Balai Asuhan Keperawatan EdWcare

Pusat Perawatan Luka, Stoma dan

Inkontinensia
Jl. Ahmad Yani, No : 5, Paya Bujok Seulemak,
Kota Langsa
No.Hp. 0823 8514 5234
INFORM CONCENT
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Usia :
Alamat :

No. Telp/HP :

Bertindah sebagai wakil / wali keluarga pasien :

Nama pasien :
Usia :
Diagnosa :

Menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .......................................................atas pasien tersebut di atas.

Dengan telah diinformasikannya terlebih dahulu tentang kondisi pasien tersebut dan saya mengerti serta
memahami konsekuensi dari tindakan tersebut, sesuai dengan penjelasan yang telah diberikan tenaga
kesehatan yang melakukan perawatanya.

Demikian surat saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Langsa, ......................................2017
Yang membuat pernyataan, Yang memberikan penjelasa,

(......................................................) (.................................................)

Saksi-saksi

(.....................................................) (................................................)
 Email : embollu_ns@yahoo.co.id
web : www.edwcare.blogspot.com
facebook : edWcare_acehhealing@yahoo.co.id

FORM ASUHAN KEPERAWATAN

EDWCARE CLINIC
A. Pengkajian

1. Biografi Pasien
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Tanggal Perawatan :
Alamat :
Diagnosa :
Penanggung Jawab :
N0. Hp :

2. Riwayat Kesehatan
a. Tanda-tanda Vital : (TD) : mmHg (P) : x/i (R) : x/i
b. Keluhan utama :

c. Riwayat Luka :
1.1. Holistik Assesment
 Etiologi :
 Usia Luka :
 Faktor Penghambat Penyembuhan :
 Nutrisi :
 Merokok :
 Perawatan Luka :
 Obat-obatan :
 Penyakit Degeneratif :
 Stress :
 Perfusi :
 Keganasan :
 Oksigenasi :
1.2. Wound Assesment
 Stage : I II III IV
 Dimensi : Ukuran .................... Undermaining...............
 Warna dasar Luka : Merah Kuning Hitam
 Type Jaringan : Granulasi Slough Nekrotik

 Exudate : Serous Fibronous

Serosanguinous Sanguinous
Seropurulent Purulent
Haemopurulent Haemorrhagic

 Odor : Ya Tidak
 Nyeri : Skala : ....................
 Wound Edge : Menyatu Tidak menyatu
 Periwound Skill : Normal Merah
Hypopigmentasi Merah gelap / Abu-abu
Hyperpigmentasi

 Tanda-tanda Infeksi : Ya Tidak

1.3. Lokasi Luka

 1.4. Perhitungan luka ( Bates Wound Assesment Tools
Items Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

1. UKURAN 1 = P X L < 4 cm
LUKA 2 = P X L < 16 cm
3 = P X L 16 < 36 cm
4 = P X L 36 < 80 cm
5 = P X L > 80 cm
2. KEDALAMAN 1 = stage 1
2 = stage 2
3 = stage 3
4 = stage 4
5 = necrosis wound
3. TEPI LUKA 1 = samar, tidak jelas terlihat
2 = batas tepi terlihat, menyatu dengan
dasar luka
3 = jelas, tidak menyatu dengan luka
4 = jelas, tidak menyatu dengan dasar luka,
tebal
5 = jelas, fibrotic, parut tebal/
hyperkeratonic
4. GOA 1 = tidak ada
2 = Goa < 2 cm di area manapun
3 = goa 2-4 cm < 50% pinggir luka
4 = goa 2-4 cm > 50% pinggir luka
5 = goa > 4 cm di area manapun
5. TIPE 1 = tidak ada
EKSUDATE 2 = bloody
3 = serosanguhineous
4 = serous
5 = purulent
6. JUMLAH 1 = kering
EKSUDATE 2 = moist
3 = sedikit
4 = sedang
5 = banyak
7. WARNA 1 = Pink atau normal
KULIT 2 = merah terang jika direkan
SEKITAR 3 = putih atau pucat atau hipopigmentasi
4 = Merah gelap / abu2
5 = hitam atau hiperpigmentasi
8. JARINGAN 1 = no swelling atau edema
YANG EDEMA 2 = non pitting edema < 4 cm disekitar luka
3 = non pitting edema >4 cm disekitar luka
4 = pitting edema < 4 m disekitar luka
5 = krepitasi atau pitting edema > 4 cm
9. JARINGAN 1 = kulit utuh atau stage 1
GRANULASI 2 = terang 100% jaringan granulasi
3 = terang 50% jaringan granulasi
4 = granulasi 25%
5 = tidak ada jaringan granulasi
10. EPITELISASI 1 = 100% epitelisasi
2 = 75%-100% epitelisasi
3 = 50% - 75% epitelisasi
4 = 25% - 50% epitelisasi
5 < 25% epitelisasi

