.

·'
r oJI
· )
,
'-
.. ,

1
MENTER! PERTAMDANGAN DAN ENERGI
REPUDLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTER! PERTAMBANGAN DAN ENERGI

NOMOR: 388.K/008/M.PE/1995

TENTANG

PEDOMAN TEKN!S PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN

L/NGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN
UNTUK KEGIATAN PERTAMlJANGAN BAHAN GAL/AN GOLONGAN C

MENTER! PERTAMBANGAN DAN ENERGI,

• Menimbang bahwa sebagai pelaksanaan penjeJasan Pasal 2 ayat (2) Peraturan

Pemerintah Nomor 5! Tahun ! 993 dan Diktum KETIGA Keputusan
Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor KEP·121MENLHl3/94,
dipandang perlu untuk menetapkan Pedoman Teknis Penyusunan Upayn
Penge!oJaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
untuk Kegiatan Pertamb,angan Bahan galian Galangan C;

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 4 Tahuo 1982 (LN Tahun 1982 Nomor 12, TLN
Nomor 3215);

2. Pcraturan Pcmerintah Nomor 37 Tahun 1986 (LN Tahun 1986 Nemor

53, TLN NOlllar 3340);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Talmo 1993 (LN Tahun 1993 Nomor

84, TLN Nomor 353 8);

e/ 4. Keputusan Presiden Nomor 15 Tabun 1984 tanggal 6 Maret 1984

sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 67 TahlJf1
1992 tangga! 21 De,ember 1992;

5. Keputusan Presiden Nomor 96/M Tahun 1993 ranggal 17 Maret 1993;

6. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor KEPw

121MENLH13194 tangga! 19 Maret 1994;

MEMUTUSKAN:

Mcnctapkan
PERTAMA Pcdornar) Teknis Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan
Upaya Pcmantauan Lingkungan (UPL) untuk kegiatan pertambangan bah an
gal ian golongan C adalah scbagaimana tercantum dalam Lampiran
KenlltLJsan Menter; ini
-

KEIJUA
Kepulusnn Mellteri ini Illulni berlaku.jlildfl tAnggal ditctnpknn.

•
iJitclnpknl! eli ,I<1k !ll'l a
I1<HI" tangg;1I 2 Mei 1995

ANGAN DAN ENERGI

.' Tcmbtllil!R:
I. Barak Mcn{cri Dalam Negeri
2: Bapak Menteri Negara Lingkullgnll "idul'
J Pilr<l Gubcmur KDH Tk. I di selunlh Indonesia
4. Kepnla Bnd(l11 Pcngcndalian D<Hllpnk Lingkllllgan (nnped<1l)
5 Sckrclnris '!cllclcra! Dep!utclI1CIl PCrl!l111brll1gan dan Ellergi
(1 IIlf:pcklm .lendern! Depnrtcll1ClI Pcrtambnngnn dilll Ellergi
7 I'nrn Dircklur Jcndcrnl <Ii lingkllllgan Dcpnrlc1l1cn PCrl<1lllbnngCllI dnll nncrgi
K [(clun KOlllisi AMO!\L PUS<l1 Dcpnl'!clllcn PCrlflll1bnngcl11 <inn Ellerg;
I) Pnrn Dircktur lJl<1IlHl nUMN di lingkllllgall Dcp:utcl11clJ PCrtFUl1iJang,lIl dnn Enelgi
II). Pn1<t Kcpala Knntor WilnYflh i>cpnrlc!l1cl1 Pcrtnll1h<l1111fll1 elfin Uncrgi
II Pnril Ke.pnla Din8S Perlal11bangnll Tk I di 5elUI11h Indonesia
12. Kepala Biro LingkungatJ dfll1 Teknolog; l)epnrlemcl1 Perl1lmbangan dan Energi
r J Kcpn1ct Biro 1-lukul11 DCpRrtcmcn I'crtnmbl1ngan dan Ellergi
 L<llllpirall
KepUlu~nll Mented f'crl<ll1lbnl1g<ln d<lll Uncrgi
NOlllor : 388.K/008/M.PE/1995
T<lngg<ll : 2 Mei 1995

PEDOMAN TEKNIS
PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN L1NGKUNGAN DAN UPAYA
PEMANTAUAN L1NGKUNGAN UNTUK
KEGIATAN PEI(TAMBANGAN llAIIAN GALIAN GOLONGAN C

