LAPORAN KASUS

Disusun Oleh:
Gladys Larissa (406162129)

Pembimbing:
Dr. dr. Irmansyah, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT KHUSUS

JIWA DHARMA GRAHA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA PERIODE 26 NOVEMBER 2018 – 29 DESEMBER 2018
 I. Identitas
Nama : Ny. FM
Usia : 63 tahun
Tempat/Tanggal Lahir : 25 April 1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Suku : Chinnese
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Otista no 103, RT 01 RW 11 Kelapa Gading-
Karawaci
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Penjahit Konveksi
Status Pernikahan : Janda (Cerai)
Tanggal Masuk RS : 31 Desember 2017

Riwayat Perawatan :

▪ Tahun 2003 pernah berobat di RS daerah Kelapa Gading selama 1

tahun
▪ 31 Desember 2017 berobat di RS Dharma Graha selama 2 bulan
▪ 19 Maret 2018 berobat di RS Dharma Graha sampai dengan sekarang

I. Riwayat Pskiatri
▪ Autoanamnesa:
Jumat, 10 Desember 2018 di Pendopo pukul 10.30 WIB
Sabtu, 11 Desember 2018 di Pendopo pukul 9.45 WIB
Senin, 12 Desember 2018 di Pendopo pukul 9.50 WIB

▪ Alloanamnesa:
Jumat 17 Desember 2018 : rekam medis dan perawat RSK Dharma Graha
Sabtu, 18 Desember 2018 :1melalui petugas dan perawat RSK Dharma Graha

1. Keluhan Utama

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 Autoanamnesa
Pasien mengaku dirawat di RSKJ Dharma Graha sejak tahun 2017
karena pasien mengalami pusing (sakit kepala).

Alloanamnesa
Pasien dirawat di RSK Dharma Graha karena sudah tidak makan di
rumah selama 4 hari.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa
Pada wawancara pertama pasien mengatakan bahwa pasien diantar
oleh suami dan anak pasien ke RSK Dharma Graha karena pasien mengalami
sakit kepala. Pada kesempatan yang lain, pasien mengaku di RS dianter oleh
bapaknya, dikatakan bahwa bapaknya sudah mati dan hidup lagi sekarang dan
tidak pernah mati lagi. Sakit kepala dirasakan selama 1 bulan terakhir
sehingga pasien dibawa masuk ke RSK Dharma Graha untuk berobat. Pada
wawancara selanjutnya pasien mengaku masuk ke RSK Dharma Graha karena
tidak mau makan selama 2 bulan. Menurut pasien, pasien tidak nafsu makan
karena pasien merasa pusing sehingga tidak mau makan, atau makanan yang
dimasak oleh pembantu rumah tangganya tidak enak. Pasien juga mencurigai
makanan yang dimasak oleh pembantunya.
Pasien mengaku tinggal di Jakarta bersama suami, ibu, bapak dan
kakak-kakaknya. Pasien mengaku ibunya sudah pernah mati lalu hidup
kembali dan tidak akan mati lagi, namun pasien mengatakan tidak tahu
sekarang ibunya tinggal di mana. Pada pagi hari pasien mengaku ke pasar
untuk membeli sayur dengan kakak dan ibunya lalu membantu memasak sayur
tersebut. Awalnya pasien tinggal bersama ibu bapak dan kakak-kakaknya di
Kalimantan, lalu sejak umur 20an tahun pasien pindah ke Jakarta untuk
bekerja di konveksi jahit. Di konveksi tersebut pasien menjahit kaos dan baju.
Pada wawancara pertama, pasien juga mengatakan bahwa pasien
memiliki suami dan sepuluh orang anak. Menurut pasien, pasien memiliki
sepuluh anak, 5 laki-laki dan 5 perempuan, laki-perempuan-laki dan
seterusnya. Usia anak pertama 25 tahun, kedua 23 tahun, ketiga 21 tahun,
keempat 19 tahun dan pasien tidak dapat menjelaskan usia anak selanjutnya.

