219

Lampiran 11
LAPORAN
PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PRAKTIK MANAJEMEN
KEPERAWATAN DI MAWAR KUNING BAWAH
RSUD KABUPATEN SIDOARJO
Disusun Sebagai Syarat Dalam Mencapai Kompetensi Manajemen Keperawatan

Penanggung Jawab :
Rifka Alviannita D, S.Kep
Anggota:
1. Farida Putri C., S.Kep 2. Jaka Fadilah ., S.Kep
3. Fitria Andriyani ., S.Kep 4. Mifta Nurul A., S.Kep
5. Insaniyatul Q., S.Kep 6. Novita Andiyani., S.Kep
7. Heni Muttaharah., S.Kep 8. Riki Dwi Ambarwati., S.Kep
9. Mukoddimah Putri ., S.Kep 10. Lailatul Safitri., S.Kep
11. Aisyah Kartika ., S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2020
 220

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pelaksanaan Ronde Keperawatan ini telah disetujui dan diterima

untuk memenuhi tugas Praktek Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dian
Husada Mojokerto Departemen Managemen Keperawatan di Mawar Kuning Bawah
RSUD Kabupaten Sidoarjo pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 21 Januari 2020
Jam : 10.00 WIB

PembimbingInstitusi Pembimbing Klinik Mawar Kuning

STIKES Dian HusadaMojokerto Bawah RSUD Sidoarjo

(H. NasrulHadi P, S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Vony Andrea A, S.Kep.,Ns)

Kepala Ruang Mawar Kuning Bawah

RSUD Sidoarjo

Arik Wiji Lestari, S.Kep.,Ns

 221

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dewasa ini pelayanan asuhan keperawatan yang optimal menjadi suatu
tuntutan bagi organisasi pemberi pelayanan kesehatan.Tingkat kepuasan pasien
terhadap mutu pelayanan kesehatan juga sangat dipengaruhi oleh mutu pemberian
asuhan keperawatan.Untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan perlu adanya
metode pemberian asuhan keperawatan profesional yaitu pengembangan dan
pelaksanaan suatu model asuhan keperawatan profesional yang efektif dan
efisien.Dimana dalam model asuhan keperawatan profesional tersebut terdapat
metode-metode yang dilakukan untuk meningkatkan pelayanan, salah satunya adalah
ronde keperawatan.
Ronde keperawatan akan memberikan media bagi perawat untuk membahas
lebih dalam masalah dan kebutuhan klien juga merupakan suatu proses belajar bagi
perawat dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan
psikomotor. Kepekaan dan cara berfikir kritis perawat akan tumbuh dan terlatih
melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori kedalam praktek
keperawatan.

1.2 Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi.
1.2.2. Tujuan Khusus
1) Menjustifikasi masalah yang belum teratasi.
2) Menidiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat katim, tim kesehatan lain.
3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
4) Menumbuhkan pemikiran tentang tidakan keperawatan yang berorientasi pada
masalah pasien.
5) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan

1.3 Manfaat
1. Masalah pasien dapat teratasi
2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional
4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan
5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar.
 222

1.4 Kriteria Klien

Klien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah klien yang
memiliki kriteria sebagai berikut :
1. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah
dilakukan tindakan keperawatan lebih dari satu minggu.
2. Klien dengan kasus baru atau langka.
3. Klien dengan penyakit komplikasi.
 223

BAB 2
TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian
Ronde keperawatan merupakan suatu metode untuk menggali dan membahas
secara mendalam masalah keperawatan yang terjadi pada klien dan kebutuhan klien
akan perawatan yang dilakukan oleh perawat primer dan atau konselor, kepala
ruangan, perawat associate, supervisor dan seluruh tim keperawatan dengan
melibatkan klien secara langsung sebagai focus kegiatan (Nursalam, 2015)
2.2 Karakteristik Ronde Keperawatan
1. Pasien dilibatkan secara langsung
2. Pasien merupakan focus kegiatan
3. PA, PP dan konselor melakukan diskusi
4. Konselor memfasilitasi kreativitas
5. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA, PP dalam
meningkatkan kemampuan mengatasi masalah
2.3 Tujuan Ronde Keperawatan
1. Tujuan umum
Menyelesaikan masalah klien yang belum teratasi melalui pendekatan berfikir
kritis
2. Tujuan khusus
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, peraawat mampu:
1) Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis
2) Meningkatkan kemampuan validasi data pasien
3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
4) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien
5) Meningkatkan kemamuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
6) Meningkatkan kemampuan justifikasi
7) Meningkatkan kemam[uan menilai hasil kerja
2.4 Manfaat Ronde Keperawatan
1. Masalah pasien dapat teratasi
2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
3. Terciptanya komunitas keperawatan yang professional
4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan
5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan
benar
 224