I. I'ENDAIIULUAN

A. Idcntit<ls I'cmmbr.<><l d(lll Penyusun UKL dan UPL

I. N<lfll<l I'cnrs<lh<l<lll
2 Jeni, PertlSahnen : IlUMNIIJUMD/Koperasi/l'TI CVI
3. AIRlMt Pcrorang<lll *)
Telepon
Fax:
4. Pil11pinan PenJsah(l~lI1
(N<lma dan JabntAn)
5. Kepaln Teknik/penanggung;awnb
kegiatRn penambRngll.1l

B. L<llar Belakang Dilnkuk<lnnya RCllcann Kegi<lt<ln. I

C. Tujunn.
I'cdornan Tcknis UpaYfl Pengclol<lan Ungkungllil (UKL) dan Up<lya Pernantauan
Lillgkung!Hl (UPL) berllljuclll ul1luk :
I. Memheri bat<lSflll d<lll Clr<liJan bClgi kegiatnn Hst'lha pertalllbangall bahan galian
golongan C yflllg hcrWnWflS<HI lingkungflll mclalni IllCk<lflislllC pcrijiml1l dellg<1O
1IlcmpcrsyarCltknn (flln l:nf(\ pcnambfll1gan yang IllclIlpcrlimbnngkan kaidah.kRiuRh
lillgkungll.l1.
2. Mcrtlbcrikan n 1.iuknn yang Il1crtlt1dahknn flP,U(lt peng(lwaMI1 dtln pengcmlftli dl
dacrflil (I!tlall1 Il1clnkt1kan pel1gflwa~lln. .
] lnstnrmcn pcngibl hl'lgi pihllk pemrflkllr~a wIttik mClllkslI.IHlkll1l l)cngelolA.An deM
pCllll'llllauan lingkung<ln.

D. Dasar Hukulll
Pcralul"<lll Pcnll1dnngall ytlng mcnjndi dasar dari penyusunan Up(lytl Penselalaan
Lingktll1gfl.ll dan Upaya Pcmantnuan Ungkungnl1, antara lain:
1. t ind:mg·UlJdllng NomoI" II Tahun 1967 lentang Kctcntuan-ketentuan Pakok
Pcrtarnbangan;
2. Undang·undang NOlllor 4 Tahun 1982 tcnt<lng Ketenluan.ketentwm Pokok
Pcngclolaan Lingkung,1I11.lidup;
1 I Jl1dnng·undang NOlllor 24 T<lhull 1992 Icrllilllg Pcnatllnn RURng;
1\. I'cralumn PClllcrin(nh NOIl1(Jr 32 TnlHIII 19(,9 lClIlflng PelakSflI1MIl UndanS.Ul1dAng
Nomer II Tahun 19G7;
5. Pcrnlornn PC1l1Crintflh NOl11or 27 Tahun 19RO Icnltl.l1g PCl1ggolonglln nanlln.bA.han
( inlinn;
(1. PCI"tltllrnn PC1l1crinrnl! NomcJr ]'1 Tnhwl 19RO Icnttlng Pcnycrnhllll ScbftgiA.n UnJsan
PC1l1Crintllhan di llidallg Pcl"ta11lhflllgnrl kcpndn. I'c1I1cl"intnh IJRenth Til1gkal J;
7. Air;
l'cmturtll1 PClllcril1tah N01T1ol" 20 TahlHl 1990 {entailS Pengendalian PCllcernaran
 2
8. Pcr<lltlran PClllcrinl<1h Nomor 51 Tallun 199.1 lenll1ng J\nCllisis Mengen;!; Dampak
Lingkul1gnn;
9, Kcputuslln Mcnlcri Pckcr;aan Umum Noomr <1581KPTS/1986 tCllll1ng Kctentuan
I'cngarmtnnn SUllg<1; dflll'lll1 f-tuuungan ,dengan Pcrt(lInbat~g(11l Bahan Galian
Golongan C,
10. Kcptrtusan Menler; Ncgrtrfl. Lingkungan lIidltp Nomor 12/MENLIf/3/1994 lenlang
I'cdOllliln lJ!llll!l1 llpaya Pcngclol<H1Il Ungkung<lll d;m UpaY<1 PerlHlIllaU1l11
Lingkung<H1.
11 i'cralurnn PCll1crintnh 1)(1(,f<lh l'CLcmp(11 ynng hcrkni!Clll dcngrl!1 lillgkllngnn;
12 IJI1I1 I'crntuf<lIl-pcr<1ll1rilll I"in ynng hcrknil<l11 dcngnn lingkungflll.