Skor total

Paraf dan nama

petugas
STATUS KONDISI LUKA

1 15 30 55
Jaringan Regenerasi Degenerasi
Sehat Luka Luka
(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)
1.5. Foto Perkembangan Luka

1.6. Pemeriksaan Diagnostik

KGD...... HB............ Lainya......

B. Masalah Keperawatan
 Kerusakan Integritas kulit

 Nyeri

 Kecemasan / Ansietas

 Gangguan Konsep Diri : Citra tubuh HDR Ideal diri

Peran diri Identitas diri

 Resiko Kekurangan Volume Cairan :

 Resiko Perubahan Perfusi Jaringan :

 Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan

C. Intervensi keperawatan

NO Hari/Tgl Data DX
Tujuan/KH Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
 Data Subjektif : Kerusakan  Lesi atau luka  Inspeksi kulit pasien setiap pergantian tugas  Untuk menunjukan keefektifitas perogram
Integritas membaik atau jaga, jelaskan dan dokumentasikan kondisi kulit, perawatan kulit
kulit sembuh dan laporkan perubahanya
 Ukuran luka  Catat perubahan dan perkembangan  Perkembangan kondisi pasien
mengecil mengambarkan proses penyembuhan
 Pasien melaporkan semakin baik
peningkatan  Persiapan dasar luka dengan metode TIME  Untuk menentukan kerapian tempat
kenyamanan  Lakukan manajemen perawatan luka dengan  Perisiapan dasar luka membantu
 Komplikasi dapat konsep 3M pertumbuhan jaringan baru
dihindari atau  Catat perkembangan kadar gula darah  Merupakan metode terbau dalam
diminimalkan perawatan luka
 Pasien  Laksanakan program penanganan dan pantau  Semakin rendah kadar gula darah pasien
mengungkapkan kemajuan pasien laporkan responya. semakin mempercepat proses penyembuhan
pemahaman tentang  Lakukan tindakan pendukung sesuai indikasi  Untuk meningkatkan kenyamanan dan
faktor-faktor yang kesejatraan
mempresipitasikan  Bantu pasien dalam melakukan tindakan  Untuk mempertahankan kesehatan
kondisi kulit higiene dan kenyamanan
 Pasien menjelaskan  Beri pengobatan nyeri sesuai program dan  Meningkatkan kenyamanan pasien
regimen perawatan pantau keefektipanya
 Data Objektif kulit dan tindakan  Pertahankan kondisi lingkungan yang nyaman  Melindungi lesi pasien dari sepre.
kesehatan yang seperti suhu ruangan dan ventilasi
terkait  Gunakan bantalan penyaga  Menghindari cedera kulit
 Pasien dan anggota  Ingatkan pasien untuk tidak menggaruk.  Anti prulitus mengurangi rasa gatal
keluarga atau  Berikan dan pantau keefektipan pengobatan  Pruritus dapat menyebabkan kerusakan kulit
pasangan anti prulitus yang diperogramkan
mendemonstrasikan  Dilakukan pembatasan diet contoh untu  Untuk meningkatkan koping
regimen perawatan menghindari alergi kulit terhadap makanan
kulit  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan  Untuk meningkatkan kepatuhan
 Pasien tentang kondisi kulitnya
mengungkapkan  Jelaskan terapi pada pasien dan keluarga  Pengetahuan tentang faktor presipitasi
perasaan tentang membantu meminimalkan kerusakan kulit
perubahan citra  Diskusikan faktor presipitasi bila diketahui dan  Untuk memastikan kepatuhan
tubuh efek kerusakan integritas kulit jangka panjang
 Berikan pengarahan kepada pasien dan pemberi  Meningkatkan keterampilan dalam
asuhan dalam regimen perawatan kulit mengelola regimen perawatan kulit
  Awasi pasien dan anggota keluarga dalam
menjalankan regimen. Berikan umpan balik
 Dorong untuk mematuhi aspek lain dalam
penatalaksanaan keperawatan kesehatan.
 Rujuk pasien keperawatan jiwa layanan sosial
atau kelompok pendukung sesuai kebutuhan
 Untuk mengendalikan atau meminimalkan
efek pada kulit
 Sumber sumber ini memberikan dukungan
tambahan bagi pasien dan keluarga
 Mengangkat jaringan mati guna
meminimalkan media perkembangan bakteri