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 Pada wawancara kedua pasien kemudian menceritakan bahwa pasien memiliki
suami dan dua orang anak. Anak-anaknya kini sudah bekerja di sebuah bank
bersama bapaknya dengan gaji tinggi dan sudah berkeluarga.
Pasien mengaku bahwa pasien berpendidikan terakhir SMA kelas 3 dan tidak
pernah kuliah dengan alasan tidak memiliki biaya.
Pasien tidak mengikuti kegiatan di RSK Dharma Graha seperti senam
dan permainan karena kaki pasien suka terasa nyeri saat sedang berjalan.
Pasien dapat mengenali wajah teman sekamarnya namun tidak mengetahui
nama teman sekamar dan pasien lain yang ada di RSK Dharma Graha. Pasien
juga jarang berkomunikasi dengan pasien lain. Pasien dapat mengenali para
petugas dan memiliki hubungan yang baik dengan para petugas.
Pasien sering terlihat berbicara sendiri dengan suara kecil dan
tersenyum sendiri tanpa stimulus eksternal. Saat ditanyakan dengan siapa
pasien berbicara, pasien bilang tidak sedang ngapa-ngapain. Suatu saat pernah
pasien sedang berbicara sendiri dan saat di tanya perawat katanya pasien
sedang berdoa dan berbicara dengan Tuhan, tapi tidak melihatnya.
Pasien menyangkal dirinya sakit gangguan mental, pasien mengaku
sekarang pasien telah sembuh, sembuh dari sakit kepala. Riwayat jatuh
disangkal, riwayat sedih terus menerus dan senang berkepanjangan disangkal.

Alloanamnesa dan rekam medis

Menurut rekam medis, pasien diantar oleh keponakannya. Saat terakhir
kali masuk tanggal 19 Maret 2018 dikarenakan keluarganya sudah tidak
mampu menangani kondisi pasien. Pasien sudah 4 hari tidak mau makan dan
minum, pasien tidur di lantai, banyak berbaring namun tidak tidur, bicara
sendiri, nyanyi-nyanyi sendiri, kebersihan diri kurang, pasien juga suka
marah-marah tiba-tiba tanpa alasan, dan putus obat sudah 1 minggu.
Sebelumnya pasien pernah juga di rawat di RS Dharma Graha untuk
pertama kalinya pada tanggal 31 Desember 2017, dengan alasan hampir sama
dengan yang sekarang yaitu pasien tidak mau makan, tidak mandi sudah 2
hari, berbicara sendiri, dan putus obat sudah 1minggu lamanya, mencurigai
makanannya diberi sesuatu, dan tiba-tiba menangis sendiri tanpa alasan. Dua
minggu sebelum pasien pertama kali dirawat, kakak kandung pasien
meninggal.

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 Gejala tersebut seperti berbicara sendiri muncul sejak remaja hingga
sekarang. Pasien tidak bekerja, dengan pendidikan sampai SD, pernah
menikah dan bercerai (janda), serta tidak diketahui memiliki anak. Gejala
pertama kali timbul saat tahun 1984. Sebelumnya pasien pernah berobat di RS
Kelapa Gading (lupa nama RS) dan diberikan obat (lupa nama obatnya).
Saat akan makan pasien merasa bahwa pembantunya telah memasukan
sesuatu ke dalam makanannya. Sebelum masuk rumah sakit pasien sempat
putus obat selama satu minggu. Pasien tidak pernah bekerja sebelumnya, dan
pernah menikah satu kali, namun sudah bercerai, pasien tidak memiliki anak
dari pernikahannya.
Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari seperti biasa sendiri
seperti makan dan minum sendiri, mandi dan sikat gigi sendiri, BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Pasien memiliki riwayat hiperkolestrolemia bulan Januari 2018 dan
diberikan simvastatin tab 1x10mg hingga sekarang. Pasien juga memiliki
riwayat DM dan saat ini obat metformin di stop karena gula darah puasa
terakhir pasien terkontrol (78mg/dL) serta dianjurkan diet oleh dokter untuk
diabetes melitus tipe II.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Hiperuricemia
 Hipertensi grade II
 Riwayat jatuh, penyakit jantung, penyakit ginjal, stroke dan kejang
disangkal.

4. Riwayat Pengobatan
 Sebelumnya pasien pernah berobat di Dr. Hatmo S
 Pernah berobat di RS Kelapa Gading (nama RS dan obat (?)).
 Allupurinol 100mg tab, 2x1
 Simvastatin 10mg tab, 1x1

5. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku tidak pernah merokok dan minum alkohol serta NAPZA.

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 Sehari-hari pasien bangun jam 5 pagi dan mandi, makan 3x sehari dan 2x
selingan, pasien biasa duduk di pendopo pada siang hari.

6. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak bungsu dari enam bersaudara. Dua minggu terakhir
sebelum pertama kali masuk RS Dharma Graha kakak pasien meninggal.

Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal
Tidak ada data dari Autoanamnesa dan Alloanamnesa.
b. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak ada data dari Autoanamnesa dan Alloanamnesa.
c. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Tidak ada data dari Autoanamnesa dan Alloanamnesa.
d. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir (Pubertas Sampai Remaja)
Gejala sudah mulai muncul saat masa remaja semenjak kakak pasien
meninggal.

e. Riwayat Masa Dewasa

Pekerjaan
Dari rekam medis pasien tidak pernah bekerja. Menurut pengakuan
pasien, pasien pernah berkerja di konveksi baju sebagai penjahit baju dan
kaos saat pasien masih muda.

Perkawinan
Dari RM pasien pernah menikah sekali, sudah bercerai, dan tidak

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 memiliki anak. Sedangkan dari pengakuan pasien memiliki 2 orang anak,
laki-laki dan perempuan. Di hari yang lain pasien mengaku memiliki 10
orang anak, 5 laki-laki dan 5 perempuan, dengan usia anak yang pertama
25tahun, kedua 23 tahun, ketiga 21 tahun, keempat 19 tahun, dan pasien
tidak dapat melanjutkannya lagi.

Agama/Kehidupan Beragama
Pasien beragama katolik dan masih rajin berdoa walaupun sudah tidak
ke gereja. Menurut pengakuan pasien dalam sehari pasien berdoa dua kali
yaitu pagi dan malam hari.

Aktivitas Sosial
Selama di RSK Dharma Graha pasien tidak pernah mengikuti senam
maupun permainan, pasien tidak mengikuti kegiatan tersebut karena pasien
merasakan nyeri pada daerah lutut saat berjalan dan lebih suka duduk.
Pasien jarang berkomunikasi dengan pasien lainnya. Pasien mempunyai
hubungan yang baik dengan para petugas RSK Dharma Graha.

7. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupan

Pasien mengatakan di RSK Dharma Graha karena kondisi kepalanya yang
sakit, dan penyakitnya sekarang sudah sembuh sehingga ingin berobat jalan.

8. Mimpi dan Khayalan

Pasien mengatakan tidak mempunyai mimpi maupun khayalan.

II. Status Mental

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Nobember 2018 di pendopo RSK Dharma
Graha.
1. Deskripsi Umum
a. Kesadaran
Kesadaran compos mentis dan kesiagaan pasien baik.

b. Penampilan
Pasien adalah seorang wanita usia 63 tahun dengan penampilan sesuai

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 umurnya. Perawakan pasien pendek, bertubuh kurus, rambut beruban, postur
tubuh pasien skoliosis arah kanan. Saat wawancara pasien berpakaian rapi dan
mengenakan baju serta celana berwarna merah dan merah muda (warna
kesukaannya). Perawatan diri dan kerapihan cukup baik.

c. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, pasien duduk tenang, dapat memberikan kontak mata,
.pasien mudah terdistraksi oleh sekelilingnya contohnya suara gitar, dan terkadang
sesekali suka berbicara sendiri.

d. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kurang kooperatif sepanjang wawancara, saat diajak
berbincang dengan dokter, pasien menolak dan menjadi lebih menutup diri.

2. Mood dan Afek

a. Mood : Eutimik
b. Afek : Menyempit, labil, iritabel
c. Keserasian : Tidak serasi

3. Bicara
Pasien saat berbicara artikulasi kurang jelas (disatria), volume suara cukup,
kecepatan berbicara cukup, intonasi tidak monoton. Pasien dapat berbicara secara
spontan dan mampu menjawab pertanyaan dengan baik. Selama wawancara, pasien
dapat berkonsentrasi dengan pertanyaan yang diajukan cukup baik, namun terkadang
tidak mengerti pertanyaan yang ditanyakan (gangguan sensorik ? --> presbiakusis,
kendala bahasa ?) sehingga pertanyaan diulang-ulang.