II. RUANO UNOKUP

Upnyl\ Pcngclohuln Lillgklll1gfll1 dfll1 Upnyn PcrlHlfltnU<1n Lingkungnl1 periu dislisun

SCdClIliki(l11 rupa, schinggn dal)}11 :

1\. r,nngsullg mcngcnJuk<lk<111 selinp jCl1is rC!lenni'! wmhn nUm kcgialan yang IIlcnrpakan sifat
kilns proyck illl scndir; d,lll dapn! tllel1l1l1bldknn dftltlpak potcnsinl tcrhndnp lingkung'lIl-
nya.
r3. rnfortllasi kompoTlcn Iingktttlgfln ynng Icrkemt dnlllprrk
C Upflyn pcngclolrr<Hl d,1I1 pC1ll,1tllnUall litlgkungnrr hidup yrrng h<tnt8 dilakuktln olel1
pCtlHnknrsi\ pada iflltnp pcrsiap<1ll, (lpcrnsi, puma opcrnsi.

lit. URMAN KEGIATAN

A. Umul11.
I. LokMi Kcgiahul
- f)csillKelurf,hnn
- Kccfl.matnn
• KfliJup<ttcn/Kol<lllwdya
- Propinsi
· Lctak Geografis dew peta loknsi kcgiatan dcngall Illcllcantumkflll jlldul peta, arah
lJlnra, skala Clllgka dlln gratis (1:5.000 ul1luk luns SIPD kunlllg nt,llI sanm dengan
10 lla (1<111 I: 10.000 lIllluk lUllS SJPD Icbih dilri 10 l'la), legenda, bujur dan linlang
.'lcrta inJcks pcta yang .'lestlai dengan bidilh kartogran (contol! lerlrllllpir).
· Ur<lian kcginlan Illin <Ii sekilar lokasi.

2. LahCHl
- l.lIM nrc<l1 yang digunakaounlttk keginlnn pcrtllmbangal1 ....... m2 /Ha. *)
• Ll1n.'l areal yang digullnkfllll1ntuk saran" pcndukul1g ....... ".... . .......... 111"/I·tl\ *)
• Statu5 LRban PClIllll1hflllgan dan S(lrana pendukul1gnya. (lpabh tclah sesuai denglln
ltcncnna UIllU111 Tata Ruang (RUTH.) dan apakah lali(ltl terscbut tumpans tindih

I dcngan scktor Illin (Tramanigrasi, KcllIlt(lIHln, ..... dll) at<lll think serta stlp<lya
dililmpirkiln stlra! pc!j'lIIji<l1t at<lll scrtiflknlnya,

J Jcnis Kcgiatan :
Pcrtamb;lI1gan BnlHlrl G,dintl 0010ng<1l1 C, dcng,lO Inils areal pctHl1l1b:'lngal1 kurang
diu; 200 lIa dan nlmt dcngall produksi kur,mg dnr; 300 000 m\ Itflhun serta lokasi
kegi<llan tidllk bcrb<1tflsan langsung dengall kawflsan lindtmg, tidnk l1lerubah fung~i
\lnl1 atilt! pcnrntukflll suntu kawasan lindung scpcrti yang lereantuTJ1 dnlaln lampiran II
KEI' - lI/MENL11IlN1.

\
 • 3 .

"._-- , '.,_.
- - - - -,.,. \

",.-
~

~
L

« ~ '"
C
t; ~
L ~
'0
~ <~
~ ~
~
~
~ ~
Cl
...,
~
m
L '"
C
~

'"'

, .
,, ,
.~~
,, ,
)
-" / c ,

"r" ( I .'
/ ', , !./
,

)
'( ,
,,
\
\ \ I

!
, . \ .1 \
/
)'

\
!I 'I
y",
,
t/ \ Ji
!
,,
,
/.
I
• u

t )
" <

__
I
I
___. ____-'_ .. ,.1
 - 4 -

4. Jel1i~ Bnll1ln G<llillJl

<-.
5. JUIl11ah clldfmgan ..,., ............................ lon/m~"')

6. Pr(lduk~i . .......... ll1'/lon pcrbu!<m

7. PcmllnrCHltan hasH
tl. B::tbllll bnngur1nl1 b_ 13nll1l11 illdusrri c

R. HcnCflll::t Ull1ur Keginl<11! .. /Julanrrahull .)

Q, SlllJlber Energi ynng digullnknn ag<lr diri11l:i Jet1l~ ~\!ll1hcr (genrrnror. PLN. (111),
bJla~illls d<lll kcgun<trtr1l1ya.

lcl1i~ SWllbcr Knpasirns PCl1ggUI1Ml11 Kcgtll1<Uln

(KVA)

-
.. ~

-
10 TC11<181\ Kerja yang dipcrlukfll1 .... .... ............. .. ... ... ..... . ...... or::tt1g .