NO Hari/Tgl Data DX Tujuan/KH Intervensi Rasional Paraf

 Keperawatan
 Data Subjektif : Nyeri Setelah dilakukan  Kaji tanda-tanda vital  Untuk mengetahui keadaan umum pasien
tindakan keperawatan  Observasi keluhan nyeri, catat lokasi dan  Membantu dalam menentukan kebutuhan
selama 2x24 jam klien intensitas (skala 0-10). Catat faktor-faktor yang manajemen nyeri dan keefektifan program
akan menunjukan nyeri mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit
berkurang/hilang, nonverbal.
dengan kriteria :  Gunakan kata-kata yang konsisten dengan usia  untuk memudahkan pasien memahami
 Terlihat tenang dan dan tingkat perkembangan pasien dalam perkataan perawat dan memudahkan
rileks mengkaji nyeri pasien perawat menggali data dari pasien.
 Tidak ada keluhan  Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan  keberhasilan mengatasi nyeri yang sudah
nyeri memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah dilakukan dapat di aplikasikan kembali untuk
  Menunjukan berhasil dilakukan seperti, distraksi, relaksasi mengurangi rasa nyeri yang diderita pasien
perilaku atau kompres hangat/ dingin  posisi yang nyaman dapat membuat pasien
penanganan nyeri  Berikan posisi yang nyaman untuk  pasien melupakan rasa nyerinya
 Bantu pasien untuk lebih berfokus pada  memberikan kegiatan pada pasien akan
aktivitas daripada nyeri/ketidaknyamanan membantu pasien melupakan rasa nyerinya.
dengan melakukan pengalihan melaui televisi,
radio atau kunjungan.
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat  lingkungan yang tenang akan membantu
mempengaruhi respon pasien terhadap pasien untuk berelaksasi
 Data Objektif ketidaknyamanan (misal, suhu ruangan, cahaya
dan kegaduhan)
 Ajarkan teknik manajemen relaksasi dan nafas  Meningkatkan relaksasi, mengurangi
dalam. tegangan otot

