SKRINING GEJALA CEMAS DAN DEPRESI (SRQ-20)

BIODATA

Jawablah pertanyaan dengan mengisi jawaban yang kosong dan berikan tanda check list (√)
pada kotak pilihan sesuai pada kondisi sebenarnya pada diri anda.

1. Nama : Suparmi

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Usia : 42 tahun

4. Agama : Islam

5. Alamat : Jl. Gunung Guntur 2 No. 209, Perumnas Cirebon

6. Pekerjaan : Wiraswasta

7. Status kekeluargaan : Tetangga

8. Bagimana pendapat Ibu/Bapak/Saudara tentang wabah pandemi COVID 19?

Virus corona merupakan virus yang berbahaya, dimana kita sendiri harus sadar
untuk menjaga kebersihan.
9. Apa perasaan yang paling dirasakan Ibu/Bapak/Saudara saat ini?
Perasaannya khawatir, karena tidak bias bepergian untuk beraktivitas atau
mengunjungi saudara. Lalu sedih karena pendapatan menurun.
10. Upaya pencegahan apa yang sudah Ibu?Bapak/Saudara lakukan?
Cuci tangan setelah melakukan transaksi, peralatan computer selalu dibersihkan,
selalu diam di rumah.
11. Apa harapan Ibu/Bapak/Saudara terkait wabah saat ini?
Harapannya agar wabah ini cepat berakhir, pemerintah cepat menangani tertama
dalam segi penyuplaian obat, dan untuk masyarakat untuk tidak menyebarkan
berita yang tidak benar.

Departemen Keperawatan Jiwa

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
PETUNJUK PENGISIAN
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan menganggu
Anda selama 30 hari terakhir. Jika keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan
keadaan Anda, maka berilah tanda cek (√) pada kolom YA, sedangkan jika keluhan/masalah
tersebut tidak dialami atau tidak sesuai dengan keadaan Anda maka berilah tanda cek (√)
pada kolom TIDAK.
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda sering menderita sakit kepala? √

2 Apakah anda tidak nafsu makan? √

3 Apakah anda sulit tidur? √

4 Apakah anda mudah takut? √

5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir? √

6 Apakah tangan anda gemetar? √

7 Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk? √

8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih? √

9 Apakah anda merasa tidak bahagia? √

10 Apakah anda menangis lebih sering? √

11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari? √

12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan? √

13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu? √

14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat √

dalam hidup?

15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal? √

16 Apakah anda merasa tidak berharga? √

17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup? √

18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu? √

19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut? √

20 Apakah anda mudah lelah? √

Jika Anda mengalami minimal 8 dari 20 keluhan di atas maka hal tersebut menandakan Anda
membutuhkan dukungan lebih lanjut.
Departemen Keperawatan Jiwa
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
 SKRINING GEJALA CEMAS DAN DEPRESI (SRQ-20)
BIODATA

Jawablah pertanyaan dengan mengisi jawaban yang kosong dan berikan tanda check list (√)
pada kotak pilihan sesuai pada kondisi sebenarnya pada diri anda.

1. Nama : Mimin R.

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Usia : 64 tahun

4. Agama : Islam

5. Alamat : Jl. Gunung Guntur 2 No. 228, Perumnas Cirebon

6. Pekerjaan : Pedagang

7. Status kekeluargaan : Tetangga

8. Bagimana pendapat Ibu/Bapak/Saudara tentang wabah pandemi COVID 19?

Virus corona merupakan virus yang berbahaya, tetapi kita tidak perlu takut karena
kita serahkan semuanya oleh Tuhan.
9. Apa perasaan yang paling dirasakan Ibu/Bapak/Saudara saat ini?
Perasaannya khawatir, tetapi tetap beruhasa untuk menjaga kesehatan, tetap
berdoa, dan tidak dibuat pusing.
10. Upaya pencegahan apa yang sudah Ibu?Bapak/Saudara lakukan?
Menjaga kesehatan, berjemur, tidak keluar rumah, cuci tangan, dan langsung
mencuci pakaian setelah pergi.
11. Apa harapan Ibu/Bapak/Saudara terkait wabah saat ini?
Harapannya agar wabah ini segera selesai.