2.5 Kriteria Pasien

Pasien yang dipilih untuk ronde keperawatan adalah pasien yang mempunyai kriteria
sebagai berikut:
1. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah
dilakukan tindakan keperawatan
2. Pasien dengan kasus baru atau langka
2.6 Tim Pelaksana Ronde Keperawatan
1. Kepala ruangan
2. Perawat primer
3. Perawat associate
4. Perawat konselor
5. Tim kesehatan yang lain (dokter, ahli gizi, dan rehabilitasi)
2.7 Peran Masing-masing Anggota
Peran perawat primer dan associate
1. Menjelaskan keadaan dan data demografi pasien
2. Menjelaskan masalah keperawatan utama
3. Mejelaskan intervensi yang dilakukan
4. Menjelaskan hasil yang di dapat
5. Menentukan tindakan selanjutnya
6. Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang diambil
7. Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji
Peran perawat konselor:
1. Memberikan jastifikasi
2. Memberikan reinforcement
3. Menilai kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta rasional
tindakan
4. Mengarahkan dan koreksi
5. Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari
2.8 Metode
1. Diskusi
2. Bed Side Teaching
2.9 Alat Bantu
1. Sarana diskusi: alat tulis, hand out (materi ronde keperawatan), laptop
2. Status atau dokumentasi keperawatan pasien
 225

2.10 Alur Ronde Keperawatan

Tahap Pra PP
Ronde

Penetapan Klien

Persiapan Klien :
- Informed Consent
- Hasil Pengkajian/
Validasi data

- Apa diagnosa keperawatan

Tahap Penyajian - Apa data pendukung
pelaksanaan Masalah - Bagaimana intervensi yang
di Nurse sudah dilakukan
Station - Apa hambatan yang
ditemukanb

Validasi Data

Tahap ronde
pada bed klien
Diskusi PP, PA, Karu,
Konselor, Ahli Gizi,
Rehabilitasi

Lanjutan diskusi di
nurse station
Tahap Pasca
Ronde
Kesimpulan dan
rekomendasi
solusi masalah

Gambar 2.1: Alur pelaksanaan ronde keperawatan (Nursalam, 2015)

Keterangan:
1. Pra ronde
1) Menentukan kasus dan topic
2) Menentukan tim ronde
3) Mencari sumber atau literature
4) Membuat proposal
5) Mempersiapkan pasien : informed concent dan engkajian
 226

6) Diskusi:apa diagnose keperawatan, apa data yang mendukung, bagaimana

intervensi yang sudah dilakukan, dan apa hambatan yang ditemukan selama
perawatan
2. Pelaksanaan Ronde
1) Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada masalah
keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau serta
memilih prioritas yang perlu didiskusikan
2) Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut
3) Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan
tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan
3. Pasca Ronde
1) Evaluasi pelaksanaan ronde
2) Kesimpulan dan rekomendasi penegakkan diagnosis dan intervensi
keperawatan selanjutnya
3) Revisi dan perbaikan
2.11 Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a) Persyaratan administrative (alat, informconcen, dll)
b) Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
c) Persiapan dilakukan sebelumnya
2. Proses
a) Seluruh anggota tim ronde keperawatan mengikuti kegiatan dari awal
hingga akhir
b) Seluruh anggota tim ronde keperawatan berperan akatif dalam kegiatan
sesuai peran yang telah ditentukan
3. Hasil
a) Klien merasa puas dengan hasil pelayanan
b) Masalah klien dapat teratasi
c) Perawat dapat:
1) Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis
2) Meningkatkan kemampuan validasi data pasien
3) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
4) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien
5) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
6) Meningkatkan kemampuan justifikasi
7) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
 227

