Langkah 1

Tipe A PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM

Termasuk namun tidak terbatas pada :
a. Pengangkatan plafon untuk inspeksi visual (terbatas 1 ubin per 5 m 3)
b. Pengecatan (tetapi bukan pengamplasan)
c. Instalasi Penutup dinding
d. Pekerjaan listrik; Pekerjaan pipa saluran air yang ringan
e. Kegiatan apa saja yang tidak menghasilkan debu atau perlu memotong dinding atau
akses ke langit – langit, selain untuk Pemeriksaan visual

Tipe B SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK YANG MENGHASILKAN DEBU SEDIKIT termasuk,
tetapi tidak terbatas pada, Instalasi pemasangan kabel telepon dan komputer, akses ke
ruang chase, memotong dinding atau langit-langit dimana migrasi debu dapat dikendalikan

Tipe C KERJA APAPUN YANG MENGHASILKAN DEBU SEDANG ATAU TINGKAT TINGGI
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada :
a. Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built in atau rakitan
b. Pengamplasan dinding atau mengecat atau memasang lapisan dinding
c. Pengangkatan lapisan Lantai/wallpaper, plafon, dan casework
d. Konstruksi dinding baru
e. Pekerjaan ringan saluran dan listrik diplafon
f. Kegiatan perkabelan yang banyak

Tipe C PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, penghancuran berat, penghapusan system plafon
yang lengkap, dan konstruksi baru

Langkah 2
IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN LOKASI
KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4
RENDAH SEDANG SEDANG TINGGI TINGGI
- Area kantor - Perawatan pasien dan tidak - UGD - Kamar operasi
- Tanpa pasien /area tercakup dalam grup 3 atau - Radiologi - Departemen Proses
risiko rendah yang 4 - Ruang maternitas Sterilisasi
tidak terdaftar - Laundry /VK - Ruang bersih
dimanapun - Penerimaan/Pemulangan - Kamar Bayi
- Laboratorium Koridor umum - Farmasi
(yang dilewati pasien, suplai
dan linen

Langkah 3
MATRIKS AKTIVITAS KONSTRUKSI
LEVEL RESIKO AKTIFITAS
TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
KONSTRUKSI
GRUP 1 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV
GRUP 2 Kelas I Kelas II Kelas II
GRUP 3 Kelas I Kelas II Kelas III/IV
GRUP 4 Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV
LANGKAH 4
PEDOMAN PENCEGAHAN DARI INFKEKSI KONTROL
KELAS I Melaksanakan Pekerjaan dengan metode yang meminimalkan debu dari
lokasi konstruksi
Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi visual sesegera mungkin

KELAS II Menyediakan searan aktif untuk mencegah debu terbang ke dalam atmosfer
Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban
Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
Pel basah dan atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA
Tempatkan keset dipintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti atau
dibersihkan ketika sudah tidak efektif
Isolasi system HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya Pekerjaan
Pembersihan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian proyek

KELAS III Isolasi system HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya Pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran
Lengkapi semua barrier konstruksi sebelum konstruksi dimulai
Pertahankan tekanan udara negative dilokasi kerja Menggunakan unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan
tekanan negatif, Keamanan publik akan memonitor tekanan udara
Jangan menghilangkan barrier dari area kerja sampai proyek selesai
dibersihkan secara menyeluruh
Pel basah vakum dua kali per 8 jam pada kegiatan konstruksi atau
sebagaimana diharuskan untuk meminimalkan pelacakan
Buang material barrier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi, material barrier harus
diseka basah, divacum dengan HEPA atau disemprot air sebelum dibuang
Tempat sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan
Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar di area kerja, dan diganti atau
dibersihkan atau dibersihkan ketika sudah tidak tidak efektif
Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian proyek