Departemen Keperawatan Jiwa

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
PETUNJUK PENGISIAN
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan menganggu
Anda selama 30 hari terakhir. Jika keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan
keadaan Anda, maka berilah tanda cek (√) pada kolom YA, sedangkan jika keluhan/masalah
tersebut tidak dialami atau tidak sesuai dengan keadaan Anda maka berilah tanda cek (√)
pada kolom TIDAK.
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda sering menderita sakit kepala? √

2 Apakah anda tidak nafsu makan? √

3 Apakah anda sulit tidur? √

4 Apakah anda mudah takut? √

5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir? √

6 Apakah tangan anda gemetar? √

7 Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk? √

8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih? √

9 Apakah anda merasa tidak bahagia? √

10 Apakah anda menangis lebih sering? √

11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari? √

12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan? √

13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu? √

14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat √

dalam hidup?

15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal? √

16 Apakah anda merasa tidak berharga? √

17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup? √

18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu? √

19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut? √

20 Apakah anda mudah lelah? √

Departemen Keperawatan Jiwa

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
Jika Anda mengalami minimal 8 dari 20 keluhan di atas maka hal tersebut menandakan Anda
membutuhkan dukungan lebih lanjut.

SKRINING GEJALA CEMAS DAN DEPRESI (SRQ-20)

BIODATA

Jawablah pertanyaan dengan mengisi jawaban yang kosong dan berikan tanda check list (√)
pada kotak pilihan sesuai pada kondisi sebenarnya pada diri anda.

1. Nama : Evi

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Usia : 47 tahun

4. Agama : Islam

5. Alamat : Jl. Gunung Guntur 2 No. 222, Perumnas Cirebon

6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

7. Status kekeluargaan : Tetangga

8. Bagimana pendapat Ibu/Bapak/Saudara tentang wabah pandemi COVID 19?

Virus corona merupakan virus yang berbahaya, dimana kita harus waspada tetapi
tidak perlu takut yang berlebihan.
9. Apa perasaan yang paling dirasakan Ibu/Bapak/Saudara saat ini?
Perasaannya biasa saja.
10. Upaya pencegahan apa yang sudah Ibu?Bapak/Saudara lakukan?
Menyediakan antiseptik di rumah, men-desinfektan rumah, memakai masker jika
bepergian, selalu cuci tangan.
11. Apa harapan Ibu/Bapak/Saudara terkait wabah saat ini?
Harapannya agar wabah ini kedepannya dapat cepat membaik dan selesai, agar
masyarakat tidak panik lagi.

Departemen Keperawatan Jiwa

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
PETUNJUK PENGISIAN
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan menganggu
Anda selama 30 hari terakhir. Jika keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan
keadaan Anda, maka berilah tanda cek (√) pada kolom YA, sedangkan jika keluhan/masalah
tersebut tidak dialami atau tidak sesuai dengan keadaan Anda maka berilah tanda cek (√)
pada kolom TIDAK.
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda sering menderita sakit kepala? √

2 Apakah anda tidak nafsu makan? √

3 Apakah anda sulit tidur? √

4 Apakah anda mudah takut? √

5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir? √

6 Apakah tangan anda gemetar? √

7 Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk? √

8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih? √

9 Apakah anda merasa tidak bahagia? √

10 Apakah anda menangis lebih sering? √

11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari? √

12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan? √

13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu? √

14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat √

dalam hidup?

15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal? √

16 Apakah anda merasa tidak berharga? √

17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup? √

18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu? √

Departemen Keperawatan Jiwa

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut? √

20 Apakah anda mudah lelah? √

Jika Anda mengalami minimal 8 dari 20 keluhan di atas maka hal tersebut menandakan Anda
membutuhkan dukungan lebih lanjut.

SKRINING GEJALA CEMAS DAN DEPRESI (SRQ-20)

BIODATA

Jawablah pertanyaan dengan mengisi jawaban yang kosong dan berikan tanda check list (√)
pada kotak pilihan sesuai pada kondisi sebenarnya pada diri anda.

1. Nama : Aty Darwati

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Usia : 60 tahun

4. Agama : Islam

5. Alamat : Jl. Gunung Guntur 2 No. 230, Perumnas Cirebon

6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

7. Status kekeluargaan : Ibu

8. Bagimana pendapat Ibu/Bapak/Saudara tentang wabah pandemi COVID 19?

Virus corona merupakan virus yang berbahaya dan cepat penyebarannya.
9. Apa perasaan yang paling dirasakan Ibu/Bapak/Saudara saat ini?
Perasaannya tidak takut tetapi khawatir, terutama karena harus berbelanja ke
pasar.
10. Upaya pencegahan apa yang sudah Ibu?Bapak/Saudara lakukan?
Tidak keluar rumah jika tidak ada kepentingan, menggunakan masker saat pergi,
selalu mencuci tangan, dan langsung mengganti dan mencuci pakaian begitu
sampai di rumah.
11. Apa harapan Ibu/Bapak/Saudara terkait wabah saat ini?