BAB 3
RENCANA KEGIATAN

3.1 Pelaksanaan
1. Waktu: Selasa, 21 Januari 2020
Pukul 10.00- selesai
2. Tempat : Ruang Mawar Kuning Bawah
3.2 Metode.
Diskusi
3.3 Media.
1. Sarana diskusi : buku, pulpen.
2. Status / dokumentasi keperawatan klien.
3. Materi yang disampaikan secara lisan.
 228

Alur Ronde Keperawatan

Langkah – langkah dalam ronde keperawatan adalah sebagai berikut :

Tahap Pra PP
Ronde

Penetapan Klien

Persiapan Klien :
- Informed Consent
- Hasil Pengkajian/
Validasi data

- Apa diagnosa keperawatan

Tahap Penyajian - Apa data pendukung
pelaksanaan Masalah - Bagaimana intervensi yang
di Nurse sudah dilakukan
Station - Apa hambatan yang
ditemukanb

Validasi Data

Tahap ronde
pada bed klien

Diskusi PP1-PP2, Karu,

Konselor, Ahli Gizi.
Rehabilitasi, Farmasi

Lanjutan diskusi di
nurse station
Tahap Pasca
Ronde
Kesimpulan dan
rekomendasi
solusi masalah

3.4 Peran Masing-Masing Anggota Tim :

1. Peran Perawat Katim dan Perawat Pelaksana
1) Menjelaskan keadaan dan data demografi klien.ii
2) Menjelaskan masalah keperawatan utama.
3) Menjelaskan intervensi yang dilakukan.
4) Menjelaskan hasil yang didapat.
5) Menentukan tindakan selanjutnya.
6) Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang diambil.
 229

7) Menggali masalah-masalah klien yang belum terkaji.

2. Peran Perawat Konselor

1) Memberikan justifikasi.
2) Memberikan reinforcement.
3) Menilai kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta rasional
tindakan.
4) Mengarahkan dan koreksi.
5) Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah di pelajari.
3.5 Langkah-Langkah Kegiatan Ronde Keperawatan
TAHAP KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA WAKTU
Pra Pra Ronde : Nurse Perawat Primer 3hari
seblumya
Ronde 1. Menentukan kasus dan station
topik
2. Menentukan Tim ronde
3. Menentukan literatur
4. Membuat Proposal
5. Mempersiapkan klien
6. Diskusi pelaksanaan
Ronde Pembukaan Nurse Karu 10 menit
a. Salam pembuka station
b. Memperkenalkan Tim
Ronde dan menjelaskan
tujuan kegiatan ronde
serta mempersilahkan Perawat Katim 1
Perawat Katim
menyampaikan
kasusnya
c. Menyampaikan
identitas pasien, Karu, Perawat
masalah keperawatan Primer, Perawat
klien, intervensi yang Bed Pasien Pelaksana, 15 menit
telah dilakukan, tingkat Konselor, Ahli
keberhasilan dan dasar gizi,
pertimbangan Rehabilitasi
dilakukan ronde
 230

Validasi Data
a. Validasi data yang
telah disampaikan
oleh Perawat katim1
b. Memberikan
intervensi yang perlu
dilakukan pembenaran
saat validasi
Pasca a. Kepala Ruangan Nurse Karu 20 menit
Ronde membuka dan Station
memimpin diskusi Konselor
b. Diskusi tentang
masalah yang belum Karu
terselesaikan dari
validasi data antar Perawat
Tim ronde Pelaksana
c. Menentukan solusi
dalam mengatasi Karu
masalah
d. Salam penutup

3.6 Pengorganisasian
Penanggung Jawab Roleplay : RifkaAlviannita, S.,Kep
Kepala Ruangan :Aisyah Kartika, S.Kep
Perawat Primer : Riki Dwi Ambarwati., S.Kep
Perawat Associate : Novita Andriyani S.,Kep
Lailatul safitri., S. Kep
Ahli Gizi :Farida Putri C., S.Kep
Ahli Rehabilitasi :FitriaAndriani, .Kep
Farmasi : Insaniyatul Q., S.Kep
Dokter : HeniMuttahrah, S.,Kep
Pasien : Jaka Fadilah, S.Kep
Keluarga Pasien : MiftaNurul Q., S.Kep
Mukoddimah Putri., S. Kep
Pembimbing Akademik :H. Nasrul Hadi P, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Pembimbing Ruangan : Vony A.W, S.Kep.,Ns
 231

3.7 Kriteria Evaluasi

1. Evaluasi Struktur.
a) Ronde keperawatan dilaksanakan di Mawar Kuning Bawah
b) Tim ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan.
c) Persiapan dilakukan hari sebelum pelaksanaan ronde keperawatan.
2. Evaluasi Proses.
a) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.
b) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditentukan

3. Evaluasi Hasil.
a) Klien puas dengan hasil pelayanan.
b) Masalah klien dapat teratasi.
c) Perawat dapat : Menumbuhkan cara berfikir yang kritis., menumbuhkan
pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah
klien, meningkatkan cara berfikir yang sistematis, meningkatkan kemampuan
validitas data klien, meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa
keperawatan, meningkatkan kemampuan justifikasi, meningkatkan
kemampuan menilai hasil kerja, meningkatkan kemampuan memodifikasi
rencana asuhan keperawatan.
 232

PROGRAM STUDINERS MANAJEMEN KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN
HUSADAMOJOKERTO

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : andreas marcel
Umur : 26 tahun
Alamat :perumsan BCF sekawan nyaman

adalah suami/istri/orang tua/anak dari klien :

Nama : Liemfokbing
Umur : 65 tahun
Alamat : Perum BCF sekawan nyaman
Ruang : Mawar Kuning Bawah
No. RM. : 20212223
Dengan ini menyatakan setuju/tidak setuju* untuk dilakukan ronde
keperawatan.

Sidoarjo,

Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

……………………………... ……………………………

Saksi – saksi : Tandatangan :

1. …………………………. …………………

2. …………………………. …………………
* Coret yang tidak perlu
 233

PROGRAM STUDINERS MANAJEMEN KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO

RESUME PASIEN DALAM PELAKSANAAN

RONDE KEPERAWATAN

Identitas
Nama : Ny. L MRS : 13 Januari 2020
Umur : 15 – 11 – 1955/65 Th No. RM : 20212223
Agama : Budha Dx. Medis :Lumbal Kanal Stenosis
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sidoarjo

Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada punggung belakang

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum px masuk ke RS pasien nyeri punggung dan kaki terasa lemah.
Setelah itu pada tanggal 13 – 01 – 2020 pasien dibawa oleh istirinya ke IGD RSUD
Sidoarjo dengan nyeri punggung dan kaki terasa lemah ±1 bulan. Setelah itu pasien
dipindah ke MKB untuk mendapatkan penanganan lanjut. Pada tanggal 14– 01 –
2020 px di pindah ke ruangan OK untuk dilakukan tindakan insisi Lumbal kanal
stenosis. Lalu setelah Post Op px di pindah ke ruang ICU untuk mendapatkan
penanganan intensif selama 1 hari , dan saat kembali ke ruangan MKB pada tanggal
15 – 01 – 2020 didapatkan hasil pengkajian px mengeluh nyeri, pada punggung
dengan skala nyeri 7. Pada tanggal 21 – 01 – 2020 dilakukan pengkajian ulang untuk
dilakukan ronde keperawatan, didapatkan px mengeluh nyeri pada punggung dan
sulit untuk bergerak dan cemas karena terdapat luka post op di punggung. Pengkajian
nyeri didapatkan data :
P : Adanya nyeri kepala akibat luka post op kanal stenosis
Q : Seperti ditusuk – tusuk
R : punggung
S : Skala nyeri 7
T : Hilang timbul
 234

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit hipertensi, dan DM

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
menular ataupun menurun

Pola Aktivitas Gordon

No Pola Aktivitas
1 Pola Menejemen
Kesehatan dan Presepsi
Kesehatan
2 Pola Nutrisi
3 Pola Eliminasi
BAK
BAB
4 Pola Aktivitas dan Latihan
5 Pola Istirahat Tidur
SMRS
Sebelum sakit px menganggap
penyakit yg dideritanya hanya
sebatas pusing biasa dan px
tidak terlalu menghiraukannya
Nafsu makan baik, frekuensi
makan 2 – 3x/hari, dengan
komposisi nasi, lauk pauk, sayur
dan habis, dilakukan mandiri
± 4 – 5x/hari
± 400 cc/miksi
Warna kuning, bau khas,
dilakukan mandiri
1x/hari
±800 cc
Warna kuning, tidak konstipasi,
bau khas, dilakukan mandiri
Px biasanya melakukan aktivitas
sebagai rumah tangga, saat
waktu senggang px mengisi
waktunya dengan menonton tv
Tidur selama ±8 jam/hari,
dengan komposisi ±2 jam siang,
±6 jam malam, tidur nyenyak
MRS
Saat sakit px telah mengerti
tentang penyakit yang telah
dideritanya selama ini, dan mulai
sekarang px sangat berhati – hati
menjaga kesehatnnya
Nafsu makan menurun, frekuensi
3x/hari, dengan komposisi nasi,
sayur, lauk pauk, kadang tidak
habis, dibantu oleh keluarganya
± 4 – 5x/hari
± 400 cc/miksi
Warna kuning, bau khas, dibantu
keluarga
±2hari sekali
±800 cc
Warna kuning, tidak konstipasi,
bau khas, dibantu keluarga
Px hanya badrest, kadang pasien
duduk dan jalan – jalan di dalam
ruangannya ketika bosan
Px tidur ±10 jam/hari, dengan
komposisi ±3 jam siang, ±7 jam
malam, tidur tidak nyenyak
dikarenakan kondisi lingkungan
RS

6 Pola Presepsi dan Kognitif
7 Pola Konsep Diri
8 Pola Hubungan dan Peran
9 Pola Reproduksi –
Seksualitas
10 Pola Toleransi Terhadap
Stress
11 Pola Nilai dan Keyakinan
Semua indra belum ada keluhan,
dan semuanya dapat bekerja
dengan baik, tidak ada keluhan
nyeri
Px sebagai ibu rumah tangga,
biasanya px berkumpul,
bersosialisai dan berkomunikasi
dengan tetangga, keluarga dan
organisasi desa.
Px sebagai ibu rumah tangga, px
yang menurus keluarganya dari
memasak hingga urusan rumah
lainnya
Px mempunyai 3 anak,
keluarganya sangat menyayangi
dan mencintainya. Px masih
berusia produktif. Tetapi px
sudah tidak ingin memunyai
anak lagi
Px jarang rekreasi, tetapi untuk
menghilangkan stress px
biasanya menonton tv dan
berkumpul dengan tetangga
Px biasanya sholat berjamaah
dengan keluarganya, kadang
juga px pergi ke musollah untuk
melakukan ibadah.
235
Mata pasien menutup sebelah,
pandangan agak kabur, adanya
keluhan nyeri pada kepala
Kebiasaan px berubah saat px
mulai sakit. Px tidak bisa
berkumpul, bersosialisai dan
berkomunikasi dengan tetangga,
keluarga dan organisasi desa.
Px hanya bisa berbaring di tempat
tidur, semua urusan keluarga di
tanggung oleh suaminya
Px tetap mendapat kasih sayang
dari keluarga dan anak – anaknya
Px hanya bedres, px mengatakan
sangat bosan dan stress ketika
tidur terus menerus. Px ingin
pulang. Tetapi suami dan
keluarganya memberikan support
untuk tetap bersabar dalam proses
penyembuhan
Px hanya bedrest, px tetap berdoa
semoga proses kesembuhannya
berjalan dengan lancer
 236

Pemeriksaan Fisik
Tanda – tanda vital
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
GCS :E4V5M6
TTV
TD :136/73 mmHg
N : 74
RR :21
S :36,5ºC

Sistem Pernapasan ( B1 : Breath )

