CLINICAL PATHWAY FORM

Tumor soft tissue

Nama Pasien :
 Jenis kelamin :
mur!Tan""al La#ir :
$ia"nosa Masuk R% :
& Pen'akit utama : tumor soft tissue
& Pen'akit (en'erta : : Ti)ak )en"an
*om(likasi & *om(likasi :
Tin)akan : +ksisi t umor

TARIF   5,233,200
 Jasa Me)is ,-. /0   123/12456
*+7IATAN RAIAN * +7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter I7$ atau
$okter %(esialis

$okter mum ,Ruan"an.

Co9$okter anestesi
total JA%A M+$I% PR+
OP sisa asa me)is
 asa me)is o(erasi $okter O(erator
$okter Anestesi
Penata Anestesi
Asisten
O(erator
sisa asa untuk (ela'anan
58 LA;ORATORIM $ara#
Rutin OT!
PT
r!Cr
7$%
7olon"an $ara#2 ;T!CT
 Jarin"an PA
Penunan" L ain %7
Mammo"ra<
total (enunan"

;HP O* 
O=at Ruan"an
O=at (ulan"
A)ministrasi
%e>a O* 
*amar ra>at ina(
%u= total
(ro<t mar"in
(ro<t mar"in,-.
/8 * ON%LTA%I $okter $ PJP
 Co9$okter!$r8 Ruan"an

08 + $*A%I 18 P enelasan $ ia"nosis

Ren@ana tera(i Ren@ana Tin)akan Tuuan
Resiko
*om(likasi Pro"nosa
58 Ren@ana Tera(i : 9 Lem=ar +)ukasi
48 P+N7I%IAN FORM 9 Informe) Consent
8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I & A)m *euan"an B Penelasan ;ia'a
& Pena)>alan Tin)akan
& Jenis O(erasi )an Pem=iusan
38 T +RAPI Na@l 2 5 6 T PM!Makro
O -
atau RL 56 TPM!
Makro CeftriaDone
5D1 "r
*etorolak /D1
am(ul Raniti)in
5D1 am(ul

Asam Mefenamat /D066m"E16&

Ce<Dim 5D1 ta=E16&

8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa

168 TIN$A*AN &Pasan" IF$

Herniora<
Pasan" Mes#
7anti er=an

118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi

158 MO;ILI%A%I 18Tira# ;arin"

58 $u)uk )i Tem(at ti)ur

/8 AktiGitas #arian man)iri

1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri

Pemeriksaan *linis 18*esa)aran

5 8 P e r) r # a n
P e n e las an m en"enai (erkem=an"an (en'akit
1?8 R+NCANA PLAN7! =erkaitan tera(i )an tin)akan 'an" su)a#
+$*A%I )ielankeulkasnan men"enai )iet 'an" )i=erikan sesuai
)en"an kea)aan umum (asien
 Ja)>al )an @ara minum o=at
%urat (en"antar kontrol
Ci=arusa#2 9 9
 Pelaksana eriGikasi :

, .

*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak 
;eri tan)a ,  .
: ;ila su)a# )ilakukan
 R% M+$IRO%%A CI;AR%AH

;; : *" No8 RM :
T; : @m
T"l8 Masuk R% : Jam : :
T"l8 *eluar R% : Jam : :
*o)e IC$ : Lama Hari Ra>at : Hari
*o)e IC$ : R+NCANA RAWAT : TI7A Hari
*o)e IC$ : R8Ra>at!*elas : !
*o)e IC$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak 
*o)e IC$ :

HARI *+
 HAR7A $A%AR *+T+RAN7AN
1 5 / ? 0 4 
  162666 162666
062666 1062666
9
02666 162666
062666 062666
5562666
124112456 155
  12101210 100
  ?462?4/ 40
  1102114 10
  02003 5
  /2?612036
/32066
0/2566
052066
542506
166240
5662666
-
9
?12510

3162666
1302666
062666
1626
/?62103
5502666
525012?05
121062153
/?- 22%
atas in)ikasi

)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"

Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
Fi=ro A)enoma Mamma

Nama Pasien :
 Jenis kelamin :
mur!Tan""al L a#ir :
$ia"nosa M asuk R% :
& Pen'akit utama :
& P en'akit ( en'erta : :
& *om(likasi :
Tin)akan :

TARIF
 Jasa Me)is ,-. /0

*+7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI%
$okt
$okt

$okt
Co9$
total JA%A M+$I% PR+ OP
sisa asa me)is
 asa me)is o(erasi
$okt
$okt
Pena Asist

sisa asa untuk (ela'anan

58 L A;ORATORIM $ara
OT!P
r!Cr 7$% 7olo
 Jarin
%7

Penunan" L ain

Mam
O=at (ulan"
A)miinistrasi
%e>a O* 
*amar ra>at ina(
%u= total (ro<t mar"in
(ro<t mar"in,-.

/8 * ON%LTA%I $okt
Co9$

sisa asa me)is

?8 A %+%M+N * LINI% Pem

Co9$

08 +$ *A%I 18 Pe
Ren@ Ren@ Tuua Resi
*om Pro" 58 R e
9Le
9 I nfo

48 P +N7I%IAN FORM
 & A)
8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I
& Pe n
& Jeni Na@l
38 T+ RAPI atau

Ceftr
*eto Ranit

Asa
Ce<D

8 $ I+T!NTRI%I Maka
Puas

168 TIN$A*AN &Pas

Herni
Pasa 7anti

118 MONITORIN7
  18Pera>at Moni
Moni
Moni Moni
58$okter R uan"an

/8$okter $ PJP Moni

Moni

158 M O;ILI%A%I 18Tir

58 $ u
/8 A k

1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri
 Pen umu
 Ja)>
%ura

Ci=arusa#2 9 9

$okter Penan""un" Ja>a= Pela'anan :

, .

