ANGKET M1

NO PERTANYAAN STS TS S SS
1 Bagaimana struktur MAKP yang telah
berjalan di ruangan? Apakah Anda merasa
puas dan sesuai dengan kemampuan
perawat di bidangnya?
2 Bagaimana pembagian tugas yang
dilakukan di ruangan? Apakah sudah sesuai
dengan struktur MAKP yang telah ada?
3 Bagaimanakah kinerja ketua tim/PP
menurut Anda? Apakah kompeten dengan
tugas-tugasnya?
4 Apakah Anda merasa membutuhkan
kesempatan untuk meningkatkan
kemampuan kerja melalui
pelatihan/pendidikan tambahan? Berikan
alasannya
5 Bagaimana kebijaksanaan rumah sakit
mengenai pemberian beasiswa atau
pelatihan pendidikan keperawatan? Apakah
anda merasa puas?

ANGKET M2
NO PERTANYAAN
1 Apakah tata letak gedung ruangan sudah
sesuai dengan standart pelayanan?
2 Apakah fasilitas diruangan Anda sudah
lengkap untuk perawatan pasien sesuai
dengan standart yang berlaku ?
3 Apakah peralatan kesehatan diruangan anda
sudah lengkap untuk perawatan pasien?
4 Apakah semua perawat mengerti cara
menggunakan semua alat-alat perawatan?
5 Apakah administrasi penunjang yang di
miliki sudah memadai?

ANGKET M3
MAKP
1. Model asuhan keperawatan
a. Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan perawat diruangan saat ini?
b. Apakah anda mengerti atau memahami dengan mudah asuhan keperawatan yang
digunakan saat ini?
c. Menurut anda, apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi rumah
sakit?
d. Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi rumah sakit?
2. Efektifitas dan efisiensi model asuhan
a. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan lama perawatan inap bagi
pasien semakin pendek?
b. Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap ruangan?
c. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan memberikan beban
berat kerja bagi anda?
d. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pelayanan?
e. Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari pasien terhadap
ruangan?
3. Pelaksanaan model asuhan keperawatan
a. Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara perawat dan tim kesehatan
lain?
b. Apakah kontinuitas rencana keperawatan terlaksana?
c. Apakah anda (PP/PA) sering mendapat teguran dari ketua tim?
d. Apakah anda menjalankan kegiatan sesuai standar?
4. Tanggung jawab dan Pembagian tugas
a. Apakah job Description untuk anda selama ini sudah jelas?
b. Apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat
kebutuhan?
c. Jelaskan tugas anda sesuai dengan model asuhan keperawatan yang saat ini digunakan
ruangan?
d.
TIMBANG TERIMA
1. Berapa kali timbang terima dilakukan di ruangan anda?
a. 1 kali, pukul.............
b. 2 kali, pukul.............
c. 3 kali, pukul.............
2. Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat waktu?
Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat yang berkepentingan?
3. Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima?
4. Adakah yang harus di persiapkan dalam pelaksanakan timbang terima?
5. Tahukah anda apa saja yang harus disampaikan dalam pelaporan timbang terima?

RONDE KEPERAWATAN
1. Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde keperawatan ?

2. Apakah sebagian besar perawat di ruang saudara mengerti adanya ronde keperawatan?

3. Apakah pelaksana ronde keperawatan di ruangan ini telah optimal ?

4. Berapa kali ronde keperawatan dilaksanakan dalam 1 bulan ?

5. Apakah keluarga pasien mengerti adanaya ronde keperawatan ?

SENTRALISASI OBAT
Pengadaan Sentralisasi obat :
1. Apakah anda tahu tentang Sentralisasi obat ?

2. Apakah di ruangan anda ini terdapat Sentralisasi obat ?

3. Jika iya, apakah Sentralisasi obat yang sudah dilaksanakan secara optimal ?

4. Jika tidak, menurut anda apakah diruangan ini perlu diadakan sentralisasi obat?

5. Apakah selama ini anda pernah diberi wewenang dalam urusan Sentralisasi obat ?

Alur Penerimaan obat :

1. Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi obat dari
pasien/keluarga pasien ?
2. Bagaimana proses penerimaan obat dari pasien / keluarga pasien?

Cara penyimpanan obat :

1. Apakah diruangan ini terdapat ruangan khusus untuk Sentralisasi obat ?
2. Bagaimana kelengkapan sarana dan prasaranapendukung sentralisasi obat?
3. Apakah selama ini anda memisahkan kepemilikan antar obat-obat pasien ?
4. Apakah selama ini anda memberi etiket dan alamat pada obat-obat pasien ?

Cara penyiapan obat :

1. Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada pasien anda selalu menginformasikan
jumlah kepemilikan obat yang telah digunakan ?

2. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum anda memberikan obat ke pasien?
SUPERVISI
1. Apakah anda mengerti apa itu supervisi? Jelaskan !
2. Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan?
3. Berapa kali supervisi dilakukan di ruangan ini?
4. Siapakah yang melakukan supervisi? Jelaskan!
5. Bagaimana alaur supervisi yang ada diruangan?