NO Hari/Tgl Data DX Tujuan/KH Intervensi Rasional Paraf

 Keperawatan
 Data Objektif Ansietas  Pasien melaporkan  Kurangi stersor (termasuk membatasi akses  Seminimal jika memungkinkan nuntuk
perasaan ansietas individu pada pasien jika sesuai) dan usahakan menciptakan iklim yang tenang dan
dan mengidentifikasi menuntun pasien. teurapetik.
penyebab-  Mengukur dan mencatat tanda_tanda vital  Perubahan tanda-tanda vital menunjukkan
penyebabnya. tingkat kecemasan pasien
 Pasien  Secara sakasama, perhatikan kebutuhan fisik  Untuk menciptakan kesejahteraan dqan
mempertahankan pasien. Berikan maknan bergizi dan tingkatkan meyakinkan pasien bahwa kebutuhannya
pola tidur dan nutrisi kulaitas tidur disertai langkah-langkah yang akan terpenuhi.
yang normal. memberikan rasa nyaman.
 Pasien  berikan obat sesuai yang diresepkan.  Membantu pasien rileks selama periode
menggambarkan ansietas.
aktifitas yang  Dengarkan dengan penuh perhatian. Kaji  Untuk mendiskusikan alasan-alasan
menurukan perilaku pengetahuan pasien mengenai situasi yang munculnya ansieas, sehingga dapat
kecdemasan. dialaminya dan beri dorongan kepada pasien. membantu pasien mengidentifikasi perilaku
 Pasien ikut terlibat kecemasaan dan menyadarkan peyebabnya.
dalam percakapan  Berikan penjelasan yang benar kepada pasien  Untuk menghindari terlalu banyaknya
dan aktfitas bersma tentag semua tindakan. informasi
keluarga, pemebri  Dorong pasien untuk mengidentidikqasi dan  Untuk membangun rasa kontrol.
asuhan dan individu berpartisipasi dalam aktifitas yang ia rasa
pendukung menyenangkan
lainnyadan  Bila memungkinkan, libatkan pasien dan  Untuk membangun rasa percaya diri pasien
berpartisipasi dalam anggota keluarga dalam mengambil keputusan dan menumbuhkan rasa percaya.
 Data Subjektif pengambilan tentang perawatan
keputusan tentang  Dukung upaya anggota keluarga untuk  Untuk menurunkan ansietyas keluarga dan
perawatan. mengantisipasi perilaku kecemasan pasien. pasien
 Pasien Berikan kesempatan keluarga untuk melakukan
mempraktikkan kunjungan ekstra, bila bermanfaat.
teknik relaksasi  Ajarkan kepada pasien teknik relaksasi untuk  Untuk memperbaikai keseimbangan fisik dan
progresif dua kalia melakukan sekurang-kurangnya setiapn 4 jam psikologis.
setiap hari. ketika terjaga.  Untuk menghilangkan keraguan dan
 Pasien mengerti  Berikan kesempatan pada pasien untuk meningkatkan dukungan.
penyebaba ansietas, mendiskusikan perasaan dengan orang lain
melakukan koping yang memiliki masalah kesehatan yang sama.
pada situasi medis  Rujuk pasien kesumber-sumber komunitas atau  Untuk memberika pelayan kesehatanmental
sat ini tanpa profesi kesehatan mental. secara berkelanjutan.
menunjukkan tanda-
tanda ansietas
NO Hari/Tgl Data DX Tujuan/KH Intervensi Rasional Paraf
 Keperawatan
 Data Subjektif Gangguan  Pasien menerima  Terima persepsi diri pasien dan berikan jaminan  Untuk menvalidasi perasaan
citra tubuh perubahan citra bawah bisa dapat mengatasi kritis ini.
tubuh  Ketika membantu pasien yang sedang  Untuk mendaptkan nilai dasar pada
 Pasien berpartisipasi melakukan perawatan diri kaji pola koping dan pengukurankemjuann psikologinya.
dalam berbagai tingkat harga dirinya.
aspek  Dorong pasien melaukan perawatan diri.  Untuk meningkatkan rasa kepribadian dan
asuhankeperawatan kontrol.
dan pengambilan  Kaji kesiapan pasien kemudian libatkan pasien  Keterlibatan dapat memberikan rasa kontrol
keputusan tentang dalam penhambikan keputusan tentang dan meningkatkan harga diri.
perawatan. perawtan bila memungkinkan.
 Pasien  Dorong pasien untuk mengungkapkan kedukaan  Kedudukan harus mendahului penerimaan.
mengkomunikasikan tentang kehilangan
perasaan terhadap  Berikan kesempatan kepada pasien untuk  Agar klien dapat mengungkapkan