4. Gangguan Persepsi
 Halusinasi visual : tidak ada
 Halusinasi auditorik : disangkal. Namun pasien sesekali terlihat berbicara
sediri di pendopo atau di dalam kamar. Saat ditanya, pernah pasien
mengatakan berbicara dengan Tuhan.
 Halusinasi taktil : tidak ada

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
  Ilusi : tidak ada
 Derealisasi : tidak ada
 Depersonalisasi : tidak ada

5. Pikiran
Proses Pikir
a. Produktivitas : kurang
b. Kontinuitas pikiran : kurang
c. Hendaya bahasa : Tidak ada

Bentuk Pikir
- Asosiasi longgar : ada
- Ambivalensi : tidak ada
- Ekolalia : tidak ada
- Flight of ideas : ada
- Inkoherensi : tidak ada
- Verbigerasi : tidak ada
- Perseverasi : tidak ada
- Blocking : ada

Isi Pikir:
Dahulu :
 Terdapat waham curiga : pasien merasa yakin pembantunya menaruh
sesuatu di makanannya sehingga pasien tidak mau makan masakan
pembantunya di rumah
Sekarang :
▪ Waham : ada
▪ Waham kebesaran : pasien mengatakan mempunyai suami
dan sepuluh orang anak yang sudah
bekerja di bank dengan gaji tinggi.
▪ Waham bizzare : pasien menatakan bahwa ibu dan
bapaknya yang telah mati sudah hidup
kembali dan tidak mati lagi.

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 ▪ Gejala negatif : tidak ada
▪ Gagasan bunuh diri : tidak ada
▪ Gagasan membunuh : tidak ada
▪ Fobia : tidak ada
▪ Obsesi : tidak ada
▪ Kompulsi : tidak ada
▪ Preokupasi : tidak ada
▪ Kemiskinan isi : tidak ada
▪ Ideas of reference : tidak ada

6. Fungsi Intelektual
Fungsi Kognitif
a. Orientasi
● Waktu
Kurang baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, malam. Pasien tidak
mengetahui hari tanggal namun dapat mengetahui bulan dan tahun
● Tempat
Baik, pasien dapat menyebutkan tempat di mana pasien berada dan dirawat.
● Orang
Pasien dapat mengenali pasien-pasien lain dan petugas dan pemeriksa

b. Daya Ingat
● Daya Ingat Segera
Buruk, pasien tidak dapat mengulang 3 kata yang baru saja diucapkan
pemeriksa.
● Daya Ingat Jangka Pendek
Baik, pasien dapat mengingat aktivitas-aktivitas yang dilakukan dan makanan
yang diberikan sejak pagi hari.
● Daya Ingat Jangka Sedang
Buruk, pasien tidak dapat mengingat nama-nama koas sebelumnya
● Daya Ingat Jangka Panjang
Buruk, pasien tidak dapat mengingat dahulu tinggal dimana. Pasien tidak
mengingat tanggal lahir dan tahun kelahiran pasien.

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 c. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi dan perhatian selama wawancara kurang baik. Pasien beberapa
kali mengalami hilang konsentrasi yang ditandai dengan berdiam sejenak lalu
meminta pemeriksa untuk mengulang pertanyaan atau perkataan.

d. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditulis pemeriksa dan dapat
menuliskan namanya.

e. Kemampuan Visuospasial
Cukup baik, pasien dapat menggambar jam bulat, beserta angkanya, namun
tidak dapat menunjukan araj jarum yang benar.

f. Pikiran Abstrak
Buruk . Pasien tidak mengetahui pribahasa “tong kosong nyaring bunyinya,
panjang tangan, kepala batu”

g. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Buruk. Pasien tidak dapat hitungan 100 dikurangi 7 sebanyak 5 kali. Pasien
tidak mengetahui presiden Indonesia sekarang.

7. Kemampuan Pengendalian Impuls

Selama wawancara, pasien bersikap tenang, cukup kooperatif, dan tidak
berperilaku agresif yang membahayakan diri maupun orang lain.

8. Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai
a. Daya Nilai Realita
Discriminitive insight : Buruk
Discriminitive judgement : Buruk
Kesadaran : Compos mentis
b. Daya Nilai Sosial : Kurang

Tilikan

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 Tilikan atau insight pasien adalah I, pasien tidak mengetahui gangguan mental
yang dialaminya, dan suka menyangkal berbicara sendiri.

