TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

I. PENGKAJIAN

1. Biodata

a). Identitas Pasien

Nama : Ny. L

Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Cirebon

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 10 desember 2019

Tanggal Pengkajian : 10 desember 2019

No Register : 19121008XX

Diagnosa Medik : TB Paru

1
b). Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.Y

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Cirebon

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan Dengan Klien : Suami

2. Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 10 desember 2019 ny. l dibawa oleh keluarganya ke RSD Gunung Jati dengan keluhan utama sesak

nafas disertai batuk tidak berdahak, yang telah dialami selama satu minggu, sesak nafas bertambah ketika pasien

berbaring/telentang dan berkurang ketika pasein miring ke sebelah kiri, sesak nafas dirasakan saat malam hari, pasien

mengatakan sesak serasa ditimpa benda berat, pasien merasakan sesak nafas di bagian dada sebelah kanan, sesak

nafas dirasakan hilang timbul.

2
 4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lainnya tapi sebelumnya pasien pernah dirawat sebnayak 7x

dengan penyakit TB Paru, dan pasien belum pernah dilakukan tindakan operasi.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama seperti pasien. Dan tidak ada

keluarga yang memiliki riwayat penyakit menular maupun tidak menular.

6. Aktivitas sehari – hari ( ADL)

No Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi
a.Makan
 Jenis menu Semua jenis makanan Diet RS
 Frekuensi 3x1 hari 3x1 hari

 Porsi 1 porsi Setengah porsi

 Pantangan - -
- Mual
 Keluhan

b.Minum
 Jenis minuman air putih, air the Air putih

3
  Frekuensi 8x sehari 7x sehari
 Jumlah 1500 ml 1200 ml

 Pantangan - -

 Keluhan - -

c.Cairan parenteral
- NaCl 0,9%
 Jenis
- 500 ml
 Jumlah
- 1x8 jam
 Waktu

2 Istirahat dan tidur

a. Malam
 Berapa jam 5 jam 7 jam
 Dari jam …s/d.. 00.00 - 05.00 22.00 – 05.00

 Kesulitan Sesak Sesak nafas

b. Siang
 Berapa jam Tidak tidur 1 jam
- 13.00 – 14.00
 Dari jam …s/d..
- Sesak nafas
 Kesulitan

4
4 Eliminasi
5-6x sehari 5-6x sehari
a. BAK
500 ml 600 ml
 Frekuensi
Kuning Kuning
 Jumlah
Khas Khas
 Warna
- -
 Bau
 Kesulitan

Tidak teratur 1x sehari

b. BAB
Lembek Lembek
 Frekuensi
Kuning Kuning
 Konsitensi Khas Khas
 Warna - -
 Bau
 Kesulitan
5 Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi 2x sehari (dilap) 1x sehari
 Sabun 2x sehari -

 Gosok gigi 2x sehari -

b. berpakaian

5
  ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
6 Mobilitas dan
aktivitas
 aktivitas Berbaring Lemah
 kesulitan Sulit bergerak Sulit bergerak

7. Data Hasil Pemeriksaan Fisik

a) Sistem persyarafan
- Status mental : stabil
- Tingkat kesadaran : compos mentis (GCS 15)
E: 4 ,M: 6, V: 5
b) Sistem kardiovaskular

Konjungtiva anemis, CRT < 2 detik, auskultasi bunyi jantung normal terdengar lupdup, tekanan darah 100/60
mmHg, nadi 80 x/menit.
c) Sistem pernafasan

Hidung bersih, ekspansi dada sama, tidak ada cuping hidung, terdengan suara ronchi kering, resfirasi 32 x/menit,
terpasang oksigen 3 L/menit.
d) Sistem pencernaan

Tidak ada lesi pada bagian perut, bibir terlihat kering, keadaan mulut tidak bersih, keadaan gigi tidak lengkap,
warna kulit abdomen sama dengan warna kulit lainnya, bising usus 7 x/menit, terdapat bunyi pekak.
e) Sistem integrumen

Tidak terdapat lesi pada seluruh tubuh, warna kulit sawo matang.
f) Sistem muskuloskeletal

6
 Ekstremitas bawah simetris dapat digerakan dengan kekuatan otot bisep +/+, trisep +/+, patela +/+.
g) Sistem genitourinaria

Terpasang kateter, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.