perubahan citra menyatakan perasaan tentang citra tubuhnya keluhannyadan memperbaiki kelsalahannya.
tubuh pasien dan hospitalisasi.
 Pasien  Bimbing dan kuatkan fokus pasien pada aspek-  Untuk mendukung adaptasi dan kemajuan
membicarakan aspek positif dari penampilannya dan upannya yang berkelanjutan.
kepada individu dalam menyesuaikan diri dengan perubahan
yang pernah citra tubuhnya.
 Data Objektif menegalami  Dorong pasien utnuk tetap menuliskan perasan,  Catatan tertulis dapat menbantu
perubahan citra tujuan, keluhan, dan kemjuan yang terjadi pada menunjukan kemajuan pasien.
tubuh yang sama dirinya.
 Pasien berpartisipasi  Diskusi kemjuan pasien dan tunjukkan  Stabil untuk meningkatkan meniinggkatkan
dalam program bagaiman kondidinya telah meningkat. sikap posiitif.
rehabilitasi  Kenalkan pasien kepada orang yang telah  Melalui diskusi ini pasien dapat mempelajari
 Pasien menyatakan melakukan koping terhadap situasi yang sama. teknik-teknik baru untuk melakukan koping
perasaan terhadap dari berdaptasi.
dirinyan sendiri.  Dorong pasien dalam berpartisipasi dalam  Untuk membantunya mendaptkan dukungan
 Pasien kelompok pendukung, atau bila perlu membuat dan pemahaman atau konseling tambahan.
mengindentifikasi satu perjanjian dengan profesi kesehatan
keterbatasan dan  Dorong pasien utnuk menggambarkan  Untuk meningkatkan harga diri dan dan
penyusunan strategi perkembangannya melalui hospitalisasi. untuk mendemonstrasikan bagai mana ia
untuk beradaptasi terhadap perubahan citra tubuh
mengompensisikan  Ajarkan dan dorong strategi koping yang sehat  Untuk membantu pasien untuk mengatasi
kehilangan. perilaku yang tidak produktifitas.
 Rujuk pasien pada pelayanan pendukung  memberika kesempatan meningkatkan citra
tubuh.
NO Hari/Tgl Data DX Tujuan/KH Intervensi Rasional Paraf
 Keperawatan
 Data Subjektif Resiko  Tidak ada tanda-  Pantau turgorkulit setiap giliran jaga dan catat  Turgor kulit buruk merupakan suatu tanda 
Kekurangan tanda dehidrasi. penurunanya. dehidrasi.
Volume  Asupan cairan pasien  Periksa membram mukosa mulut setiap giliran  Membran mukosa yang kering merupakan
cairan melebihi haluaran. jaga suatu tanda dehidrasi.
 Pasien menyataka n  Pantau tanda-tanda vital setiap 4 jam  Takikardi, hipotensi, dispnea atau demam
pemaham tentang dapat mengidentifikasi defisit volume
peerlunya cairan.
mempertahan akan  Ukur berat badan pasien setiap hari dan cacat  Pengukuran berat badan setiap hari dapat
asupan cairan yanga hasilnya. membenatu memperkirakan status cairan
dekuat. tubuh.
 Pasien  Beri dan pantau cairan parenteral  Untuk mengembalikan kelhilangan vulome
mendemonstrasikan cairan.
keterampilan dalam  Tentukan ciaran/minuman kesukaan pasien  Untuk meningkatkan asupan.
mengukur berat  Simpan cairan oral di tempat yang mudah  Tindakan ini memudahkan pasien
badan sendiri secara dijangkau disisi tempat tidur pasien dan mengontrol asupan cairan dan tambahan
akurat dan mencatat. anjurkan pasien untuk minum. asupan cairan parenteral.
 Pasien melakukan dan  Pertahankan pencatatan asupan dan haluaran  Untuk membantu perkiraan keseimbangan
mencatat sendiri yang akurat cairan.
 Data Objektif asupan dan haluaran.  Ajarkan pasien cara mempertahankan asupan  Tindakan ini dapt mendorong partisipasi
yang benar, termasuk mencatat berat badan pasien dan pemberi asupan dalam
setiap hari. perawatan dan meningkatkan kotrol pasien.
Kolaborasi
 Uji berat jenis urien setiap giliran jaga, pantau  Peningkatakn kadar hematokrit dan kadah
nilai laboratorium. hemoglobin jugan mengidentifikasi
dehidrasi.
 Pantau nilai elektrolit dan laporkan ketidak  Kehilangan cairan dapat menyebabakan
normalannya. keseimbangan elektrolit signifikan.
 Berikan dan pantau pengobatan seperti  Untuk mencegah kehilangan cairan.
antipiretik dan antidiare

NO Hari/Tgl Data DX Tujuan/KH Intervensi Rasional Paraf

 Keperawatan
 Data Subjektif Gangguan  Pasien  Tinggikan bagian kepala tempat tidur pasien 30  Untuk meningkatkan sirkulasi pada
perfusi mengungkapkan derajat atau posisikan bagian kepala tempat ekstermitas bawah pasien
jaringan perasaan nyaman tidur pada tingkat 6 smapai 8 block
atau tidak merasa  Ubah posisi pasie setiap 2 jam Untuk mengurangi resiko kerusakan kulit
nyeri saat istirahar  Berikan analgesik yang diprogramkan dan Untuk membantu mengurangi nyeri iskemik
 Aritmia dapat pantau keefektifanya yang dialami pasien.
dihindari  Pantau tanda-tanda vital dan irama jantung  Hal ini dapat menyebabkan penurunan
 Nadi perifer ada dan pasien setiap 4 jam. Laporkan bila nadi cepat curah jantung yang mengakibatkan penuran
kuat dan tidak teratur. perfusi jaringan
 Warna dan suhu  Cek frekuensi nadi perifer pasien setiap 4 jam.  Denyut jantung perifer yang dapat di palpasi
kulit tidak berubah Dokumentasikan ada atau tidaknya nadi dan dan kuat mengikasikan aliran arteri yang
 Kaki tetap bersih intensitas masing-masing. Gunakan detektor baik dokumentasi menyatakan perubahan
dan terbebas dari aliran darah ultrasonik bila tersedia. dari satu pengkajian ke pengkajian
tekanan selanjutnya.
 Pasien melakukan  Kaji warna, suhu, dan tekstur kulit pasien  Penurunan perfusi mengakibatkan bercak,
latihan buerger-allen minimal setiap 4 jam. Perhatikan. Catat, dan kulit juga menjadi lebih dingin dan tekstur
 Pasien mengalami laporkan bila muncul bercak atau daerah kulit berubah.
penurunan berat kehitaman dan kebiruan pada kulit.  Pemanasan langsung pada ekstremitas
badan kg/minggu  Jangan berikan kompres panas secara langsung pasien mengakibatkan peningkatan
 Masa protrombin 35 pada ekstremitas pasien. Panas dapat diberikan metabolisme jaringan.
sampai 60 detik di abdomen; tindakan ini mengakibatkan reflek  Tindakan ini mengisolasi dari dingin tetapi
 Pasien dilatasi pada arteri ekstermitas bawah. tidak menekan ekstremitas
 Data Objektif
mempraktekan  Gunakan selimut katun tipis untuk menutupi
teknik relaksasi tungkai pasien.
 Tindakan ini membantu mencegah sepre;
setidaknya sekali  Gunakan penyangga bila pasien mengalami
dan selimut berat menempel pada
setiap 8 jam ulserasi atau ganggren.
ekstremitas yang mengalami ulserasi atau
 Area yang
ganggren
mengalami ulserasi  Berikan perawatan kaki dengan cermat setiap
 Tindakann ini mencegah pecah-pecah pada
sembuh. hari : rendam kaki pasien dalam air hangat ;
pada kulit yang kering dan komplikasi lainya.
 Pasien potong kuku dengan hati – hati, gosok kaki
 Ulangi latihan tersebut membantu sirkulasi
mendemonstrasikan pasien dengan losion berbahan dasar ianolin ;
kolateral pada tungkai pasien.
kemampuan untuk keringkan kaki dengan seksama ; gunakan
melakukan perlindung tumit, anjurkan pasien memakai
keterampilan yang kaus kaki katun berwarna putih.
diperlukan dalam  Ajarkan pasien untuk melakukan latihan  Untuk meningkatkan sirkulasi pada
regimen perawatan Buerger-Allen dua kali sehari, tinggikam ekstremitas.
diproogramkan. ekstremitas yang sakit lebih tinggi dari jantung
 Pasien tahan selama 2 menit. Turunkan ekstremitas
 mengidentifikasi pada posisi tergantung, dan tahan 3 menit.
faktor resiko yang  Anjurkan untuk melakukan ambulasi pada
memperburuk tingkat yang dapat ditoleransi pasien
masalah.
 Pasien  Berikan diet rendah lemak jenuh dan kolesterol,
mempertahankan sesuai program.
perfusi jaringan dan
oksigenasi sel.  Kurangi asupan kalori pasien, sesuai program.
 Kebutuhan
metabolik pasien  Bantu pasien menetapkan tujuan untuk
berkurang mengurangi berat badan.
 Konsultasi dengan ahli gizi
 Berikan antikoagulan, sesuai program.
 Pantau profil pembekuan pasien.
 Berikan vasodilator, agens penyakit alfa, dan
obat lainya, sesuai perogram. Pantau
keefektipanya dan dokumentasikan respon
pasien.
 Ajarkan teknik relaksasi kepada pasien.
 Untuk pasien yang mengalami ulkus pada
tungkai, ikuti regimen yang diprogramkan
 Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien
tentang. Perawatan kaki, pentingnya latihan
fisik, perlunya diet rendah kolesterol dan
rendah kalori, perlunya menghindari baju yang
sempit, menyilangkan tungkai, dan
menggantung tungkai, perlunya menghindari
vasoknstriktor (dingin, stres, merokok),
tindakan kewaspadaan untuk mencegah
cedera.
 Untuk mengurai resiko arterosklorosis, yang
selanjutnya akan menurunkan sirkulasi dan
perfusi jaringan.
 Untuk mendukung penurunan berat badan,
berat badan yang lebih dapat menekan
jantung dan menurunkan sirkulasi
 Tindakan ini memberikan rasa kontrol dan
motivasi bagi pasien
 Untuk membantu pasien memodifikasi pola
dan kebiasaan makananya
 Untuk mencegah trombus. Trombus dan
embolus selanjutnya menurunkan sirkulasi
arteri
 Sebagai pedoman dalam pemberian
antikoagulan
 Agent tersebut membantu dilatasi pembuluh
darah yang akan meningkatkan sirkulasi,
obat obat itu berkerja hanya jika pembuluh
darah pasien mampu berdilatasi
 Untuk membantu meningkatkan vasodilatasi
dan membantu mencegah vasokontriksi
akibat ansietas.
 Praktik kolaboratif akan meningkatkan
perawatan pasien secara keseluruhan.
 Tindakan tersebut mamungkinkan pasien
dan anggota keluarga atau pasangan
berpartisipasi aktif dalam perawatan dan
memungkinkan pasien untuk membuat lebih
banyak lagi keputusan berdasarkan
informasi tentang status kesehatan.

DX Paraf
NO Hari/Tgl Data Tujuan/KH Intervensi Rasional
Keperawatan
 Data Subjektif Ketidak  Pasien tidak lagi  Berikan kesempatan pasien mendiskusikan  untuk membantu mengkaji penyebab
 seimbangan menunjukkan bukti alsan untuk tidak makan gangguan makan.
nutrisi : berat badan  Observasi dan catat asupan pasien (cair dan  Untuk mengkaji zat gizi yang di konsumsi
kurang dari  Pasien menoleransi padat). dan suplemen yang di perlukan.
kebutuhan masukan makanan  Tentukan makanan kesukaan pasien dan  Meningkatkan nafsu makan pasien
tubuh melalui slang usahakan untuk mendapatkan makanan
nasogastrik tersebut, tawarkan makanan yang nmerangsang
 Pasien terhoindar indra penghiduan, penglihatn dan taktil.
dari aspirasi  Sajikan makan yang membutuhkan sedikit  Untuk membantu mencegah malingering
 Pasien terhindari dikerat atau dikunyah. saat makan.
dari periode diare.  Ciptakan lingkungan yang menyenangkan pada  Untuk meningkatkan nafsu makan.
 Berat badn pasien waktu makan.
bertambah  Dengan beberapa pasien, muali dengan cairan  Pasien yang mengalami malnutrisi berta
 Pasien terhindar dari bergizi dan secara bertahap dikenalkan pada mungkin tidak dapat menegunyah makanan
kerusakan kulit, atau makanan padat. segera.
infeksi darin  Hindari bertanya apakah pasien lapar atau ingin  Sikap positif dan membebani dapat
pemasanagn selang makan. Tawarkan makan dengan cara positif. menghindari konfrontasi dengan pasien.
 Pasien dan anggota  Bila memungkinkan, duduk dengan pasien  Tindakan ini mencegah pasien untuk
keluarga atau selama yang ditetapkan selama makan. membuang – buang waktu selama makan
pasangan atau dari menyembunyikan atau membawa
mengkomunikasikan makanan dari luar.
pemahaman  Pantau dan catat pola eliminasi.  Pasien dapat menggunakan laksatif atau
 Data Objektif diuretik untuk mempertahankan berat
kebutuhan
pemenuhan diet. badan rendah karena tidak menyukai makan
 Pasien, angota  Timbang berat badan pasien pada jam yang  Tindakan ini memberikan data akurat dan
memberikan pengendalian pada pasien
keluarga atau sama setiap hari. Beri penguatan penambahan
tentang makanan yang dimakan dan pujian
pasangan berat badan dengan pujian atau penghargaan.
atau penghargaan yang didapatkan.
mendemonstrasikan
 Untuk melibatkan pasien dalam penanganan
pemberian makan.  Tentukan target berat badan dan biarkan pasien
mencatat berat badanya setiap hari.
 Untuk mencegah kekambuhan
 Rujuk pasien dan anggota keluarga atau
pasangan kepada profesional kesehatan mental
yang tepat. Kebanyakan gangguan makan
bersifat psikologis. Pasien dan anggota keluarga
atau pasangan harus ditindaklanjuti dan
ditangani.