9. Reliabilitas
Secara umum pasien tidak dapat di percaya.

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Status Internus
● Keadaan Umum : Baik
● Kesadaran : Compos mentis
● Tanda Vital
- Pernapasan : 18x/menit
- Nadi : 80x/menit
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
B. Pemeriksaan Fisik

● Kepala : Bentuk normal dan rambut hitam beruban pendek

● Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

● Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret

● Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret

● Mulut : Bibir tidak kering, uvula di tengah, mukosa merah

mudam mukosa tidak kering, lidah tidak berselaput,
gigi karies

● Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

● Paru-paru:

Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinami

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

● Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, tidak tampak luka

Palpasi : Flat, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba pembesaran

Perkusi : Timpani pada ke empat kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

● Ekstremitas : terdapat atrofi pada ekstremitas atas, Edema (-), deformitas (-)
● Kulit : Eritema (-), gatal-gatal (-), nyeri (-), kering

Status Neurologi
 Rangsang meningeal : (-)
 Peningkatan TIK : (-)
 Tanda efek ekstrapiramidal : (-)
 Nervus cranialis : Tes gesekan jari (-/-)
 Motorik : Baik
 Sensorik : Baik
 Fungsi serebelum & koordinasi : Cukup
 Refleks Fisiologis : ++/++ (normal)
 Refleks Patologis : -/-

Pemeriksaan Penunjang

6/8/18 6/9/18 5/10/18 5/11/2018 Satuan

GDP 146 81 91 78 mg/dL

Kolestrol 182 264 111 348 mg/dL

Asam Urat 9,0 3,9 12,5 5,0 mg/dL

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Telah diperiksa seorang pasien wanita bernama Ny. FM berusia 63 tahun,
beragama Katolik, status pernikahan janda, tinggal di Jl. Otista No. 103 RT 01 RW 11
Kelapa Gading-Karawaci Tangerang, pertama kali masuk ke RSK Dharma Graha
pada tanggal 31 Desember 2017, dan kedua kali masuk RS tanggal 19 Maret 2018.
Terakhir kali pasien diantar kembali ke RS karena keluarganya sudah tidak mampu
menangani kondisi pasien. Pasien sudah 4 hari tidak mau makan dan minum, pasien
tidur di lantai, banyak berbaring namun tidak tidur, bicara sendiri, nyanyi-nyanyi
sendiri, kebersihan diri kurang, pasien juga suka marah-marah tiba-tiba tanpa alasan,
dan putus obat selama 1 minggu.
Pasien telah dirawat di RSK Dharma Graha sekitar 8 bulan lalu, pasien
mengaku diantar ke RS oleh keluarga (bapak/ suami)Saat ini pasien pasien masih
terdapat halusinasi auditorik, dan pasien mengaku telah menikah dan memiliki 10
orang anak, dilain hari pasien mengaku memiliki 2 orang anak yang sudah bekerja di
bank dan memiliki gaji tinggi. Pasien tidak dapat mengingat nama pasien lain. Pasien
dapat makan sendiri dan mandi tanpa butuh bantuan dari perugas rumah sakit. Pasien
tidak mengikuti senam dan kegiatan permainan di pendopo karena mengeluh kaki nya
sakit saat berjalan dan lebih suka duduk.
Anamnesa pasien didapatkan bahwa pasien diantar oleh keponakan dan suami
nya ke RSK Dharma Graha karena pasien suka mengalami mata gatal dan kering
selama satu minggu terakhir ini. Keluhan mata gatal dirasakan terutama saat bangun
tidur pagi hari, sehingga pasien mengatakan berobat di RSK Dharma Graha untuk
berobat jalan keluhan di matanya. Pasien juga sudah tidak mau pergi ke poli RSK
Dharma Graha karena merasa sudah sembuh. Pasien tidak hafal penghuni lain RSK
Dharma Graha dan jarang berkomunikasi dengan penghuni lain.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan pasien berusia 63 tahun dengan
penampilan sesuai umurnya. Perawakan pasien pendek, bertubuh kurus, rambut
beruban, postur tubuh pasien skoliosis arah kanan dan kifosis, perawatan dan
kerapihan pasien cukup baik. Pasien cukup kooperatif, dapat kontak mata, namun
mudah terdistraksi oleh lingkungan sekitar, dan sesekali suka berbicara sendiri, jika
diajak bertemu dengan dokter pasien akan menolak dan menutup diri. Saat

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 wawancara pasien berbicara dengan artikulasi tidak jelas (disartria), mampu
menjawab pertanyaan dengan baik, dan volume suara cukup. Mood pasien eutimik,
dengan afek sempit, labil dan iritabel, mood dan afek tidak serasi.
Pasien memiliki gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, gangguan
proses pikir, dan bentuk pikir (asosiasi longgar, flight of ideas, blocking), isi pikir
terdapat waham curiga, waham kebesaran dan bizzare. Pasien memiliki disorientasi
waktu, gangguan daya ingat segera, pendek dan panjang. Pasien mudah terdistraksi
oleh lingkungan sekitar, pasien dapat membaca dan menulis, kemampuan visuospasial
baik, dan pikiran abstrak pasien buruk, intelegensi dan kemampuan informasi buruk,
tilikan pasien I karena pasien tidak menyadari dirinya sakit, dan reliabilitas secara
umum tidak dapat dipercaya.
Dari hasi pemeriksaan fisik status internus dalam batas normal, status neurologi tes
gesekan jari (-/-).
Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hiperkolestrolemia.