Departemen Keperawatan Jiwa

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
 Harapannya agar virus corona cepat berakhir, agar bisa beraktivitas seperti biasa
lagi.

PETUNJUK PENGISIAN
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan menganggu
Anda selama 30 hari terakhir. Jika keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan
keadaan Anda, maka berilah tanda cek (√) pada kolom YA, sedangkan jika keluhan/masalah
tersebut tidak dialami atau tidak sesuai dengan keadaan Anda maka berilah tanda cek (√)
pada kolom TIDAK.
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda sering menderita sakit kepala? √

2 Apakah anda tidak nafsu makan? √

3 Apakah anda sulit tidur? √

4 Apakah anda mudah takut? √

5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir? √

6 Apakah tangan anda gemetar? √

7 Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk? √

8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih? √

9 Apakah anda merasa tidak bahagia? √

10 Apakah anda menangis lebih sering? √

11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari? √

12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan? √

13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu? √

14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat √

dalam hidup?

15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal? √

16 Apakah anda merasa tidak berharga? √

17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup? √

Departemen Keperawatan Jiwa

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu? √

19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut? √

20 Apakah anda mudah lelah? √

Jika Anda mengalami minimal 8 dari 20 keluhan di atas maka hal tersebut menandakan Anda
membutuhkan dukungan lebih lanjut.

SKRINING GEJALA CEMAS DAN DEPRESI (SRQ-20)

BIODATA

Jawablah pertanyaan dengan mengisi jawaban yang kosong dan berikan tanda check list (√)
pada kotak pilihan sesuai pada kondisi sebenarnya pada diri anda.

1. Nama : Santi Dian A.

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Usia : 37 tahun

4. Agama : Islam

5. Alamat : Jl. Gunung Guntur 2 No. 230, Perumnas Cirebon

6. Pekerjaan : Karyawan swasta

7. Status kekeluargaan : Kakak

8. Bagimana pendapat Ibu/Bapak/Saudara tentang wabah pandemi COVID 19?

Wabah covid-19 adalah wabah yang dibawa oleh virus berbahaya dengan
penularan antar manusia, melalui droplet.
9. Apa perasaan yang paling dirasakan Ibu/Bapak/Saudara saat ini?
Perasaannya cemas, karena penularannya yang mudah dari satu orang ke orang
lain.
10. Upaya pencegahan apa yang sudah Ibu?Bapak/Saudara lakukan?

Departemen Keperawatan Jiwa

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
 Rajin mencuci tangan, menggunakan masker apabila keluar rumah, sebisa
mungkin langsung membersikan tubuh/mandi sepulang kerja, tidak keluar rumah,
tidak berkumpul di luat rumah
11. Apa harapan Ibu/Bapak/Saudara terkait wabah saat ini?
Harapannya agar segera ditemukan vaksin untuk virus tersebut, dan semoga virus
ini dapat segera berakhir.

PETUNJUK PENGISIAN
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan menganggu
Anda selama 30 hari terakhir. Jika keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan
keadaan Anda, maka berilah tanda cek (√) pada kolom YA, sedangkan jika keluhan/masalah
tersebut tidak dialami atau tidak sesuai dengan keadaan Anda maka berilah tanda cek (√)
pada kolom TIDAK.
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda sering menderita sakit kepala? √

2 Apakah anda tidak nafsu makan? √

3 Apakah anda sulit tidur? √

4 Apakah anda mudah takut? √

5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir? √

6 Apakah tangan anda gemetar? √

7 Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk? √

8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih? √

9 Apakah anda merasa tidak bahagia? √

10 Apakah anda menangis lebih sering? √

11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari? √

12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan? √

13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu? √

14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat √

dalam hidup?

Departemen Keperawatan Jiwa

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal? √

16 Apakah anda merasa tidak berharga? √

17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup? √

18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu? √

19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut? √

20 Apakah anda mudah lelah? √

Jika Anda mengalami minimal 8 dari 20 keluhan di atas maka hal tersebut menandakan Anda
membutuhkan dukungan lebih lanjut.

Departemen Keperawatan Jiwa

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN