Kuesioner Mini Survey

Selamat pagi/siang ibu, kami memohon kesediaan dari ibu untuk mengisi beberapa
pertanyaan dan pernyataan di bawah ini. Pertanyaan dan Pernyataan ini diajukan untuk
mengetahui pengetahuan, sikap, dan perilaku bapak/ibu mengenai hipertensi pada kehamilan
di wilayah kerja Puskesmas Teluk Naga

I. Identitas Responden
1. Nama Responden :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat Responden :
5. Tingkat Pendidikan :
a. Tidak Sekolah / tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA
e. Tamat Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan :
a. PNS
b. Wiraswasta
c. Petani
d. Tidak bekerja/Ibu rumah tangga
e. Lainnya........
7. Agama :
8. Suku :

II. Riwayat Kehamilan

1. Kehamilan keberapa
a. 1
b. 2
c. >2
2. Jumlah anak hidup
a. 0
 b. 1
c. 2
d. >2
3. Riwayat keguguran
a. Ya
b. Tidak
4. Cara melahirkan selama ini
a. Spontan
b. SC
c. Spontan / SC
5. Penolong Persalinan
a. Dukun bayi
b. Bidan
c. Dokter
6. Usia pertama kali hamil
a. < 18 tahun
b. 18-35 tahun
c. >35 tahun
7. Usia terakhir kali hamil
a. <18 tahun
b. 18-35 tahun
c. >35 tahun
8. Jarak antar kelahiran
a. < 2 tahun
b. > 2 tahun
 LEMBAR KUESIONER

1. Apa nama lain dari hipertensi ?

a. Darah tinggi
b. Darah kotor
c. Stress
d. Sakit gula
2. Bagaimanakah pengobatan hipertensi ?
a. Dapat sembuh sendiri
b. Obat yang mahal harganya
c. Tersedia di puskesmas dengan harga yang lebih terjangkau
d. Tidak ada obatnya
3. Apa yang dimaksud hipertensi pada kehamilan ?
a. Tekanan darah menurun selama kehamilan
b. Tekanan darah 120/80 mmhg selama kehamilan
c. Tekanan darah 100/80 mmhg
d. Tekanan darah 160/100 mmhg
4. Apa faktor penyebab hipertensi pada kehamilan?
a. Kencing manis
b. Merokok
c. Makanan tinggi garam
d. Semua benar
5. Apa saja gejala awal yang dapat timbul pada seorang ibu yang memiliki hipertensi saat
kehamilannya ?
a. Pandangan kabur atau berkunang-kunang
b. Sakit dibagian tengkuk leher
c. A dan B salah
d. A dan B benar
6. Apa tanda dan bahaya hipertensi dalam kehamilan ?
a. Bengkak di kaki, sakit kepala, atau kejang, bayi tidak bergerak
b. Gerakan bayi dirasakan kuat, mules-mules
c. Nafsu makan meningkat
d. Jawaban diatas salah semua
7. Apa saja faktor risiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan ?
 a. Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya
b. Diabetes melitus (kencing manis)
c. A dan B benar
d. A dan B salah
8. Dibawah ini yang merupakan pencegahan hipertensi karena kehamilan ?
a. Pembatasan makanan
b. Cairan
c. makanan rendah garam
d. Minum kopi
9. Salah satu upaya pencegahan hipertensi pada kehamilan adalah ?
a. Menghindari stres
b. Olahraga
c. A dan B benar
d. A dan B salah
10. Apakah ibu setuju perlu dilakukan penyuluhan tentang hipertensi pada kehamilan?
a. ya
b. tidak

11. Apakah yang ibu dapat sarankan bila mendapatkan tetangga atau keluarga menderita
penyakit kusta?
a. menyuruhnya berobat ke puskesmas
b. segera istirahat yang cukup dengan harapan dapat baik
c. membiarkan dengan harapan tekanan darah dapat turun
12. Bila terdapat penyuluhan tentang hipertensi pada kehamilan, apakah ibu mau
mengikutinya?
a. ya
b. tidak, alasannya
13. Jika ibu sudah mengetahui tentang hipertensi pada kehamilan, apakah yang ibu lakukan
bila mendapatkan ibu lain mengalami hipertensi saat kehamilan berlangsung?
a. memberikan informasi tentang hipertensi kehamilan
b. memberitahu informasi dan menjelaskan untuk segera ke puskesmas untuk penanganan
hipertensi
c. membiarkan dengan harapan tekanan darah dapat turun
14. Jika terdapat pemeriksaan untuk hipertensi pada kehamilan, apakah ibu akan datang ke
pemeriksaan tersebut?
a. ya
b. tidak, alasannya

15. Bila pada pemeriksaan ternyata ibu mengalami hipertensi pada kehamilan, apa yang ibu
akan lakukan?
a. segera ke dokter/puskesmas
b. membiarkan dengan harapan tekanan dapat turun
c. pergi mencari alternative lain
Tandai pernyataan di bawah dengan tanda (V) di kolom benar atau salah

No Pernyataan Benar Salah

1. Tekanan darah tinggi pada kehamilan harus berobat secara

teratur di puskesmas

2. Tekanan darah tinggi pada kehamilan dapat berakibat fatal

bila tidak di tangani secara segera

3. Tekanan darah tinggi pada kondisi kehamilan merupakan

kondisi yang wajar pada ibu hamil

4. Tekanan darah tinggi dalam kehamilan dapat menghambat

pertumbuhan janin dalam kandungan.

5. Tekanan darah tinggi dalam kehamilan dapat dikendalikan

dengan obat penurun tekanan darah.

6. Tekanan darah tinggi pada kehamilan harus diobati dengan

tepat

7. Kehamilan kembar tidak meningkatkan risiko terjadinya

tekanan darah tinggi dalam kehamilan.

8. Ibu hamil dengan tekanan darah tinggi perlu dilakukan

pemeriksaan urin.

9. Penyebab tekanan darah tinggi dalam kehamilan adalah

konsumsi garam yang berlebihan.

10. Tekanan darah tinggi dalam kehamilan tidak meningkatkan

risiko perdarahan setelah melahirkan.

11. Kurang istirahat dapat mengakibatkan tekanan darah tinggi.

12. Makan makanan yang berlemak dapat menyebabkan tekanan

darah tinggi.