8. Data Psikososial Spirirual

a) Psikososial
1. Non verbal

Pasien terlihat lemah dan cemas.

2. Verbal

Pasien dapat merespon pertanyaan dari perawat dan keluarga

3. Status emosi

Stabil
4. Konsep diri

Pasien menerima keadaan sakitnya

b) Spiritual

Pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

9. Data Penunjang
a) Laboratorium

Waktu : Selasa, 10 Desember 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hematologi rutin
- Hemoglobin 9.4 low 12-16 g/dL
- Lekosit 8890 4000-10000 /UL

7
 - Trombosit 207 150-400 ribu/UL
- Eritrosit 2.87 low 3.8-5.4 juta/UL
- Hematokrit 25.9 low 37-54 %
- MCV 90.2 30-96 KL
- MCH 32.8 28-33 pg
- MCHC 36.4 high 33-38 g/dL
- RDW-CV 17.0 high 11-16 %
Kimia Klinik
Faal Hati
- AST (SGOT) 139 high < 31 U/L
- ALT (SGPT) 35 high < 31 U/L
- Albumin 1.44 low 3.8-4.4 g/dL
Faal Ginjal
- Ureum 14.4 low 15-45 mg/dL
- Kreatini 0.82 0.5-0.9 mg/dL
Elektrolit
- Natrium (N) 127.7 low 136-145 mmol/L
- Kalium (K) 3.75 3.6-5.0 mmol/L
- Klorida (Cl) 98.1 98-108 mmol/L
Gula Darah
- Glukosa darah 114 < 140 mg/dL
sewaktu

b) Terapi
- Infus NaCL 3% : 20 TPM habis dalam 8 jam
- Albumin 25% : 100 cc
- Curcuma FCT 3x1 (oral) untuk menambah atau meningkatkan nafsu makan
- Dexamethasone 3x1 (bolus IV) untuk mengatasi peradangan
- Cetorolax 3x1 (bolus IV) untuk meredaka nyeri
- Gentamisin 2x1 (bolus IV) antibiotik untuk infeksi

8
10. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Mycobacterium Pola nafas
Pasien mengeluh sesak  tidak efektif
nafas Alveolus
DO : 
- f Reaksi inflamasi merusak
rekuensi nafas parenkim paru
32x/menit 
- m Perubahan cairan intrapleura
erasakan sesak nafas 
ketika terlentang Sesak, penggunaan otot bantu
- a nafas
danya suara nafas 
tambahan (ronchi Pola nafas tidak efektif
ketika di auskultasi)
- b
atuk tidak berdahak

2. DS:Pasien mengeluh Mycobacterium Ketidakseimbagan

tidak nafsu makan  nutrisi kurang dari
DO: alveolus kebutuhan tubuh
- pasien terlihat pucat 
- Mengalami mual Respons inflamasi
- Intake nutrisi 
menurun Jaringan
- Terjadi distensi 
abdomen Masa fibrosa
- anorexia 
Tbc aktif

9
 
Efek GI trak

Anorexia

Asupan nutrisi tdk adekuat

Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

3. Ds: pasien Mycobacterium Intoleransi

mengatakan kesulitan  aktivitas
melakukan aktivitas alveolus
Do: terlihat lemas 
dalam melakukan Respons inflamasi
aktivitas 
Kesulitan bergerak Jaringan

Masa fibrosa

Tbc aktif

Efek GI trak

Anorexia
Mycobacterium

inflamasi

Jaringan

10
 
Masa fibrosa

Tbc aktif

Efek GI trak

Anorexia

Asupan nutrisi tdk adekuat

Cadangan energy menurun

Kelemahan

Intoleransi aktuvitas

11. Diagnosa Keperawatan

No Tanggal Diagnosa keperawatan Paraf

1 10 Desember Ketidakefektifan pola nafas Mawar

2019 berhubungan dengan kelelahan otot-otot

pernafasan ditandai dengan dyspnea

2 10 Desember Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Mawar

2019 kebutuhan tubuh berhubungan dengan

11
 hilang nafsu makan ditandai dengan

nyeri abdomen
3 10 Desember Intoleransi aktivitas berhubungan Mawar

2019 dengan kelemahan umum ditandai

dengan melaporkan keletihan dan

kelemahan secara verbal

13. Intervensi Keperawatan

No. Tujuan Intervensi Rasional
DX
1. Tujuan jangka panjang : a. Kaji pola napas pasien, respiration rate, a.Membantu
Setelah dilakukan dan karakteristik suara napas pasien. dalam menentukan
asuhan keperawatan tindakan yang akan
selama 2x 24 jam dilakukan .
diharapkan sesak nafas
teratasi. b. Atur posisi pasien semi fowler b. Posisi fowler dapat
derajat kemiringan
Tujuan jangka pendek : semi fowler dapat
Setelah dilakukan mengurangi sesak
asuhan keperawatan nafas dengan
selama 1x24 jam pasien menggunakan gaya

12
 dapat bernafas secara gravitasi untuk
efektif membatu
Kriteria hasil : pengembangan paru –
- pola nafas efektif paru
- RR= 16 – 20 c. Edukasi pasien untuk latihan napas c.napas dalam dapat
dalam berirama membantu
mengurangi sesak
pasien.
d. Kolaborasi pemberian oksigen d. pemberian oksigen
membantu pasien
dalam memenuhi
kebutuhan oksigennya.
2. Tujuan jangka panjang : a. Kaji status nutrisi pasien a.Membantu dalam
Setelah dilakukan menentukan
b. Anjurkan pasien untuk makan sedikit-
asuhan keperawatan tindakan yang akan
sedikit tapi sering. Makan 3X1 hari
selama 2x24 jam dilakukan.
dalam porsi kecil, ditambah makanan
diharapkan kebutuhan b.Makan dengan
selingan 2X1 hari
nutrisi dapat terpenuhi. porsi besar dapat
meningkat asam
Tujuan jangka pendek : lambung sehingga
Setelah dilakukan suhan organ menjadi kaget

13
 keperawatan selama dan tidak dapat
1X24 jam diharapkan menampung
pasien bisa mempunyai makanan yang tiba-
nafsu makannya. tiba masuk dan
memunculkan rasa
Kriteria Hasil: mual.
kebutuhan nutrisi c. edukasi pasien makan dalam posisi c. makan dalam
pasien terpenuhi dan duduk dan mengunyah sampai halus. posisi duduk dapat
nafsu makan mencegah pasien
memuntahkan
d. kolaborasi dengan ahli gizi agar makanannya.
memberikan makanan yang disesuaikan d.makanan yang
dengan kondisi pasien sesuai dapat
memenuhi
kebutuhan nutrisi
pasien
3. Tujuan jangka panjang : a. Kaji respon klien terhadap aktivitas. a. Untuk
Setelah dilakukan menentukan
asuhan keperawatan tindakan yang akan
selama 2x24 jam dilakukan
diharapkan pasien dapat b. Bantu pasien dalam latihan aktivitas

14
beraktivitas dengan bertahap seperti bangun dari tempat b. aktivita
baik. tidur, duduk, berdiri,dan berjalan. s yang bertahap
Tujuan jangka pendek : memberikan
Setelah dilakukan regangan otot-otot
asuhan keperawatan c. Edukasi pasien untuk melakukan tubuh
selama 1x 24 jam, perawatan diri, secara bertahap c. melaku
diharapkan klien dapat (misalnya mandi, menyisir rambut, kan aktivitas
melakukan aktivitas menggosok gigi, dll) bertahap melatih
tanpa bantuan orang pasien mengatasi
lain intoleransi aktivitas
Kriteria hasil :
- pasien dapat
beraktivitas secara
mandiri.

15
4. Implementasi Keperawatan

NO Tanggal Dx.ket Implementasi Keperawatan Paraf

1 11 Desember Dx 1 T: memposisikan pasien dengan

2019 (00032) posisi semi fowler

08.30 R: pasien tampak terlihat lemah dan

lemas.

09.10 T: Mengkaji dan memantau

frekuensi pernafasan ,kedalaman dan

irama.

R: pernafasaan 32 x/menit,dalam

dan teratur.

09.40

T:Mendengarkan bunyi nafas dan

catat bila ada bunyi nafas tambahan

R:Suara nafas ronchi kering

09.55

T:Membantu pasien dalam

melakukan nafas dalam

R:Pasien mengikuti instruksi

perawat dengan baik.

16
 10.05 T:Memonitor peningkatan

kelelahan,kecemasan,dan

kekurangan udara pada pasien.

R:Pasien tampak terlihat

gelisah,pasien mengeluh lemas.

2. 11 Desember Dx 2 T:Mengkaji adanya alergi makanan

2019 (00002) dan penurunan nafsu makan pasien

10.25 R:Pasien mengatakan tidak memiliki

alergi makanan dan mengeluh

kurang nafsu makan.

10.40 T:Menjelaskan pentingnya makanan

bagi proses penyembuhan

R:Pasien mendengarkan penjelasaan

perawaat dengan baik.

10.55 T:Mengidentifikasi perubahan berat

badan.

R:Berat badan sebelum kurangnya

nafsu makan yaitu 45 kg sekarang

menjadi 43 kg terjadi penurunan.

17
 11.00 T:Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

diet yang tepat bagi pasien.

R: Pasien tampak menghabiskan

makanan sedikit tapi sering .

3 11 Desember Dx 3 T:Mengobservasi

2019 (00092) kehilangan/gangguan keseimbangan

11.30 gaya jalan dan kelemahan otot

R:Pasien terlihat lemas dan perut

pasien terlihat membesar ,kaki

pasien bengkak.

11.50 T:Membantu pasien untuk

mengidentifikasikan pilihan

aktivitas.

R:Pasien hanya bisa miring kanan

dan kiri,kemudian posisi semi fowler

T:Mengobservasi TTV sebelum dan

13.10 sesudah melakukan aktivitas.

R:Tekanan darah sebelum dan

sesudah aktivitas tetap normal

100/60 mmHg,pernafasan meningkat

18
 32x/menit,nadi :120x/menit.

T:Kolaborasi dengan tim medis dan

13.45 terapi infus

R: Infus Nacl 3%

5. Evaluasi Keperawatan

EVALUASI KEPERAWATAN
No Tanggal Dx Evaluasi Paraf
1. 11 Desember Dx. 1 (00032) S : Pasien mengatakan masih sesak
2019 dan batuk-batuk
O : Pasien lemah, gelisah
TD: 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 38 °C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan posisi semi fowler
2. 11 Desember Dx. 2 (00002) S : Pasien mengatakan kurangnya
2019 nafsu makan
O : Terjadi penurunan berat badan
2 kg, mengalami mual, BAB
tidak lancar, terjadi distensi
abdomen, intek nutrisi menurun.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien
menghabiskan ½ porsi
makanan diet yang
disediakan
3 11 Desember Dx.3 (00092) S : Pasien mengeluh sulit untuk
2019 beraktivitas
O : Tubuh pasien tampak lemas dan
kaki bengkak, perutnya sakit
dan membesar

19
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien melakukan
pilihan aktivitas yang sesuai
dengan keadaan pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
1. 12 Desember Dx.1 (00032) S : Pasien mengatakan sudah tidak
2019 merasa sesak, batuk-batuk masih
dirasakan
O : Sudah tidak terlihat lemah
TD :11/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Respirasi : 25 x/menit
Suhu : 36,2 °C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I : Memposisikan pasien semi
fowler
E : Pasien komprehensip saat
dilakukan tindakan
R:-
2. 12 Desember Dx. 2 (00002) S : Pasien mengatakan sudah mulai
2019 ada nafsu makan
O : Berat badan sudah mulai normal,
tidak merasa mual, BAB sudah
teratur, intek nutrisi mulai sedikit
meningkat, distensi abdomen
menurun
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3. 12 Desember Dx. 3 (00092) S : Pasien sudah bisa melakukan
2019 aktivitas ringan
O : Sudah tidak terlihat lemas, kaki
masih sedikit terlihat bengkak,
perut masih membesar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I:
- Menganjurkan pasien
melakukan pilihan aktivitas

20
 yang sesuai keadaan pasien
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam terapi melakuka
pergerakan
E : Pasien kooperatif saat dilakukan
tindakan
R:-

21