KELAS IV Isolasi system HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya Pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi system saluran
Lengkapi semua barrier konstruksi sebelum konstruksi dimulai
Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja Menggunakan unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan
tekanan negatif, keselamatan publik akan memonitor tekanan udara
Segel lubang, pipa, saluran atau tusukan untuk mencegah migrasi debu
Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati
Ruangan ini. Pel basah atau vacuum dengan HEPA setiap hari
Selama pembongkaran, untuk kerja yang menghasilkan debu atau Pekerjaan
di langit-langit, sepatu sekali pakai dan baju harus dipakai dan dibuang di
serambi/anteroom ketika meninggalkan area kerja
Jangan menghilangkan barrier dan area kerja sampai proyek selesai
dibersihkan secara menyeluruh
Buang material barrier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi
Material barrier harus diseka, divakum dengan HEPA atau disemprot air
sebelum dibuang
Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
 dipindahkan
Tempatkan keset dipintu masuk dan keluar area kerja, dan diganti atau
dibersihkan ketika sudah tidak efektif,
Pertahankan lokasi kerja tetap bersih dengan menyapu dan membersihkan
debris setiap hari
Pel basah seluruh area keras dengan disinfektan Setelah proyek selesai
Vacuum seluruh area berkarpet dengan HEPA Setelah proyek
Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian proyek
Tentukan berapa harus memasukkan material dan kapan harus
membersihkan puing/debu

IZIN KONSTRUKSI PENGENDALIAN INFEKSI

No. izin
Lokasi Konstruksi : Tanggal mulai proyek :
Koordinator Proyek : Perkiraan Durasi :
Kontraktor kerja : Tanggal izin kadaluarsa :
Supervisor : Telepon :
Kelompok Risiko
YA Tidak Aktivitas Konstruksi Ya Tidak
Pengendalian Infeksi
Tipe A : Inspeksi, aktivitas Kelompok 1 : risiko rendah
non invasif
Tipe B : skala kecil, durasi Kelompok 2 : risiko sedang
singkat, tingkat sedang
sampai tinggi
Tipe C : aktivitas Group 3 : risiko
menghasilkan debu tingkat medium/tinggi
sedang sampai tinggi,
memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk
penyelesaian
Tipe D : Durasi lama dan Group 4 : risiko paling tinggi
aktivitas konstruksi
membutuhkan shift kerja
yang berturutan
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi konstruksi
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang
Kelas II 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer
2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban
4. Tutup dan segel ventilasi udara
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup
7. Pel basah dan atau vakum dengan alat vakum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan
area kerja
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja
9. Isolasi system HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya Pekerjaan; kembalikan seperti
semula saat Pekerjaan selesai
KELAS III 1. Dapatkan izin pengendalian Infeksi sebelum konstruksi dimulai
Tanggal 2. Isolasi system HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya Pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi system saluran
3. Lengkapi semua barrier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai
Paraf 4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokas kerja Menggunakan unit filtrasi udara dengan
filter HEPA
5. Jangan menghilangkan barrier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh layanan
lingkungan
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan
8. Buang material barrier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan
10. Tutup tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi plester penutupnya
11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi Pekerjaan
KELAS IV 1. Dapatkan izin pengendalian Infeksi sebelum konstruksi dimulai
Tanggal 2. Isolasi system HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya Pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi system saluran
3. Lengkapi semua barrier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokas kerja Menggunakan unit filtrasi udara dengan
Paraf filter HEPA
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar
6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikans emua personil untuk melewati Ruangan ini
sehingga mereka dapat divakum Menggunakan alat vakum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau kertas yang
dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup sepatu
8. Jangan menghilangkan barrier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh layanan
lingkungan
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA
10. Pel basah dengan pembersih/disinfektan
11. Buang material barrier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan
13. Tutup tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi plester penutupnya
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi Pekerjaan
Persyaratan tambahan :

Tanggal Paraf Tanggal Paraf

Pengecualian/tambahan terhadap izin ini tercantum

pada memorandum yang dilampirkan
Izin diminta oleh : Izin disahkan oleh :
Tanggal : Tanggal :