Pelaksana eriGikasi :

, .

*eteran"an :
:
:
;eri tan)a ,  .
:
Fi=ro A)enoma Mamma
Ti)ak )en"an
*om(likasi

+ksisi FAM

  5,098,463
123?2?45
RAIAN * +7IATAN HAR7A $ A%AR

r 7$ ata 162666

u
r %(e sialis 062666

r m um ,R uan"an. 02666
kter an estesi 062666

12002?45
r O(erator   1211/261
r Anestesi   ??02041
a Ane 1112/6
stesi
n O(e 00240
rator
/2/1?2661
Rutin /32066
0/2566
052066
542506
"an $a ra#2 ;T ! 166240
CT
an PA 5062666
o"ra<
   062666
140266
//12?66
5502666
525332/10
126502434
/1-

r $PJP
kter

riksaan $PJP
kter!$r8 Ruan"an

nelasan $ia"nosis
na tera(i
na Tin)akan
n
o
likasi osa
n@ana Tera(i :
=ar +)ukasi rme) Consent
  *euan"an B Penelasan ;ia'a

 a)>alan Tin)akan
s O(erasi )an Pem=iusan 2
- 56 TPM!Makro

 RL 56 TPM!Makro

iaDone 1D57 )ri( NaCl

166ml olak /D1 am(ul
i) in 5D1 am(ul

 Mefenamat /D066m"E16&
m 5D1 ta=E16&

n ;iasa

n" IF$
ora<
" Mes#
 er=an

orin" tan)a Gital

orin" Asu(an 7ii
orin" tan)a Gital
orin" *om(likasi
orin" tan)a
Gital orin"
*om(likasi

# ;arin"

)uk )i Tem(at ti)ur

tiGitas #arian
man)iri
 lasan men"enai )iet 'an" )i=erikan sesuai )en"an kea)aan (asien
l )an @ara minum o=at
 (en"antar kontrol

Pera>at Penan""un" Ja>a= :

  , .

 Yan" #arus )ilakukan

;isa a)a atau ti)ak 
;ila su)a# )ilakukan
 R% M+$IRO%%A CI;AR%AH

;; _ " No8 M _
: R :
*
T; : @m
T"l8 Masuk R% : Jam : :
T"l8 *eluar R% : Jam : :
*o)e I C$ : Hari
Lama ari R a>at
:
H
: TI7A Hari
*o)e IC$ : R+NCANA RAWAT
: !
*o)e IC$ : R8Ra>at!*elas
*o)e IC$ : : Ya ! Ti)ak 
*o)e IC$ : Ruukan

HARI *+
*+T+RAN7AN
1 5 / ? 0 4 
  162666
1062666
9
102666
062666
5502666

155
100
40
10

5
 20%

atas in)ikasi

isite
atas in)ikasi

)iTT$
keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"

Ta#a(an mo=ilisasi
sesuai kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
%inusitis Maksilaris

Nama Pasien :
 Jenis kelamin :
mur!Tan""al L a#ir :
$ia"nosa M asuk R%
:
& Pen'akit utama :
& P en'akit ( en'erta : :
& *om(likasi :
Tin)akan :

TARIF

 Jasa Me)is ,-. /0

*+7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI%
$okt
$okt Co9$
$okt
Co9$

total JA%A M+$I% PR+ OP

sisa asa me)is
 asa me)is o(erasi$okt
$okt Pena
Asist

sisa asa untuk (ela'anan

58 L A;ORATORIM
$L
OT!P
r!Cr 7$% 7olo
;T!C
%PN
RA$IOLO7I T#or

total (enunan"
A)miinistrasi
%e>a O* 
*amar ra>at ina(
%u= total (ro<t mar"in
(ro<t mar"in,-.

/8 * ON%LTA%I $okt
Co9$

sisa asa me)is

?8 A %+%M+N * LINI% Pem

Co9$

08 +$ *A%I 18 Pe
Ren@ Ren@ Tuua
Resik 
*om Pro"

48 P+N7I%IAN FORM 58 R e
9Le
9 I nfo
 & A)
8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I
& Pe n
& Jeni Na@l
atau Ceftr
38 T+ RAPI
*eto
Ranit

Asa
Ce<D

8 $ I+T!NTRI%I Maka
Puas

&Pas
168 TIN$A*AN Herni
Pasa 7anti

118 MONITORIN7
  18Pera>at Moni

Moni
Moni
58$okter R uan"an

Moni
Moni Moni
/8$okter $ PJP

158 M O;ILI%A%I 18Tir

58 $ u
/8 A k
 Pemeriksaan * linis 18*e
58Per
1?8 R+NCANA PLAN7! +$*A%I
Pen
tin)a
Pen umu
 Ja)>
%ura

Pur>a=eka2 9 9

$okter Penan""un" Ja>a= Pela'anan :

, .

Pelaksana eriGikasi :

, .