DX
NO Hari/Tgl Data Tujuan/KH Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
 Data Subjektif Gangguan  Rasa percaya diri  Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang  Mengetahiu tingkat stres pasien
Konsep diri : pasien lebih di miliki.
Harga diri meningkat  Anjurkan pasien untuk melakukan kegiatan  Mengalihkan stresor yang ada
rendah  Semangat untuk yang bisa dilakukan.
sembuh lebih  Berikan kesempatan pasien untuk mengungkan  Mengurangi beban stres pada pasien
meningkat perasaannya.  Meningkatkan tingkat pengetahuan pasien
 Dapat  Berikan informasi yang dibutuhkan.  Reforcement postif dapat meningkat rasa
bergaul/berbaur percaya diri pasien dan mengurangi stres.
dengan keluarga dan  Berikan pujian positif atas kegaiatan yang masih  Meningkatkan harga diri pasien
orang di bisa dilakukan.
sekelilingnya  Agar keluarga lebih mandiri dalam merawat
 Berikan motivasi untuk menilai hidup untuk pasien.
lebih positif  Utamakan kebutuhan si klien dapat
 Diskusikan bersama keluarga tentang kondisi mengurangi stres dan klien lebih merasa
pasien dan cara merawat pasien diperhatikan
 Anjurkan kepada keluarga untuk lebih
memperhatikan kebutuhan pasien

 Data Objektif
D. Implementasi / Evaluasi

No Hari/Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

 CV. Balai Asuhan Keperawatan
EdWcare
Pusat Perawatan Luka, Stoma dan Inkontinensia
Jl. Ahmad Yani, No : 5, Paya Bujok Seulemak, Kota Langsa No.Hp. 0812 6004 7044
Email : embollu_ns@yahoo.co.id web : www.edwcare.blogspot.com
facebook : edWcare_acehhealing@yahoo.co.id

INFORM CONCENT
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Usia :
Alamat :

No. Telp/HP :

Bertindah sebagai wakil / wali keluarga pasien :

Nama pasien :
Usia :
Diagnosa :

Menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan .......................................................atas pasien tersebut di atas.

Dengan telah diinformasikannya terlebih dahulu tentang kondisi pasien tersebut dan saya mengerti serta
memahami konsekuensi dari tindakan tersebut, sesuai dengan penjelasan yang telah diberikan tenaga
kesehatan yang melakukan perawatanya.

Demikian surat saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Langsa, ......................................2017
Yang membuat pernyataan, Yang memberikan penjelasa,

(......................................................) (.................................................)

Saksi-saksi

(.....................................................) (................................................)