Inspeksi : dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada retraksi, tidak ada lesi,
pergerakan dada normal, irama pernafasan regular, frekuensi nafas
20x/menit, tidak ada cianosis, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada pergerakan dinding dada yang tertinggal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, vocal premitus teraba normal
Perkusi : suara lapang paru sonor
Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru, tidak ada suara tambahan seperti
ronchi dan wizing
Sistem Kardiovaskuler ( B2 : Bloodd )
Inspeks: iktuskordis tidak terlihat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, iktuskordis teraba pada intercostal V di sebelah
medial lineamidklavikularissinistra, suara redup, irama regular,
frekuensi 86 x permenit,batas-batas jantung: Kanan atas: SIC II Linea
Para SternalisDextra, Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis
Dextra, Kiri atas: SIC II Linea Para SternalisSinistra, Kiri bawah: SIC
IV Linea Medio ClavicularisSinistra
Auskultasi: s1-s2 tunggal, regular, tidak terdapat suara tambahan
Sistem Persarafan ( B3 : Brain )
Tidak terjadi gangguan tidur pada pasien, tidur kurang lebih 8 jam, tidak mengalami
gangguan tidur, dan tidak ada kebiasaan sebelum tidur.
a. Pemeriksaan kepala dan leher
Inspeksi : Kepala simetris, tampak bersih,rambut hitam.
Palpasi : ada nyeri tekan
 237

b. Pemeriksaan raut muka

Inspeksi : Bentuk muka bulat, tidak ada luka, konjungtiva normal tidak anemis,
Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan,
Palpasi : tidak ada massa, Tidak ada nyeri tekan
c. Pemeriksaan bibir
Inspeksi : tidak adasianosis, mukosa bibir lembab
d. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterus, Kornea bersih tidak
ada arkus senilis.
Sistem Pencernaan ( B4 : Bowel )
Anamnesa: pasien mengatakan tidak terjadi gangguan nafsu makan, makan 3 kali
sehari porsi dari rumah sakit dan habis, pasien mengatakan sejak awal MRS hingga
sekarang pasien belum BAB
Inspeksi :abdomen simestris, tidak terdapat luka
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : timpani
Auskultasi : suara bising usus normal 14 x/mnit
Sistem Perkemihan ( B5 : Blader )
Anamnesa : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang
berhubungan dengan system urinary seperti BPH, atau batu ginjal, pasien mengatakan
tidak nyaman terpasang kateter. Pasien mengatakan minum kurang lebih 400 cc per 4
jam.
Inspeksi : pasien menggunakan kateter, produksi urin setiap 4 jam sekali 500
cc, otidak terjadi distensi kandung kemih, tidak terdapat luka
Palpasi : tidak terjadi distensi kandung dkemih
Sistem Muskuloskeletal dan Integumen ( B6 :Bone )
Inspeksi : kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri 5, kaki kanan 1, kaki kiri
1), turgor kulit normal, crt kembali <2dtk
Palpasi : Akral hangat (+,+,+,+)
Integument
Inspeksi : kulit sawo matang, tidak terdapat clubbing finger
 238

Pemeriksaan Penunjang
18 – 01 – 2020
PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
Haematologi
Darah lengkap
WBC Flowcymetri 8.18 4.50-11.50
RBC 3.7 4.2-6.1
HGB 11.4 12.3-15.3
HCT Cell counter 35.5 37.0-52.0
PLT Cell counter 244 149-409
MCV Cell counter 96.1 79.0-99.0
MCH Cell counter 30.9 27.0-31.0
MCHC Cell counter 32.1 33.0-37.0
RDW-CV 17.8 11.5-14.5
PDW 50.5 9.0-13.0
MPV 9.5 13.0-43.0
P-LCR 12.3 0.2-0.4
PCT 0.3 0.00-3.00
EO% 4.60 0.00-1.00
BASO% 0.40 50.0-70.0
NEUT% 75.5 25.0-40.0
LYMPH% 12.6 2.0-0.8
MONO% 1.20
EO 0.38
BASO 0.04
MONO 0.50
NEUT 6.2 2.0-7.7
LYMPH 1.0 0.8-4.0

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

CT Scan Kepala
Kesimpulan :
Canal stenosis C3, C4, dan C4 dan C5
 239

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJAN ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Luka insisi Nyeri Akut
Tn. L mengatakan mengeluh
nyeri pada kepala nya karena
luka post op Mengaktifkan
P : Luka post op Craniotomi reseptor nyeri
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Di kepala
S:4 Melalui system
T : Hilang timbul syaraf ascnden

DO :
K/u : Cukup Muncul sensasi
Kes : Composmentis nyeri
GCS : 4-5-6
TTV
TD : 136/73 mmHg
N : 74
RR : 21
S :36,5ºC
- Ekspresiwajahklienmeringis
- Terdapatluka post op
craniotomy terbungkus kasa
 240