*eteran"an :
:
:
;eri tan)a ,  .
:
%inusitis Maksilaris
Ti)ak )en"an *om(likasi

F%+%!$AWO

  3,843,657

12/?02536
RAIAN * +7IATAN HAR7A $ A%AR

r 7$ ata u 102666

r %(e sialis /02666
kter %( 12066
esialis
r mum 02666
kter an /02666
estesi

1211236
r O(erator   32?1?
r Anestesi   /12/44
ta Ane stesi 23?1
n O(e rator /251
52?32/
/62666
52666
//2666
102666
"an $ar a# 2666
162666
30,000

k PA /62666
1352666
   15?21
5?23/3
/662666
525520
5432456
11-

r $PJP
kter

riksaan $PJP
kter!$r8 Ruan"an

nelasan $ia"nosis
na tera(i
na Tin)akan
n

o
likasi osa
n@ana Tera(i :
=ar +)ukasi rme) Consent
  *euan"an B Penelasan ;ia'a

 a)>alan Tin)akan
s O(erasi )an Pem=iusan
 O2 - 56 TPM!Makro
 RL 56 TPM!Makro

iaDone 1D57 )ri( NaCl

166ml rofen 5D1 am(ul
i) in 5D1 am(ul

 Mefenamat /D066m"E16&
im 5D1 ta=E16&

n ;iasa

n" IF$

ora<

" Mes#
 er=an

orin" tan)a Gital

orin" Asu(an 7ii
orin" tan)a Gital
orin" *om(likasi
orin" tan)a
Gital orin"
*om(likasi

# ;arin"

)uk )i Tem(at ti)ur

tiGitas #arian
man)iri
 a)aran
)ara#an

lasan men"enai (erkem=an"an (en'akit =erkaitan tera(i )an

kan 'an" su)a# )ilakukan
lasan men"enai )iet 'an" )i=erikan sesuai )en"an kea)aan (asien
l )an @ara minum o=at
 (en"antar kontrol

Pera>at Penan""un" Ja>a= :

  , .

 Yan" #arus )ilakukan

;isa a)a atau ti)ak 
;ila su)a# )ilakukan
 R% M+$IRO%%A CI;AR%AH

;; : _ * " No8 R M : _
T; : @m
T"l8 Masuk R% : Jam : :
T"l8 *eluar R% : Jam : :
*o)e I C$ Lama ari R a>at : Hari
: H
: +MPAT Hari
*o)e IC$ : R+NCANA RAWAT
*o)e IC$ : : !
R8Ra>at!*elas
*o)e IC$ : : Ya ! Ti)ak 
*o)e IC$ : Ruukan

HARI *+
*+T+RAN7AN
1 5 / ? 0 4 
  102666
1?62666
12066
562666
/02666
552066
atas in)ikasi

isite
atas in)ikasi

)iTT$
keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"

Ta#a(an mo=ilisasi
sesuai kon)isi (asien
155
100
40
10
5
7%
CLINICAL PATHWAY FORM
Cureta"e

Nama P asien : ;; : _
 Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R % : T"l8 *  
& P en'akit u tama : ;O!A=ortus I nkom(let *o)e
& P en'akit ( en'erta : : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& * om(likasi : *o)e
Tin)akan : Cureta"e *o)e
*o)e

TARIF   849,415
 Jasa Me)is ,-. /0 5250
*+7IATAN RAIAN * HAR7A $ A%AR
1
+7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter  7$ a tau 102666
$okter % (esialis /02666
Co9$okter % 12066
(esialis
$okter  mum 02666
Co9$okter a /02666
nestesi
total JA%A M+$I% PR+ OP
sisa asa me)is   1?20
 asa me)is o(erasi $okter O(erator   1642
$okter Anestesi   ?52
Penata Anestesi
Asisten O(erator
sisa asa untuk (ela'anan   0052156
58 LA ;ORATORIM $L /62666
OT!PT
r!Cr
7$% 102666
7olon"an $ara#2 ;T!CT 12666

Penunan" L %7   150,000

ain
total (e nunan" 5152666

;HP * ?562666
O=at Ru an"an 5002666
O=at (ul an" 062666
A)miinistrasi 52464
%e>a O* 
*amar ra >at in 1062666
a(
%u= tot al 1211?2464
(ro<t ma r"in ,0452?34.
(ro<t mar"in,-. 9165-

/8 * ON%LTA%I $okter $ PJP

 Co9$okter!$r8 Ruan"an

08 + $*A%I 18 P enelasan $ ia"nosis

Ren@ana tera(i Ren@ana Tin)akan Tuuan
Resiko
*om(likasi Pro"nosa
58 Ren@ana Tera(i : 9 Lem=ar +)ukasi
9 Informe) Consent
48 P+N7I%IAN FORM
8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I & A)m *euan"an B Penelasan ;ia'a
& Pena)>alan Tin)akan
& Jenis O(erasi )an Pem=iusan
38 T +RAPI Na@l 2 5 6 T PM!Makro
O -
atau RL 56 TPM!Makro
CeftriaDone 1D57 )ri( NaCl
166ml
*etotrofen 5D1 am(ul
Raniti)in 5D1 am(ul

Asam Mefenamat /D066m"E16&

Ce<Dim 5D1 ta=E16&

8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa

168 TIN$A*AN &Pasan" IF$

Herniora<
Pasan" Mes#
7anti er=an

118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi

158 MO;ILI%A%I 18Tira# ;arin"

58 $u)uk )i Tem(at ti)ur

/8 AktiGitas #arian man)iri

1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri

Pemeriksaan *linis 18*esa)aran

5 8 P e r) a r # a n
P e n e l s an m en"enai
(erkem=an"an
1?8 R+NCANA PLAN7! (en'akit =erkaitan tera(i )an
+$*A%I t)in=)earkikan 'saens"u asiu )ean#"
)ainla keuak)aanan umum (asien
 Ja)>al )an @ara minum %urat (en"antar kontrol
o=at

Pur>a=eka2 9 9
 , . , .

Pelaksana eriGikasi :

, .