Tfllmr Sflrjlll1n Sarj<lna Muda/SLT "- Dibawnh SLTA Jurnlah

--.-
Pcrsiaplln l i
--. . . . -
.

Opera!!i
------- - ..

-. Purnn

• ~
Operasi
.. .

lJ. Eksploi l<lsilpennmo;'ll1gnn

r. Pen<llllb;'lngllfl eli <lnrnt

a. JaJal1 (;'Imbaflg ; pnnjang .. ........................... ..... III
lebar .................................... n1

b Jalnn yang dilnlui

- blan desa ............... .................................. m/km
• IJnemh pemukimfl.t1 : ................................... ,...... ,...... fttlknl

c C<l fit penggalifll1/l'ctmrnbnngflll ( ) j CI1j<lTlg/tcrns

( ) lidak terntur
.
.. ...... .. ...., .' .. .. H)

d. Tnnah PCrlutup.
J) PengllpMAn tnnnh pel1ufup ( ) dikumptJlkAIl dillllAlu lCmp!\t
 - 5 -

( ) terseo"
( ) lidak dikupas H)

2) Jarak penimbullan dcngan

lokasi yang dihijllnklll1 : .................... " ......... " ................ 111

e. Tingg;jenjangltcrM ; .. "." .. " ...... " ... " ......................... III

f. Alat yang digunakall.

(Penarnbl'l.ngan, pCITIUat<l1l d:m PCtlgRl1gkutnn)

No, J EN I S KAPASfTAS J U M L" H KEPEMfLlKAN

f. ............................... ............................... ..... , .................... ,.... .............................. .

2. .... .. ........ .... .. ... .. .. .. .. .................... , ... ,. .. ... ..... , ......... ' ..... ' ..... .. .........
" " .' ..... ' ........... .
3. ............................... ............................... ............................... ...............................

• /1 g. fl.h.n peled.k.
- Jcnis ... ,., ............... , ..................... , ................. ..
- Teknik pctrlbof'n11
- Teknik pefednk'n
- Geomctri rclcdakall
- JurnJ::,h bahan pclcdak
sckali peledakan

h. i'enggunnall bahilll pclcngkilp/lilrnbahan.

No. lENIS JUMLAII SlrAT CARi\ SISTIM

BAHAN PENYIMPANAN PENY1MPANAN

I. ...................... ... , ............... ................ .............................. ..... , ........................

2. .. ...................... ....... ............ ................ .............................. ..............................
3. ........................ ................... ................ .............................. ............................. ,

i. J<trilk penarnbnngan <Inri bangullan penting.

- d'l11/w,duk : ......................... :....................................... mlkm .)
- pemukimnn : ................................................................. mlkm .)
- jernb,tan : ................................................................. mlkrn .)
- rei KA : ................................................................. mlkm .)
_ hutan : ................................................................. rnlkm t)
- tinllg Ii,trik : ................................................................. mlkl" .)
_j.l.n ray. : ................................................................. mlkm .)
_ ItHl.kam : ................................................ ,................ rnlkm t)
........... : ................................................................. mlkm·)

2. /lcIHullbangan di stJllgai.
a. fHtlna sungai ..................................................................
b. jalan tambang : panjang .................................................... nv'km t)
lobn,. .................................................... nVkm·)
 6 -
c. lilIan yang dilRJUj
- Jaran desfi
- J)nerah pernukinlflll : .......................................... ,...... nl/kln
; ................................................. 1l1/km
d. "'at yang digullakRIJ.
enal11
(l' bllngall, PCflluRlnn dRn PCllgnngkulRfl)
No. J ENIS
KAI'ASITAS
I. JUMLAf/
.................... , ......... . KEPEMILlK!\N
.............................. .
2. .............................. .
......... , ............ , ...... ,.
............................... . ............................. .
3. ........................... , .... .., ........................... .
.............. ...... .........., , ............... "" ......... .
........................... , .. ,
'----'--------'--------'--------'-------;
pcntin-g~
···· .. · ....L .....
c. Jarl1k pcnambangan dill·; (JRngunllt1 _

