Aplikasi Pembukaan Rekening Transaksi Secara Elektronik On-Line

Kode Nasabah ORD-20150311-00004

Data Pribadi Nasabah

*) Tidak wajib diisi

Nama Lengkap Toni Ulinnuha

Tempat / Tanggal Lahir Kudus / 20 ▼ Mar ▼ 1991 ▼

No. Identitas / Jenis 910314370196 / SIM ▼

No. NPWP *

Jenis Kelamin Pria ▼

Nama Ibu Kandung Hj. Jumini

Status Perkawinan Tidak Kawin ▼ Nama Suami / Istri

Alamat Rumah DS. Honggosoco Rt/Rw : 02/04 Kec Jekulo, Kudus

Kode Pos 59382

No. Telepon Rumah 085726567785

No. Faksimili Rumah *

No. Hand Phone 085726567785

Status Kepemilikan Rumah Keluarga ▼ Sebutkan...

Tujuan Pembukaan Gain ▼ Sebutkan...

Rekening
Pengalaman Investasi Punya Pengalaman Investasi
Di Bidang...

Apakah Anda memiliki anggota keluarga yang bekerja di

BAPPEBTI / Bursa Berjangka / Kliring Berjangka ?

Tidak ▼

Apakah Anda telah dinyatakan pailit oleh Pengadilan?

Tidak ▼

Pihak Yang Dihubungi Dalam Keadaan Darurat

Nama Relasi Hj. Jumini

Alamat Relasi DS. Honggosoco Rt/Rw : 02/04 Kec Jekulo, Kudus

Kode Pos

No. Telepon / HP 082330621155

Hubungan Dengan Anda Ibu Kandung

Detail Pekerjaan / Profesi Nasabah

Pekerjaan / Profesi Wiraswasta ▼ Sebutkan...

Nama Perusahaan CV. Hidup Cemerlang

Bidang Usaha Kontraktor dan Ekspedisi

Jabatan / Posisi Direktur

Lama Bekerja 5 ▼ Tahun, Dan Profesi Sebelumnya 0 ▼ Tahun

Alamat Kantor DS. Honggosoco Rt/Rw : 02/04 Kec Jekulo, Kudus

Kode Pos 59382

No. Telepon Kantor 0291-3308430

No. Faksimili Kantor *

Daftar Kekayaan Nasabah

Penghasilan per Tahun Antara 250-500 Juta ▼ Sebutkan...

Properti di Lokasi Tanah dan Bangunan (Alamat Properti)

Nilai NJOP 750,000,000 (Nominal di Rp.)

Deposit Bank 100,000,000 (Nominal di Rp.)

Jumlah 850,000,000 (Total di Rupiah)

Lainnya *
Rekening Bank Nasabah untuk Penyetoran dan Penarikan Margin

Rekening Bank Nasabah Untuk Penyetoran dan Penarikan Margin (hanya rekening dibawah ini yang
dapat dipergunakan untuk lalu lintas margin)

Nama Bank BCA

Cabang KCU Kudus

Nomor Rekening 0312233825

Rekening Atas Nama Toni Ulinnuha

Jenis Rekening Tabungan ▼ Sebutkan...

Nama Bank (Tambahan) *

Cabang *

Nomor Rekening *

Rekening Atas Nama *

Jenis Rekening * Pilih ▼ Sebutkan...

Lampiran Dokumen (Foto/Scan dengan format JPG/PNG/GIF)

KTP / SIM / Paspor

Rekening Koran Bank ▼

Tambahan Dokumen Lain 1 *

Tambahan Dokumen Lain 2 *

Foto Terkini

*) Tidak wajib diisi

Pernyataan Kebenaran Dan Tanggung Jawab

Dengan mengisi kolom "Ya" di bawah ini, saya menyatakan bahwa semua informasi dan semua
dokumen yang saya lampirkan dalam Aplikasi Pembukaan Rekening Transaksi Secara
Elektronik On-Line adalah benar dan tepat. Saya akan bertanggung jawab penuh apabila di
kemudian hari terjadi sesuatu hal sehubungan dengan ketidakbenaran data yang saya berikan.
Pernyataan Kebenaran dan Ya Tidak
Tanggung Jawab
Pernyataan pada Tanggal 11 Mar 2015

Verifikator, Mengetahui,

Wakil Pialang Berjangka Direktur Utama

PT. INTERPAN PASIFIK FUTURES