*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak 
;eri tan)a ,  .
: ;ila su)a# )ilakukan
 R% M+$IRO%%A CI;AR%AH
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : )ua Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak 
C$ :
C$ :

HARI *+
*+T+RAN7AN
5 /?0 4 
 102666
62666 12066
162666
/02666 1?2066

155
100
40
10
5

-66%
atas in)ikasi

)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"

Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
%C

Nama P asien : ;; : _
 Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R : T"l8 *  
%
& Pe n'akit ut ama : %C *o)e
& P en'akit ( en'erta : : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& * om(likasi : *o)e
Tin)akan : %e@tio Cesaria *o)e
*o)e

TARIF   4,022,134
 Jasa Me)is ,-. /0   12?62?
*+7IATAN RAIAN * +7IATAN
HAR7A $ A%AR
1
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter  7$ a tau 102666
$okter % (esialis /02666
Co9$okter % 12066
(esialis
$okter  mum 02666
Co9$okter a /02666
nestesi
Co9$okter a nak /02666
total JA%A M+$I% PR+ OP

sisa asa me)is   1213025?

 asa me)is o(erasi $okter O(erator   4?240
$okter Anestesi   /60236
Penata A nestesi 42?43
Asisten O (erator /325/?
sisa asa untuk (ela'anan   5241?2/3

58 LA ;ORATORIM $L /62666
OT!PT 52666
r!Cr //2666
7$% 102666
7olon"an $ara#2 ;T!CT 2666
H=sA" 062666
Penunan" La in CT7 02666
%7 1062666

total (enunan"   ?62666

;HP O* 062666
O=at Ruan"an =a'iGaksin #e(atitis(olio 5162666
O=at Ru i= u 1062666
an"an
O=at (ul an" 062666
A)miinistrasi 1/621
%e>a O* 5412?/
/8 * ON%LTA%I $okter $ PJP
Co9$okter

sisa asa me)is

?8 A%+%M+N *LINI% Pemeriksaan $PJP

Co9$okter!$r8
Ruan"an

08 + $*A%I 18 enelasan ia"nosis

P $
Ren@ana tera(i
Ren@ana
Tin)akan Tuuan
Resiko
*om(likasi
Pro"nosa
48 P+N7I%IAN FORM 58 Ren@ana Tera(i :
9 Lem=ar +)ukasi
9 Informe) Consent

8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I & A)m *euan"an B Penelasan ;ia'a

& Pena)>alan Tin)akan
& Jenis O(erasi )an Pem=iusan
38 T +RAPI Na@l 2 5 6 T PM!Makro
O -
atau RL 56 TPM!Makro
CeftriaDone 1D57 )ri( NaCl
166ml
*etotrofen 5D1 am(ul
Raniti)in 5D1 am(ul

Asam Mefenamat /D066m"E16&

Ce<Dim 5D1 ta=E16&

8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa

168 TIN$A*AN &Pasan" IF$

Herniora<
Pasan" Mes#
7anti er=an

118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
 158 MO;ILI%A%I 18Tira# ;arin"

58 $u)uk )i Tem(at ti)ur

/8 AktiGitas #arian man)iri

1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri

18*esa)aran Pemeriksaan *linis

5P8ePneer)l asran#amnen"enai (erkem=an"an (en'akit =erkaitan tera(i )an t)in=)earkikan 'saens"u asiu )ean#" )ainla keua
1?8minum
 Ja)>al )an @ara R+NCANAo=at PLAN7!
+$*A%I
%urat (en"antar kontrol

Pur>a=eka2 9 9

$okter Penan""un" Ja>a= Pela'anan : Pera>at Penan""un" Ja>a= :

, . , .

Pelaksana eriGikasi :

, .

*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak 
;eri tan)a ,  .
: ;ila su)a# )ilakukan
 LO7O B NAMA R%
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : TI7A Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak 
C$ :
C$ :

HARI *+
*+T+RAN7AN
5 / ? 0 4 
  102666
1602666
12066
102666
/02666
/02666
5552066

155
100
40
10
5
atas in)ikasi

isite
atas in)ikasi

)iTT$
keluar"a2
(asien2 )okter8

O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
tonsil

Nama P asien : ;; : _
 Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R % : T"l8 *  
& Pe n'akit ut ama tonsil *o)e
:
& P en'akit ( en'erta : : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& * om(likasi : *o)e
Tin)akan : tonsillektomi *o)e
*o)e

TARIF   1,767,864
 Jasa Me)is ,-. /0   413205
*+7IATAN RAIAN * +7IATAN
HAR7A $ A%AR
1
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter  7$ a tau 102666
$okter % (esialis /02666
Co9$okter % 12066
(esialis
$okter  mum 02666
Co9$okter a /02666
nestesi
Co9$okter a nak /02666
total JA%A M+$I% PR+ OP

sisa asa me)is   /412505

 asa me)is o(erasi $okter O(erator   5//2644
$okter Anestesi   /2554
Penata A nestesi 5/2/6
Asisten O (erator 11240/
sisa asa untuk (ela'anan   121?2115

58 LA ;ORATORIM $L /62666
OT!PT 52666
r!Cr //2666
7$% 102666
7olon"an $ ara# 2666
;T!CT 162666
RA$IOLO7I Ront"en T #oraD /62666

total (enunan"   1052666

;HP O* 062666
O=at Ru an"an 1462666
O=at (ul an" 062666
A)miinistrasi 02?04
%e>a O* 11?211
*amar ra >at in a( 5502666
 Co9$okter

sisa asa me)is

?8 A%+%M+N *LINI% Pemeriksaan $PJP

Co9$okter!$r8 Ruan"an

08 + $*A%I 18 P enelasan $ ia"nosis

Ren@ana tera(i Ren@ana Tin)akan Tuuan
Resiko
*om(likasi Pro"nosa
58 Ren@ana Tera(i : 9 Lem=ar +)ukasi
48 P+N7I%IAN FORM 9 Informe) Consent
8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I & A)m *euan"an B Penelasan ;ia'a
& Pena)>alan Tin)akan
& Jenis O(erasi )an Pem=iusan
38 T +RAPI Na@l 2 5 6 T PM!Makro
O -
atau RL 56 TPM!Makro
CeftriaDone 1D57 )ri( NaCl
166ml
*etotrofen 5D1 am(ul
Raniti)in 5D1 am(ul