2 DS : Tindakan Resiko infeksi

Px mengatakan terdapat luka Insisi Lumbal
post op pada punggung yg Kanal spinal
terbungkus kasa

DO : Insisi
K/u : Cukup
Kes : Composmentis Luka
GCS : 4-5-6
TTV Resiko Infeksi
TD : 136/73 mmHg
N : 74
RR : 21
S :36,5ºC

- Tidak ada tanda-tanda infeksi

seperti : Kolor, Dolor, Tumor,
Rubor, fungsio Laesa
- Terdapat luka pada kepala yg
terbungkus kasa
3 DS : Post Op Lumbal Gangguan
Px mengatakan masih takut Kanal Spinal mobilitas fisik
bergerak
Deficit Sensori
DO :
K/U : Cukup
Kes : Composmentis
GCS : 4-5-6 Penurunan motoric
TTV ektremitas bawah
TD : 136/73 mmHg
N : 74
RR : 21 Ganggan mobilitas
S :36,5ºC fisik
- Mobilisasi masih dibantu oleh
perawat.
 241

4 DS : MRS Ansietas/Cemas
Px mengatakan bosan, dan
cemas karena px belum Dilakukan tindakan
diperbolehkan pulang medis

DO : Insisi/operasi
K/u : Cukup craniotomy
Kes : Composmentis
GCS : 4-5-6 Terjadinya
TTV perubahan fisiologi
TD : 136/73 mmHg tubuh
N : 74
RR : 21 Kurangnya
S :36,5ºC pengetahuan
- Tampak sering keluar masuk terhadap penyakit
ruangan yg dialaminya
- Wajah gelisah
- Akral hangat Ansietas/Cemas
Sering bertanya kepada
perawat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungandengan luka post op
2. Resiko Infeksi berhubungan adanya bekas insisi pada lumbal kanal stenosis
3. GangguanMobilitasfisik berhubungandengan nyeri insisi
4. Cemas berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan terhadap penyakit yg
dialaminya

INTERVENSI
DiagnosaKeperawatan Rencana Keperawatan
/ MasalahKolaborasi TujuandanKriteriaHasil
Nyeri akut berhubungan NOC :
dengan luka post  Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama 1x24 jam
Pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil:
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
 Tidak mengalami gangguan
tidur
Resiko infeksi NOC
berhubungan dengan  Immune Status
adanya luka insisi  Knowledge : Infection
lumbal spinal canal control
 Risk control
Setelah dilakukan tindakan
242
Intervensi
NIC :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidak nyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,pencahayaan dan
kebisingan
4. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: relaksasi, distraksi
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri.
NIC
1. Pertahankan teknik aseptif
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tangan
 243

keperawatan selama 1x24 jam sebagai alat pelindung

pasien tidak mengalami infeksi 5. Tingkatkan intake nutrisi
dengan kriteria hasil: 6. Kolaborasi dengan tim medis
 Klien bebas dari tanda dan dlam pemberian antibiotik
gejala infeksi 7. Monitor tanda dan gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan sistemik dan lokal
untuk mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlahleukositdalambatasnor
mal
 Menunjukkanperilakuhidupse
hat
Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal

Gangguan Mobilitas NOC : NIC

Fisik berhubungan  Joint ovement activite 1. Monitoring vital sign
dengan nyeri post op  Mobility evel sebelm/sesudah latihan dan lihat
 Self Care : ADLs respon pasien saat latihan

 Transfer performance 2. Bantu klien untuk miring kanan

Setelah dilakukan tindakan dan kiri

keperawatan selama 1x24 jam 3. Kaji kemampuan pasien dalam

gangguan mobilitas fisik teratasi mobilisasi sesuai

dengan kriteria hasil: 4. Dampingi dan bantu pasien saat

 Klien meningkat dalam mobilisasi dan bantu penuhi

aktivitas fisik kebutuhan ADLs

 Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas
 Klien mengatakan perasaan
dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan
miring kanan dan kiri
 Klien mampu
memperagakan untuk

