LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 1 HARI DENGAN CURIGA ATRESIA

ESOFAGUS DAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Kinik Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Fadhilah Az Zahrah
22010118220041
Mentor Residen
dr. Muchammad Wisuda

Mentor Senior
dr. Robin Noriansyah M.Si Med, Sp.B Sp.OT(K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI

SEMARANG

2019
2
 LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By Ny IA
Umur : 0 tahun, 0 bulan, 1 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sodong, Sidogemah, RT 4/III, Demak
No. CM : C778067
Tanggal masuk : 25 September 2019

II. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL

. .

1. Curiga atresia 25/09/2019 1.

esophagus

2. BBLR

III. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari, Rabu 25 September 2019 2019 pukul 12.00
di IGD RSDK

Keluhan Utama
Rujukan dari RS Bakti Wira Tamtama dengan curiga atresia esofagus

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien berusia 1 hari lahir dari Ibu berusia 20 tahun dengan G1P0A0 hamil usia 38
minggu. Riwayat sakit saat hamil darah tinggi disangkal, kencing manis disangkal, penyakit
jantung disangkal. ANC dilakukan lebih dari 4 kali di bidan. Ketuban pecah sebelum
persalinan, warna jernih bau khas. Pasien lahir secara normal, langsung menangis. Berat
badan saat lahir 2450 gram dengan Panjang badan lahir 43 cm. Setelah lahir, pasien mulai
tampak grok-grok dan berwarna kebiruan. Kemudian pasien dipasang selang oksigen dan

3
 selang hidung. Namun saat pemasangan selang, selang mentok. Dokter mencurigai adanya
“atresia esofagus”. Pasien kemudian dirujuk ke RSDK untuk penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Kehamilan
Prenatal
- Riwayat ANC : Ny. IA memeriksakan kehamilan di bidan lebih dari 4x
- Ibu tidak mengonsumsi tablet zat besi dan asam folat dengan teratur.
- Ibu demam saat hamil disangkal
- Riwayat ibu minum jamu, obat-obatan tanpa instruksi dokter/bidan disangkal
- Riwayat terkena paparan radiasi disangkal.
- Riwayat orangtua minum alkohol dan merokok disangkal
- Riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal
- Riwayat trauma selama kehamilan disangkal

Natal
Pada tanggal 24 September 2019, bayi laki-laki lahir normal dari ibu G1P0A0 dengan usia
kehamilan 33 minggu. Ketuban pecah sebelum persalinan, warna jernih, bau khas. Berat lahir
2450 gram, panjang badan 43 cm. Ketika lahir bayi langsung menangis, bergerak aktif.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Anggota keluarga tidak ada yang mengalami kelainan serupa yaitu anak kedua dari
orang tua pasien.
- Riwayat diabetes melitus dan hipertensi pada kedua orang tua disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta, ibu seorang ibu rumah tangga, dengan
penghasilan setara UMR
Rumah berisi 2 orang anggota keluarga
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
Kesan ekonomi cukup

IV. DATA OBJEKTIF

4
A. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 September 2019 pukul 12.00 WIB di
IGD RSDK.
Keadaan umum : baik, bergerak aktif
Status gizi :
PB : 43 cm
BB : 2450 g
IMT : 11.55
Tanda vital
Nadi : 116/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 42x/menit
TD : tidak dilakukan
Suhu : tidak dilakukan
Status generalis
Kepala : Mesosefal, dengan ubun-ubun nampak datar, head
circumference : 30 cm
Mata : sklera nampak putih dengan konjungtiva palpebra merah
pucat, jarak interkantal dalam batas normal.
Hidung : bentuk hidung kerucut, septum hidung lurus ditengah dengan
2 buah lubang hidung yang sama besar dan bersih. Saddle nose
(-)
Mulut : bibir simetris di tengah dan lembab, terdapat banyak liur di
ujung bibir, bibir sumbing (-), gusi sumbing (-), langit-langit
sumbing (-), sianosis (-)
Telinga : bentuk dan ukuran aurikula kanan dan kiri normal, dengan
lubang telinga yang bersih. Tanpa ada fistula
Leher : trakhea lurus ditengah
Thoraks : bentuk thoraks simetris, warna kulit sama dengan sekitar.
Paru

5
 - Inspeksi : gerak dinding hemithorax kiri dan kanan simetris saat
inspirasi, gerak dinding hemithorax kiri dan kanan simetris saat
ekspirasi.
- Perkusi : sonor seluruh lapang paru dextra sinistra
- Auskultasi : suara dasar vesikuler di semua hemisfer paru
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicular sinistra
- Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, suara tambahan tidak terdengar

Abdomen
- Inspeksi : dinding abdomen intak, permukaan datar, tidak ditemukan
venektasi, massa dan hernia umbilikalis.
- Auskultasi : bising usus normal, tidak ada metallic sound.
- Palpasi : supel, hepar teraba 2cm dibawah angulus costae, lien tidak
teraba

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Cappilary refill <2”/<2” <2”/<2”

Jumlah jari 5 kanan 5 kanan

dan kiri dan kiri

Genitalia externa

Penis

- Inspeksi : nampak 1 buah penis berbentuk lurus dan berukuran 2 cm, menempel

6
 pada skrotum, OUE nampak diujung penis.
- Palpasi : penis dapat diluruskan ke depan

Skrotum

- Inspeksi : nampak 2 buah skrotum dengan warna kulit sama dengan warna
sekitar.
- Palpasi : teraba 1 buah testis di masing-masing skrotum dengan ukuran 2cm.
Konsistensi testis kenyal.

Anoperineal

Perineum `

- Inspeksi :-

Anus

- Inspeksi : tampak lubang anus

Foto Klinis

7
V. DIAGNOSIS AWAL
Curiga atresia esofagus
BBLR

VI. INITIAL PLAN

Ip Dx : S : -
O : Babygram
Ip Tx :
- O2 nasal 2 lpm
- D10% 180/7,5 ml/jam
-
Ip Mx :
- TTV, BAB dan BAK, hasil pemeriksaan babygram
Ip Ex :
- Memberitahukan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan.
- Menjelaskan kepada keluarga rencana terapi yang akan dilakukan setelah
ditegakkan diagnosis.

8
 - Menjelaskan prognosis penyakit kepada keluarga pasien.

Pemeriksaan Penunjang Babygram (25/09/2019)

9
Deskripsi
Terlihat gastric tube pada bagian distal setinggi corpus vertebrae torakal II
Udara pada colon
Jantung dan paru dalam batas normal
Interpretasi
Atresia esophagus dengan fistula trakeoesofageal
Diagnosis
Atresia esophagus dengan fistula trakeoesofageal

10