V. Formula Diagnosis
Kriteria diagnosis pasien berdasarkan PPDGJ-III:
- Axis I
Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya halusinasi auditorik
2. Adanya waham bizzare, waham curiga dan waham kebesaran
3. Adanay assosiasi longgar, blocking, dan flight of idea
4. Adanya afek yang menyempit, labil, dan iritabel.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu Skizofrenia Paranoid
(F20.0)

Diagnosa Kerja : F20.0 Skizofrenia Paranoid

- Axis II
Dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tidak dapat ditemukan data yang
bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian.

- Axis III

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 Diabetes Mellitus Tipe 2 terkontrol dengan obat, hiperkolestrolemia,
susp. Presbiakusis ADS

- Axis IV
Kakak kandung pasien meninggal

- Axis V
Penilaian status fungsional menggunakan skala Global Assessment of
Functioning dalam 1 tahun terakhir didapatkan skor 70 – 61.

VI. Evaluasi Multiaksial

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ditemukan
Aksis III : Diabetes Mellitus Tipe 2 terkontrol obat, hiperkolestrolemia, susp.
Presbiakusis ADS
Aksis IV : Kakak kandung pasien meninggal
Aksis V : GAF 70 - 61

VII. Daftar Masalah

1. Organobiologik : Hiperkolestrolemia, susp. Presbiakusis ADS,
DM tipe II terkontrol obat
2. Psikologik :
 Gangguan persepsi : halusinasi auditorik
 Isi pikir : waham curiga, kebesaran dan bizzare
 Mood dan afek : afek menyempit, labil dan iritabel, afek dan
mood tidak serasi
 Tilikan : derajat I
3. Lingkungan dan Sosioekonomi : pasien kurang dapat bersosialisasi dengan
hampir seluruh penghuni RSK Dharma Graha dan saat ini pasien dari segi
ekonomi tidak mempunyai penghasilan.

VIII. Terapi
Psikofarmakologi:

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
 - Risperidone 2 x 1 mg

Psikoterapi:
Terapi Suportif
- Memotivasi pasien agar meminum obat dengan teratur sesuai anjuran
- Pengawasan dalam meminum obat
- Memberi dukungan agar dapat melakukan aktivitas dengan baik seperti
mengikuti kegiatan yang ada di pendopo seperti menyanyi, perkenalan diri

Terapi Psikososial
- Pelatihan ketrampilan sosial dengan mengikuti aktivitas kelompok yang
diselenggarakan di RSK Dharma Graha seperti ikut bernyanyi
- Memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang
diderita oleh pasien dan pentingnya dukungan dan motivasi dalam kepatuhan
pengobatan pasien
- Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian yang diadakan
di RSK Dharma Graha seperti menggambar, mewarnai

Terapi Perilaku
- Menganjurkan pasien untuk melakukan meditasi untuk menenangkan pikiran
- Mengajak pasien untuk mengembangkan hobinya misalnya menggambar dan
mewarnai bunga, menanam bunga, bernyanyi

IX. Rencana Tatalaksana

Anjuran pemeriksaan:
 Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 1-3 bulan sekali):
 Pemeriksaan profil lipid (total kolestrol, HDL, LDL, trigliserida)
 Kadar gula darah (GDP dan HbA1C)
 Pemeriksaan kadar asam urat
 Pemeriksaan audiometri untuk gangguan pendengaran susp. Presbiakusis ADS

Anjuran evaluasi :
 MMSE setiap 3 bulan sekali pada pasien.

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018
  Anjuran monitor tekanan darah rutin setiap hari dan berat badan setiap
minggu
 Pemeriksaan laboratorium darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):
 Fungsi ginjal : ureum, kreatinin
 Fungsi hati : SGOT, SGPT
 Cek darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit)

X. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 26 November – 29 Desember 2018