mobilisasi
Cemas berhubungan NIC
Kurangnya  Kontrol kecemasan
pengetahuan terhadap  Koping
penyakit yg dialaminya Setelah dilakukan tindakan
kepeerawatan 1x24 jam
kecemasan teratasi dengan
kriteria hasil:
 Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas.
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas.
 Vital sign dalam batas
normal.
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivfitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan.
244
NOC
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Pahami prespektif pasien
terhadap situasi stres
5. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
6. Dorong keluarga untuk
menemani anak
7. Dengarkan dengan penuh
perhatian
8. Identifikasi tingkat kecemasan
9. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
10. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
 245

ketakutan, persepsi
11. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi

IMPLEMENTASI
NO/ TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX
1. 1. Melakukanpengkajiannyerisecarakomprehensiftermasuklokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdanfactorpresipitasi
2. Mengbservasireaksi nonverbal dariketidaknyamanan
3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,pencahayaan dan kebisingan
4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi
5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri.

2. 1. Mempertahankan teknik aseptif

2. Membatasi pengunjung bila perlu
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
4. Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
5. Meningkatkan intake nutrisi
6. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
antibiotik (injeksi)
7. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk diberika diit tinggi
energi, tinggi protein rendah garam 1.900kl
3. 1. Mengobservasi sebelum dan sesudah latihan dan melihat respon
pasien
2. Membantu klien miring kanan dan kiri
3. Membantupasien dalammobilisasi miring kanan dan kiri
4. Melatihpasienuntuklatihandudukdanberjalan

4 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan

 246

2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien

3. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Memahami prespektif pasien terhadap situasi stres
5. Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
6. Mendengarkan dengan penuh perhatian
7. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
8. Membantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
9. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
10. Menginstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 247

CATATAN PERKEMBANGAN
NO TANGGAL CACATAN PERKEMBANGAN PARAF
1. 20Januari 2020 S : Klien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 5
P: luka post operasi
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Punggung
S: 7
T: saat mobilisasi
O : k/u cukup, kesadarankomposmentis, GCS 4-5-6
- Pasien tampak rileks
- Pasin mampu melakukan teknik non farmakologi
seperti napas dalam, relaksasi,
distraksisaatnyeridirasakan.
- Pasien mampu duduk dan berjalan dalam jarak 1
meter dari tempat tidur.
TTV
TD : 136/73 N: 74
RR : 21 S:36,5ºC
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensidilanjtkan Kolaborasi dengan tim medis
Inj. Cefazoline 3x1,
Ketorolax 3x30,
Tramadol 3x1,
20 Januari 2020 Nefa 3x1
2,
S : Pasien mengatakan adanya luka pada punggung,
terasanyerisedikit, dan takut jika untuk melakukan
mobilisasi
O : k/u cukup, kesadarankomposmentis, GCS 4 -5- 6
- Terdapat luka post op di lumbal kanial post op
- Tidak terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi di luka
seperti kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa
- Luka bersih, terdapatjahitan yang rapi
- Pasien mampu duduk dan berjalan dalam jarak 1
meter dari tempat tidur.
TTV
 248

20 januari 2020
TD : 136/73 N: 74
RR : 21 S:36,5ºC
A :Resiko Infeksi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan melakukan perawatan luka setiap
3. hari

S : Pasienmengatakantakutuntukduduk
O : k/u cukupkesadarancomposmentis, GCS 4 -5 - 6
- terdapat Terdapat luka post op di lumbalkanal post op
- Pasien mampu duduk dan berjalan dalam jarak 1 meter
dari tempat tidur.
- TTV :
TD : 136/73 N: 74
RR : 21 S:36,5ºC
A : Gangguanmobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan (ajarkan mobilisasi miring kanan
4. dankiri, duduk dan berjalan)

S : Klien mengatakan sudah paham akan kondisi

penyakitnya sesudah menerima penjelasan dari tim medis
O : K/U cukup, kesadearankomposmentis, GCS 4 -5- 6
- Klien tampaktenangdanrileks
- Klien mampu mengidentifikasi
danmengungkapkangejalacemas.
- Pasien mampu duduk dan berjalan dalam jarak 1
meter dari tempat tidur
TTV
TD : 136/73 N: 74
RR : 21 S:36,5ºC

A : Cemas Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan pasien mulai menunjukkan
ketenangan dan mengerti tentang keadaannya