainnya ( Nisrina L )
Sumber Data
1. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan ( Novita F )

Metode Pegumpulan Data/Pengkajian

1) Jenis teknik wawancara
Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat mengajukan
pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat menggunakan
berbagai teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau
sumber lainnya.
· Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah mengidentifikasi masalah
potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebtu.
· Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan masalah difokuskan pada
pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh
klien atau perawat.
· Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsung adalah format
terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan
untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan.
· Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbuka ditujukan untuk
mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada diskusi
dimana klien secara aktif menguraikan status kesehatan mereka.

2) Riwayat Kesehatan Keperawatan

Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat
kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola
kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi
terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan merupakan
langkah pertama dalam melakukan pengkajian.
ü Informasi Biografi

Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien, alamat,
pekerjaan dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung
harus dimasukkan.
a. Harapan Klien
Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk mencari
perawatan kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih
penting bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari
perawatn kesehatan.
b. Penyakit Saat Ini
Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan tentang
awaitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau
bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada bagian tentang
riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti letak, intensitas dan
kualitas gejala.
Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi perawatan kesehatan. Harapan
yang demikian memberikan perawat informasi tentang persepsi klien mengenai pola
penyakit atau perubahan dalam gaya hidup.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang
pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat
di RS atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan
keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi terhadap makanan,
obat-obatan.
Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau,
alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat
klien berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain.
d. Riwayat Keluarga
Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan
kekeluargan langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah
klien berisko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk
mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat
keluarga juga memberikan informasi tentang struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang
mungkin berguan dalam merencanakan asuhan.
e. Riwayat Psikososial
Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien termasuk
pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial
termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan
untuk mengatasi stres.
f. Kesehatan Spiritual
Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang. Dimensi
spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat.
Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan mereka,
sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan mereka.
g. Tinjauan Sistem
Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada semua sistem
tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan
keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien tentang fungsi
normal dari setiap sistem dan segala perubahan yang diketahui. Perubahan tersebut
adalah data subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.

3) Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup
pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi
klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta
pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi.
Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan peraturan
yang telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian kapasitas,
kuantitas, kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama.
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan, dan
peralatan yang di perlukan. Perawat menginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan
fisik, secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu
yang di butuhkan.

Ø Urutan Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada tinjauan sistem
dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan data
tentang berat dan tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa menulis
pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan kloien. Informasi terakhir
adalah pemeriksaan tubuh dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat data
objektif yang didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas, ringkas, dan sesuai
dalam menguraikan setiap sistem yang diperikasa.

Ø Teknik Pemeriksaan Fisik

Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi untuk memeriksa klien
secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip teretentu yang harus diikuti
untuk memastikan pengumpulan data yang akurat.

4) Data Diagnostik dan Laboratorium

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil
pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat
kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat membantu
mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial yang sebelumnya
tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.
Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit, pemeriksaan yang
umum mungkin digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang
spesifik dan tanggung jawab keperawatan dengan intervensi ( Emil )
Jenis data
1. Data subjektif (data dari pasien
2. Data objektif (data dari perawat)
Dari kasus
1. Ds : pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu sejak kemarin
2. DO : hasil pemeriksaan didatakan Hasil pemeriksaan didapatkan
TD 90/60 mmHg, N: 110x/menit. R: 10x/menit, S: 39.5 ºC, batuk, sering menahan napas,
konjungtiva pucat, cyanosis pada bibir, tidak ada distensi vena jugular, palpitasi, murmur,
nadi perifer lemah, bengkak di kaki kiri, fatigue. Hasil transthoracic echocardiography
didapatkan vegetasi di katup mitral dengan ukuran 1.5 x 2 cm dan regurgitasi mitral
berat.
Hasil culture didapatkan positif staphylococcus aureus. Klien direncanakan operasi
pengangkatan vegetasi dan penggantian katup mitral dengan mechanical prosthetic valve.
( Inri)
Langkah – Langkah dalam Melakukan Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk
mengetahui kondisi, situasi, kebutuhan klien. Dalam langkah ini, perawat
harus mengumpulkan data secara akurat dan nyata, lengkap, relevan,
singkat, dan deskriptif. Pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara
wawancara, pengkajian fisik, observasi, serta dengan melihat hasil
pemeriksaan diagnostik. Sumber data untuk melakukan pengumpulan data
adalah klien, keluarga klien, tenaga kesehatan, hasil pemeriksaan penunjang,
dan catatan hasil rekam medis.
Pengelompokkan data terbagi atas 2 tipe data yaitu data subjektif dan
data objektif. Dimana data subjektif merupakan data yang berdasarkan dari
kutipan langsung, sedangkan data objektif merupakan data yang dapat
diukur, ditimbang, dirasa, diraba, dan dilihat.
2. Klasifikasi Data
Klasifikasi data adalah mengelompokkan data-data yang telah
terkumpul atau data-data temuan. Klasifikasi data dikelompokkan ke dalam
2 hal yaitu sistem tubuh dan kebutuhan manusia. Menurut Hirarki Maslow
yakni mengenai piramida kebutuhan manusia, memiliki 5 tingkatan yaitu
fisiologi, aman nyaman, rasa saling mencintai, harga diri, dan aktualisasi
diri.
3. Validasi Data
Validasi data merupakan melakukan pengujian untuk meyakinkan
bahwa data yang didapatkan sesuai dengan fakta, akurat, dan lengkap.
Misalnya, suhu tubuh normal 36,5°C - 37°C
4. Perumusan Masalah
Perumusan masalah adalah suatu hal yang dilakukan ketika data
yang telah di analisis dapat di rumuskan. Adapun macam-macam dari
rumusan masalah yaitu :
- Actual : masalah yang terjadi sudah nyata.
- Resiko : jika masalah tidak ditangani, maka akan segera terjadi.
- Potensial : jika masalah tidak ditangani, maka dapat menunggu
tetapi harus ditangani terlebih dahulu.
- Sindrom : kumpulan dari gejala-gejala.
- Wellness : tingkat kesejahteraan (Dimas)