Discharge Planning
1. Apakah anda mengerti tentang Discharge Planning? Jelaskan !
2. Apakah yang anda berikan saat melakukan Discharge Planning? Jelaskan !
3. Apakah anda bersedia melakukan Discharge Planning?
4. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan Discharge Planning?
5. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang Discharge Planning?

PENERIMAAN PASIEN BARU

1. Apakah anda bersedia melakukan PPB ?
2. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang PPB ?
3. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan PPB ?
4. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian PPB pada pasien ?
a. Lisan
b. Tertulis
c. Lisan dan Tertulis
5. Apakah setiap selesai melakukan PPB, anda melakukan pendokumentasian ?

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Model dokumentasi keperawatan apa yang di gunakan di ruangan Mawar Kuning Bawah
saat ini?
Apakah sudah ada format pendokumentasian yang baku di ruang Mawar Kuning Bawah
ini?
2. Apakah anda sudah mengerti cara pengisian format dokumentasi tersebut dengan benar
dan tepat?
Jika sudah mengerti, tolong anda jelaskan dengan singkat !
Apakah menurut anda format yang di gunakan ini bisa membantu (memudahkan) perawat
dalam dalam pengkajian pada pasien?
3. Apakah anda sudah melaksanaan pendokumentasian dengan tepat waktu (segera setelah
melakukan tindakan)?
4. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini menambah beban kerja
perawat?
5. Apakah menurut anda model dokumentasi yang di gunakan ini menyita banyak waktu
perawat?
ANGKET M4
1. Pengadaan dana bagi ruangan (renovasi ruangan).
a. Pengelolaan dari ruangan sendiri
b. Pengelolaan dari instansi
2. Sumber dana operasional ruangan.
a. Pengelolaan dari ruangan sendiri
b. Pengelolaan dari instansi
3. Sumber kesejahteraan karyawan.
a. Pengelolaan dari ruangan sendiri
b. Pengelolaan dari instansi
4. Pendanaan fasilitas kesehatan bagi pasien.
a. Pengelolaan dari ruangan sendiri
b. Pengelolaan dari instansi
5. Pendanaan alat kesehatan.
a. Pengelolaan dari ruangan sendiri
b. Pengelolaan dari instansi

ANGKET M5

KETIDAKPUASAN PASIEN

NO PERNYATAAN STP TP P SP
1 RELIABILITY (KEANDALAN)
a. Perawat mampu menangani masalah
perawatan anda dengan tepat dan profesional
b. Perawat memberikan informasi tentang
fasilitas yang tersedia, cara penggunaannya
dan tata tertib yang berlaku di RS
c. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal
– hal yang harus di patuhi dalam perawatan
anda
d. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal
– hal yang dilarang dalam perawatan anda
e. Ketepatan waktu perawat tiba di ruangan
ketika anda membutuhkan
2 ASSURANCE (JAMINAN)
a. Perawat memberi perhatian terhadap keluhan
yang anda rasakan
 b. Perawat dapat menjawab pertanyaan tentang
tindakan perawatan yang diberikan kepada
anda
c. Perawat jujur dalam memberikan informasi
tentang keadaan anda
d. Perawat selalu memberikan salam dan senyum
ketika bertemu dengan anda
e. Perawat teliti dan terampil dalam
melaksanakan tindakan keperawatan kepada
anda
3 TANGIBLES (KENYATAAN)
a. Perawat memberikan informasi tentang
administrasi yang berlaku bagi pasien rawat
inap di RS
b. Perawat selalu menjaga kebersihan dan
kerapihan ruangan yang anda tempati
c. Perawat menjaga kebersihan dan kesiapan alat
– alat kesehatan yang digunakan
d. Perawat menjaga kebersihan dan kelengkapan
kamar mandi dan toilet
e. Perawat selalu menjaga kerapihan dan
penampilan
4 EMPHATY (EMPATI)
a. Perawat memberikan informasi kepada anda
tentang segala tindakan keperawatan yang
akan dilaksanakan
b. Perawat mudah di temui dan di hubungi bila
anda membutuhkan
c. Perawat sering menengok dan memeriksa
keadaan anda seperti mengukur tensi, suhu,
nadi, pernapasan, dan cairan infus
d. Pelayanan yang diberikan perawat tidak
memandang pangkat/status tapi berdasarkan
kondisi pasien
e. Perawat perhatian dan memberi dukungan
moril terhadap keadaan anda (menanyakan
dan berbincang – bincang tentang keadaan
anda)
5 RESPONSIVENES (TANGGUNG JAWAB)
a. Perawat bersedia menawarkan bantuan kepada
anda ketika mengalami kesulitan walau tanpa
diminta
b. Perawat segera menangani anda ketika sampai
di ruangan rawat inap
c. Perawat menyediakan waktu khusus untuk
 membantu anda berjalan, BAB, BAK, ganti
posisi tidur, dan lain – lain
d. Perawat mampu anda untuk memperoleh obat
e. Perawat membantu anda untuk pelaksanaan
foto dan laboratorium di RS