CHECKLIST PRA KONSTRUKSI

 Tanggal/waktu survey :
Area :
Proyek :
KRITERIA YA TIDAK
A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang
berbatasan dengan lokasi pembangunan
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?
1. Asbes
2. Bahan Kimia berbahaya
3. Ruang Sempit
4. Lainnya (misalnya masalah pengendalian Infeksi)
C. Apakah salah satu dari system berikut ini berdampak buruk
1. Alarm Kebakaran
2. Springkler/penyemprot air
3. Listrik
4. Air Domestik
5. Oksigen
6. Limbah
7. Heating Ventilation Air Conditioner
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan Edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan lingkungan, dan staf
lain tentang risiko pasien immunosupresi terhadap debu konstruksi
1. Kontraktor diberikan Salinan pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode darurat, dan
dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan penyakit
pada karyawan
2. Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawabannya
3. Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu Sementara
4. Menilai efisiensi yang ebrkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers)
terhadap pencegahan keluarnya partikualt udara
5. Meniali efektivitas ventilasi aliran udara negatif dan system filtrasi
6. Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA
yagn sesuai dengan urutan kerja
7. Evaluasi Rencana pembersihan dan pengendalian
8. Pengkajian dan evaluasi pola control sirkulasi dan lalu lintas
9. Pengkajian pembatasan/larangan untuk Kegiatan konstruksi/pembongkaran dengan
kontraktor
10. Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik
11. Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan area
konstruksi dan berfungsi dengan baik
12. Tersedianya ruang isolasi yang memadai
13. Pembahasan masalah Rumah tangga
14. Matras rekat yang tersedia di lokasi
E. Keselamatan Jiwa
1. Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir ?
2. Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu kembali
dialihkan
3. Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan ?
4. Apakah Modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang?
5. Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada

Ka. IPSRS _______________________ Tanggal________________________

Ka. KPPI ________________________ Tanggal________________________

Kontraktor_______________________ Tanggal________________________

Petugas K3 ______________________ Tanggal_______________________

 FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI
BANGUNAN

Area Renovasi :
Tanggal pemantauan :

KELAS III
No KEGIATAN Ya Tidak NA Keterangan
1 Mengisolasi system HVAC di area kerja untuk
mencegah kontaminasi system saluran
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode
control kubus (menutup area kerja dengan plastic dan
menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot debu
keluar) sebelum konstruksi dimulai
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja
dengan Menggunakan unit penyaringan udara HEPA
4 Letakkan limbah konstruksi dalam wadah yang
tertutup rapat
5 Tutup wadah atau gerobak transportasi limbah

KELAS IV
No KEGIATAN Ya Tidak NA Keterangan
1 Mengisolasi system HVAC di area kerja untuk
mencegah kontaminasi system saluran
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode
control kubus (menutup area kerja dengan plastic dan
menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot debu
keluar) sebelum konstruksi dimulai
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja
dengan Menggunakan unit penyaringan udara HEPA
4 Menyegel Lubang, pipa, dan saluran
5 Membuat anteroom dan mewajibkan semua personel
untuk melewati Ruangan ini sehingga mereka dapat
disedot Menggunakan vacuum cleaner HEPA sebelum
meninggalkan tempat kerja atau mereka bisa
memakai pakaian kerja yang lepas setiap kali mereka
meninggalkan tempat kerja
6 Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan
untuk memakai penutup sepatu, sepatu harus diganti
setiap kali keluar dari area kerja
CHE CKLIST POST KONSTRUKSI

Tanggal/Time of Survey :
Kontraktor :
Area Supervisi :
Proyek :

KEGIATAN YA TIDAK
A. Penyelesaian Proyek
1. Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa
2. Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi
3. Pemeriksaan jamur dan lumut, bila ditemukan lakukan pembersihan
4. Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan
5. Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama didaerah perawatan
6. Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai Prosedur penahanan debu yang tepat
7. Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan selama
pekerjaan atau proyek
8. Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya dapat dicapai sebelum Ruangan digunakan
9. Komisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan sekitarnya
pasatikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang diisyaratkan
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik
1. Alarm kebakaran – lepaskan penutup detector dan lakukan pengujian dari panel
kontrol
2. Sprinkler/penyemprot air – terhubunga ke saluran utama dan bertekanan cukup
3. Listrik – pengujian switch/tombol dan pengontrolan
4. Sumber air buka dan cek suhu
5. Gas medis
6. Limbah – hilangkan sumbatan
7. HVAC – pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji keseimbangan tekanan
C. Lingkungan
1. Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan dan bahan-bahan bangunan
2. Vacuum dan bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk menghilangkan
debu
D. Isolation Barriers
1. Pelindung harus dilap basah, disedot dengan HEPA, atau diberi uap air sebelum
dibongkar
2. Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan puing-puing
E. Pengendalian Infeksi
1. Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satuan kerja terkait
2. Periksa daerah konstruksi Setelah pembersihan akhir dan menyetujui penggunaannya
F. Keamanan Kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran
G. Keselamatan Jiwa
1. Pintu keluar dan rute ke IGD dibuat kembali
2. Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat

Ka. IPSRS ________________________ Tanggal________________________

Petugas K3 ______________________ Tanggal_______________________