Asam Mefenamat /D066m"E16&

Ce<Dim 5D1 ta=E16&

8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa

168 TIN$A*AN &Pasan" IF$

Herniora<
Pasan" Mes#
7anti er=an

118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi

158 MO;ILI%A%I 18Tira# ;arin"

58 $u)uk )i Tem(at ti)ur

/8 AktiGitas #arian man)iri

1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri

Pemeriksaan *linis 18*esa)aran

5 8 P e r) a r # a n
P e n e l s an m en"enai
(erkem=an"an
1?8 R+NCANA PLAN7! (en'akit =erkaitan tera(i )an
+$*A%I t)in=)earkikan 'saens"u asiu )ean#"
)ainla keuak)aanan umum (asien
 Ja)>al )an @ara minum %urat (en"antar kontrol
o=at

Pur>a=eka2 9 9
 , . , .

Pelaksana eriGikasi :

, .

*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak 
;eri tan)a ,  .
: ;ila su)a# )ilakukan
 LO7O B NAMA R%
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
  C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : TI7A Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak 
C$ :
C$ :

HARI *+
*+T+RAN7AN
5 / ? 0 4 
  102666
1602666
12066
102666
/02666
62666
502066

155
100
40
10
5
atas in)ikasi

isite
atas in)ikasi

)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"

Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
Hemor#oi)

Nama P asien : ;; : _
 Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R % : T"l8 *  
& Pen'akit utama : Hemor#oi) *o)e
& P en'akit ( en'erta : : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& * om(likasi : *o)e
Tin)akan : Hemor#oi)ektomi *o)e
*o)e

TARIF   4,354,227
 Jasa Me)is ,-. /0   1205/2
*+7IATAN RAIAN * +7IATAN HAR7A $ A%AR
1
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter  7$ a tau 102666
$okter % (esialis /02666
Co9$okter % 12066
(esialis
$okter  mum 02666
Co9$okter a /02666
nestesi
total JA%A M+$I% PR+ OP
sisa asa me)is   12542?
 asa me)is o(erasi $okter O(erator   3/42?/3
$okter Anestesi   //?200
Penata A nestesi 3/24??
Asisten O (erator ?12355
sisa asa untuk (ela'anan   523/625?3
58 LA ;ORATORIM $L /62666
OT!PT 52666
r!Cr //2666
7$% 102666
7olon"an $ ara# 2666
;T!CT 162666
RA$IOLO7I Ront"en T #oraD /62666

total (enunan"   1052666

;HP O* 30/2666
O=at Ru an"an /02666
O=at (ul an" 062666
A)miinistrasi 1?12015
%e>a O* 53/2650
*amar ra >at in a( /662666
%u= tot al 123?20/
(ro<t ma r"in 3?0216
(ro<t ma r"in,-. /6-
?8 A%+%M+N *LINI% Pemeriksaan $PJP
Co9$okter!$r8 Ruan"an

08 + $*A%I 18 P enelasan $ ia"nosis

Ren@ana tera(i Ren@ana Tin)akan Tuuan
Resiko
*om(likasi Pro"nosa
58 Ren@ana Tera(i : 9 Lem=ar +)ukasi
48 P+N7I%IAN FORM 9 Informe) Consent
8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I & A)m *euan"an B Penelasan ;ia'a
& Pena)>alan Tin)akan
& Jenis O(erasi )an Pem=iusan
38 T +RAPI Na@l 2 5 6 T PM!Makro
O -
atau RL 56 TPM!Makro
CeftriaDone 1D57 )ri( NaCl
166ml
*etotrofen 5D1 am(ul
Raniti)in 5D1 am(ul

Asam Mefenamat /D066m"E16&

Ce<Dim 5D1 ta=E16&

8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa

168 TIN$A*AN &Pasan" IF$

Herniora<
Pasan" Mes#
7anti er=an

118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi

158 MO;ILI%A%I 18Tira# ;arin"

58 $u)uk )i Tem(at ti)ur

/8 AktiGitas #arian man)iri

1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri

Pemeriksaan *linis 18*esa)aran

5 8 P e r) a r # a n
P e n e l s an m en"enai
(erkem=an"an
1?8 R+NCANA PLAN7! (en'akit =erkaitan tera(i )an
+$*A%I t)in=)earkikan 'saens"u asiu )ean#"
)ainla keuak)aanan umum (asien
 Ja)>al )an @ara minum %urat (en"antar kontrol
o=at

Pur>a=eka2 9 9
 , . , .

Pelaksana eriGikasi :

, .

*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak 
;eri tan)a ,  .
: ;ila su)a# )ilakukan
 LO7O B NAMA R%
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : +MPAT Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak 
C$ :
C$ :

HARI *+
*+T+RAN7AN
5 /?0 4 
 102666
1?62666
12066
562666
/02666 552066

155
100
40
10
5

19%
isite
atas in)ikasi

)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"

Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
AP+N$ICITI%

Nama P asien : ;; : _
 Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R : T"l8 *  
% & P en'akit u : A(en)i@itis *o)e
tama : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& P en'akit ( : *o)e
en'erta : & * : A(en)iktomi *o)e
om(likasi Tin)akan *o)e

56- )ari tarif

TARIF   3,416,033
 Jasa Me)is ,-. /0   12102411
*+7IATAN RAIAN * +7IATAN HAR7A $ A%AR
1
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter  7$ a tau 102666
$okter % (esialis /02666
Co9$okter % (esialis 12066
$okter  mum 02666
Co9$okter a nestesi /02666
total JA%A M+$I% PR+ OP
sisa asa me)is   432111
 asa me)is o(erasi $okter O(erator   0?024/1
$okter Anestesi   5132505
Penata A nestesi 0?204/
Asisten O (erator 52535
total asa me)is 3?0253
sisa asa untuk (ela'anan   52/?52360
58 LA ;ORATORIM $L /62666
OT!PT 52666
r!Cr 52666
7$% 5/2666
7olon"an $ ara# 52666
;T!CT 162666
RA$IOLO7I Ront"en T #oraD /62666
%7 1062666
Apendikogram
total (enunan"   /5?2666

;HP O* 4/02666
O=at Ru an"an ?2666
O=at (ul an" 062666
A)miinistrasi 1121?6
%e>a O* 5/?2531
*amar ra >at in /662666
a(
%u= tot al 123/02?51
(ro<t ma r"in 062/3?
sisa asa me)is

?8 A%+%M+N *LINI% Pemeriksaan $PJP

Co9$okter!$r8 Ruan"an

08 + $*A%I 18 P enelasan $ ia"nosis

Ren@ana tera(i Ren@ana Tin)akan Tuuan
Resiko
*om(likasi Pro"nosa
58 Ren@ana Tera(i : 9 Lem=ar +)ukasi
48 P+N7I%IAN FORM 9 Informe) Consent
8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I & A)m *euan"an B Penelasan ;ia'a
& Pena)>alan Tin)akan
& Jenis O(erasi )an Pem=iusan
38 T +RAPI Na@l 2 5 6 T PM!Makro
O -
atau RL 56 TPM!Makro
CeftriaDone 1D57 )ri( NaCl
166ml
*etotrofen 5D1 am(ul
Raniti)in 5D1 am(ul

Asam Mefenamat /D066m"E16&

Ce<Dim 5D1 ta=E16&

8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa

168 TIN$A*AN &Pasan" IF$

Herniora<
Pasan" Mes#
7anti er=an

118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi

158 MO;ILI%A%I 18Tira# ;arin"

58 $u)uk )i Tem(at ti)ur

/8 AktiGitas #arian man)iri

1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri

Pemeriksaan *linis 18*esa)aran

5 8 P e r) a r # a n
P e n e l s an m en"enai
(erkem=an"an
1?8 R+NCANA PLAN7! (en'akit =erkaitan tera(i )an
+$*A%I t)in=)earkikan 'saens"u asiu )ean#"
)ainla keuak)aanan umum (asien
 Ja)>al )an @ara minum %urat (en"antar kontrol
o=at

Pur>a=eka2 9 9
 , . , .

Pelaksana eriGikasi :

, .

*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak 
;eri tan)a ,  .
: ;ila su)a# )ilakukan
 LO7O B NAMA R%
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : +MPAT Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak 
C$ :
C$ :

HARI *+
*+T+RAN7AN
5 / ? 0 4 
  102666
1?62666
12066
562666
/02666
552066
155
100
40
10
5
isite
atas in)ikasi

)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"

Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
CLINICAL PATHWAY FORM
H+RNIA

Nama P asien : ;; : _
 Jenis kelamin : T; : _
mur!Tan""al L a#ir : T"l8 M
$ia"nosa M asuk R % : T"l8 *  
& P en'akit ut ama : Hernia *o)e
& P en'akit ( en'erta : : Ti)ak ) en"an * om(likasi *o)e
& * om(likasi : *o)e
Tin)akan : Herniora< *o)e
*o)e

TARIF   3,569,937
 Jasa Me)is ,-. /0   125?2?3
*+7IATAN RAIAN * +7IATAN HAR7A $ A%AR
1
18 P+M+RI*%AAN *LINI% $okter  7$ a tau 102666
$okter % (esialis /02666
Co9$okter % 12066
(esialis
$okter  mum 02666
Co9$okter a /02666
nestesi
total JA%A M+$I% PR+ OP
sisa asa me)is   1265123
 asa me)is o(erasi $okter O(erator   402/?1
$okter Anestesi   54/2/4
Penata A nestesi 402/?
Asisten O (erator /524
sisa asa untuk (ela'anan   52/562?0
58 LA ;ORATORIM $L /62666
OT!PT 52666
r!Cr 52666
7$% 5/2666
7olon"an $ ara# 52666
;T!CT 162666
total   144,000
RA$IOLO7I Ront"en T #oraD /62666
total (e nunan" 1?2666

;HP O * ,) iluar m 062666

es#.
O=at Ru an"an /52666
O=at (ul an" 062666
A)miinistrasi 114265/
%e>a O* 5/526?4
*amar ra >at in /662666
a(
%u= tot al 12?264
(ro<t ma r"in /542/6
(ro<t ma r"in,-. 1?-

/8 * ON%LTA%I $okter $ PJP

 Co9$okter!$r8 Ruan"an

08 + $*A%I 18 P enelasan $ ia"nosis

Ren@ana tera(i Ren@ana Tin)akan Tuuan
Resiko
*om(likasi Pro"nosa
58 Ren@ana Tera(i : 9 Lem=ar +)ukasi
9 Informe) Consent
48 P+N7I%IAN FORM
8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I & A)m *euan"an B Penelasan ;ia'a
& Pena)>alan Tin)akan
& Jenis O(erasi )an Pem=iusan
38 T +RAPI Na@l 2 5 6 T PM!Makro
O -
atau RL 56 TPM!Makro
CeftriaDone 1D57 )ri( NaCl
166ml
*etotrofen 5D1 am(ul
Raniti)in 5D1 am(ul

Asam Mefenamat /D066m"E16&

Ce<Dim 5D1 ta=E16&

8 $I+T!NTRI%I Makan
;iasa Puasa

168 TIN$A*AN &Pasan" IF$

Herniora<
Pasan" Mes#
7anti er=an

118 MONITORIN7
18Pera>at Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
Asu(an 7ii
58$okter Ruan"an Monitorin" tan)a Gital
Monitorin" *om(likasi
/8$okter $PJP Monitorin" tan)a
Gital Monitorin"
*om(likasi

158 MO;ILI%A%I 18Tira# ;arin"

58 $u)uk )i Tem(at ti)ur

/8 AktiGitas #arian man)iri

1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri

Pemeriksaan *linis 18*esa)aran

5 8 P e r) a r # a n
P e n e l s an m en"enai
(erkem=an"an
1?8 R+NCANA PLAN7! (en'akit =erkaitan tera(i )an
+$*A%I t)in=)earkikan 'saens"u asiu )ean#"
)ainla keuak)aanan umum (asien
 Ja)>al )an @ara minum %urat (en"antar kontrol
o=at

Pur>a=eka2 9 9
 , . , .

Pelaksana eriGikasi :

, .

*eteran"an :
: Yan" #arus )ilakukan
: ;isa a)a atau ti)ak 
;eri tan)a ,  .
: ;ila su)a# )ilakukan
 LO7O B NAMA R%
*" No8 RM :
@m
asuk R% : _ _ Jam : ________
luar R% : _ _ Jam : ________
C$ : Lama Hari Ra>at : Hari
IC$ ______ R+NCANA RAWAT : +MPAT Hari
__________ R8Ra>at!*elas : !
C$ : Ruukan : Ya ! Ti)ak 
C$ :
C$ :

HARI *+
*+T+RAN7AN
5 / ? 0 4 
  102666
1?62666
12066
562666
/02666
552066
155
100
40
10
5

9%
atas in)ikasi

)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8
O=at Pulan"
O=at Pulan"

Ta#a(an
mo=ilisasi sesuai
kon)isi (asien
 CLINICAL PATHWAY FORM
Curetta"e

Nama Pasien :
 Jenis kelamin :
mur!Tan""al L a#ir :
$ia"nosa M asuk R % :
& Pen'akit utama :
& P en'akit ( en'erta : :
& *om(likasi :
Tin)akan :

TARIF
 Jasa Me)is ,-. /0

*+7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI%
$okt
$okt

$okt
Co9$
total JA%A M+$I% PR+ OP
sisa asa me)is
 asa me)is o(erasi $okt
$okt Pena Asist

sisa asa untuk (ela'anan

58 L A;ORATORIM$ara OT!P
r!Cr 7$% 7olo
 Jarin
Penunan" L ain%7
Mam
total (enunan"

;HP O* 
O=at Ruan"an O=at (ulan" A)miinistrasi
%e>a O* 
*amar ra>at ina(
%u= total
 (ro<t mar"in,-.

/8 * ON%LTA%I $okt
Co9$

sisa asa me)is

?8 A %+%M+N * LINI% Pem

Co9$

08 +$ *A%I 18 Pe
Ren@ Ren@ Tuua Resi
*om
Pro" 58 R e
9Le
48 P +N7I%IAN FORM 9 I nfo

8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I &A )

& Pe n & Jeni Na@l atau Ceftr
*eto Ranit
38 T+ RAPI

Asa
Ce<D

8 $ I+T!NTRI%I Maka
Puas

168 TIN$A*AN &Pas

Herni Pasa 7anti
   18Pera>at Moni
Moni Moni Moni Moni Moni
58$okter R uan"an

/8$okter $ PJP

158 M O;ILI%A%I 18Tir

58 $ u
/8 A k

1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri

Pemeriksaan * linis 18*e

58Per tin)a umu
1?8 R+NCANA PLAN7! +$*A%I  Ja)>
%ura

Ci=arusa#2 9 9

$okter Penan""un" Ja>a= Pela'anan :

, .

Pelaksana eriGikasi :

, .

*eteran"an :
:
:
;eri tan)a ,  .
:
 ;O!A=ortus Inkom(lit
Ti)ak )en"an *om(likasi

Curetta"e

  5,098,463
123?2?45

RAIAN *+7IATAN
r 7$ atau
r %(esialis

r mum ,Ruan"an.
kter anestesi

r O(erator
r Anestesi a Anestesi n O(erator

 Rutin

"an $ara#2 ;T!CT

an PA

o"ra<
 r $PJP
kter

riksaan $PJP
kter!$r8 Ruan"an

nelasan $ia"nosis
na tera(i
na Tin)akan
n
o
likasi
osa
n@ana Tera(i :
=ar +)ukasi
rme) Consent

*euan"an B Penelasan ;ia'a

a)>alan Tin)akan
s O(erasi )an Pem=iusan 2 - 56 TPM!Makro
 RL 56 TPM!Makro
aDone 1D57 )ri( NaCl 166ml olak /D1 am(ul
i)in 5D1 am(ul

 Mefenamat /D066m"E16&
m 5D1 ta=E16&

n ;iasa

n" IF$
ora<
" Mes#
 er=an
 orin" tan)a Gital
orin" Asu(an 7ii orin" tan)a Gital orin" *om(likasi orin" tan)a Gital orin" *om(likasi

# ;arin"

)uk )i Tem(at ti)ur

tiGitas #arian man)iri

a)aran
)ara#an
kan 'an" su)a# )ilakukan (asien
l )an @ara minum o=at
 (en"antar kontrol

Pera>at Penan""un" Ja>a= :

  , .

 Yan" #arus )ilakukan

;isa a)a atau ti)ak 
;ila su)a# )ilakukan
 R% M+$IRO%%A

;; : _ * " No8 R M
: _ T; : @m
T"l8 Masuk R% :
T"l8 *eluar R% :
*o)e I C$ : Lama H ari R a>at
*o)e IC$ : R+NCANA RAWAT
R8Ra>at!*elas
*o)e IC$ : Ruukan
*o)e IC$ :
*o)e IC$ :

HARI *+
 HAR7A $A%AR
1 5 / ? 0 4
  162666
062666

02666
062666

12002?45
1211/261
??02041 1112/6
00240
/2/1?2661
/32066 0/2566
052066
542506
166240
5062666

0512510

3162666
1302666
062666
140266
//12?66 5502666
525332/10
/1-
  I;AR%AH

 Jam : :
 Jam : :
: Hari
: TI7A Hari
: !
: Ya ! Ti)ak 

*+T+RAN7AN

  162666
1062666
9
102666
062666
5502666
155
100
40
10
5
 20%

atas in)ikasi

isite
atas in)ikasi

)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8

O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an mo=ilisasi
sesuai kon)isi (asien
 CLINICAL PATHWAY FORM
%inusitis Maksilaris

Nama Pasien :
 Jenis kelamin :
mur!Tan""al L a#ir :
$ia"nosa M asuk R % :
& Pen'akit utama :
& P en'akit ( en'erta : :
& *om(likasi :
Tin)akan :

TARIF
 Jasa Me)is ,-. /0

*+7IATAN
18 P+M+RI*%AAN *LINI%
$okt
$okt Co9$
$okt
Co9$

total JA%A M+$I% PR+ OP

sisa asa me)is
 asa me)is o(erasi$okt
$okt Pena Asist
sisa asa untuk (ela'anan
58 L A;ORATORIM$L
OT!P
r!Cr 7$% 7olo
;T!C
RA$IOLO7I%PN
T#or
total (enunan"

;HP O* 
O=at Ruan"an O=at (ulan" A)miinistrasi
%e>a O* 
*amar ra>at ina(
%u= total (ro<t mar"in
(ro<t mar"in,-.

/8 * ON%LTA%I $okt
Co9$

sisa asa me)is

?8 A %+%M+N * LINI% Pem

Co9$

08 +$ *A%I 18 Pe
Ren@ Ren@ Tuua Resi
*om Pro" 58 R e
9 Le
9 I nfo
48 P+N7I%IAN FORM

8 PRO%+$R A$MINI%TRA%I & A)

& Pe n & Jeni Na@l atau Ceftr
*eto Ranit
38 T+ RAPI

Asam
Ce<Di

8 $I+T!NTRI%I Maka
Puas
 168 TIN$A*AN &Pas
Herni Pasa 7anti

118 MONITORIN7
 18Pera>at Moni
Moni Moni Moni Moni Moni
58$okter R uan"an

/8$okter $ PJP

158 M O;ILI%A%I 18Tir

58 $ u
/8 A k

1/8 O TCOM+
*elu#an : N'eri

Pemeriksaan * linis 18*e

58Per tin)a umu
1?8 R+NCANA PLAN7! +$*A%I  Ja)>
%ura

Pur>a=eka2 9 9

$okter Penan""un" Ja>a= Pela'anan :

, .

Pelaksana eriGikasi :

, .
*eteran"an :
:
:
;eri tan)a ,  .
:
 %inusitis Maksilaris
Ti)ak )en"an *om(likasi

F%+%!$AWO

  3,843,657
12/?02536

RAIAN *+7IATAN
r 7$ atau
r %(esialis kter %(esialis r mum
kter anestesi

r O(erator
r Anestesi a Anestesi n O(erator

"an $ara#

k PA
 r $PJP
kter

riksaan $PJP
kter!$r8 Ruan"an

nelasan $ia"nosis
na tera(i
na Tin)akan
n
o
likasi
osa
n@ana Tera(i :
=ar +)ukasi
rme) Consent

*euan"an B Penelasan ;ia'a

a)>alan Tin)akan
s O(erasi )an Pem=iusan
2 - 56 TPM!Makro
 RL 56 TPM!Makro
aDone 1D57 )ri( NaCl
166ml rofen 5D1 am(ul
i) in 5D1 am(ul

 Mefenamat /D066m"E16&
m 5D1 ta=E16&

n ;iasa
 n" IF$
ora<
" Mes#
 er=an

orin" tan)a Gital

orin" Asu(an 7ii orin" tan)a Gital orin" *om(likasi orin" tan)a Gital orin" *om(likasi

# ;arin"

)uk )i Tem(at ti)ur

tiGitas #arian man)iri

a)aran
)ara#an
kan 'an" su)a# )ilakukan (asien
l )an @ara minum o=at
 (en"antar kontrol

Pera>at Penan""un" Ja>a= :

  , .
 Yan" #arus )ilakukan
;isa a)a atau ti)ak 
;ila su)a# )ilakukan
 R% M+$IRO%%A C

;; : * " No8 R M :
T; : @m
T"l8 Masuk R% :
T"l8 *eluar R% :
*o)e I C$ : Lama H ari R a>at
*o)e IC$ : R+NCANA RAWAT
*o)e IC$ : R8Ra>at!*elas
*o)e IC$ : Ruukan
*o)e IC$ :

HARI *+
 HAR7A $A%AR
1 5 / ? 0 4
  102666
/02666 12066
02666
/02666

1211236
32?1?
/12/44
23?1
/251 52?32/
/62666 52666
//2666 102666
2666 162666
30,000
/62666 1352666

062666
0/2666
062666
15?21
5?23/3
  /662666
525520
5432456
11-
  ;AR%AH

 Jam : :
 Jam : :
: Hari
: +MPAT Hari
: !
: Ya ! Ti)ak 

*+T+RAN7AN

  102666
1?62666
12066
562666
/02666
552066
155
100
40
10
5
 7%

atas in)ikasi

isite
atas in)ikasi

)iTT$ keluar"a2
(asien2 )okter8

O=at Pulan"
O=at Pulan"
Ta#a(an mo=ilisasi
sesuai kon)isi (asien