- dam!waduk : .............................................................. mlkm 'J

~
• • pemukiman
- jcmbat.n
-• hutlln
reI KA
- tiling liMrik
- jallln raya
- makam
: ............................................................... mlkm ')
: ............................................................... mlkm 'J
: .............................. :................................ mlkm ')
: ...................................................... ·········nt/km ';
............................................................... rnlkm f-)
: .......................................................... ., ... mlkrn .)
........... : ......................................... :..................... rnlkm ')
: ............................................................... mlkm ')
r. Lokasi pcnggAlinn
: Pingg;r/tengah/tcbiflg!tikungan dafarnlJuar
3. PCl1llmbangnn bawllh (iHHlh.
a. Lull1l11g lero w ongfll1!bukMI1
: lebar
tinggi ········································· ....... m
········································ ........ m
panjang ................................................ m
b. TerowDngan dibcd pcnYllngga : ( ) ya

•
( ) lidak
c. Bahan penyangga
: ( ) knyu
( ) be,i' ( ) bahan galian itu send;ri
( ) beton
d. Ukuran pcnYahggn
: lebAr ,............................................... m
linggl ................................................ m
panjang ................................................ m
e. Alat Ylll1g digunakall.
(r>cn amb;H1gllfl. PCllll1<Han <Inn pcngangkuttll1)

No. J E N 1S
KAPASITAS
JUMLAf/
I. ....... , .......... . KEPEMILIKAN
...............................
2. ...............................
.........................
...............................
J. .......................... , .... .............................. .
......................•.•....•.
.... , .......................... ,I
...............................
- '.
•
- 7-
c. Pcngol.h.n/pcmuTllinn.
I. PCll1ccahan
a. Jurnlah bahan tHlku
b. A/at YMg digtlllRkan. .................................................... Oll/lO" perhari
(Pcnambangan, PClI1u<lIan dClIl rcngangkUlnn)

No. .I EN I S -----.-
KAI'ASITAS --------r----_____,
JlJMLAH
I. .
. . .. .... ..... .......... KEPEMILIKAN i
2. .............. ............ ............................... ...............................
J.
............................... ............................... .. ............... ,............. .............................. .
.............. ,........ ............................... ............................... ...............................
c. Ukuran butir h<l..SiI
: ................................................... l11eshlnnn/c"1 *)
2. Pembl'lkaran .

•. Juml.h bah" baku : .................................................... m'/lon perhali .)

b. Jumlah lobong : .................................................... buah
c. DAhan baKRr ytll1g digwlakan (itt" pel11bakarnll.
k
-~·· .
. . . . m,
- residu : .................................................... liter I hali
- 1,.lub"a : .................................................... kg I hari
d. Ketinggi.n loboll g : .................................................... In
e. Lelak l o b o n g : .................................................... In dati pemukiman
J. PCllcucian.
a, Jurnlah bahan bnku
b. Air yang digullnkan d'lI-j : .................................................... m~/ton perhari
( ) '<lI1gai ................................................... ..
( ) Slimur dMgknlldnlnm .................................................... .

•
( ) stllllbcr/mcHa air : Os ................. Kcc ................... .
1

~'--. "- ( ) lainnya .................................................... .

... ~

t: c. Si
d. KebUluhanidebil air
. Hem yang digunnknn I11crnnkni: .................................................... 111m' per jamlhari .)

- B.k
ukurall, panjang : .................................................... buah
lebar :········································ ............ m
linggi : .................................................... m
- Oak pengcndapan Icrakhir : .................................................... In

ukuran, panjang : .... " .............. " .............................. 1M

Icbar ; .................................................... In
tinggi : .................................................... m
e. Pernbuangan lilllbah hasH akhir : ( ) Bungni
( ) sumur pcrcsapnn
( ) ...........................)

IV. KOMPONEN LlNGKUNGAN

A. Iklim.
curah hlljan di Bckitar loknsi pCnal11bAngnn
: ...................................... rnll1ltahun
 - 8 -
B. KtlI~'it(Hl udnra.
Debu dan asap eli sckit<lr kcgiatRn pcrl<lIl1-
bangall •. Y' b. lid.k •• )

C. Kebisingan
a. ya b. lid.k •• )
D. Ekosistem Lokasi Kegiatnn :
a. Oat<lran/perbukitnn I). Sungni
Icrcng rnaksirnal ............. n c, Pcgunllilgan U), dcngan kcmiringfltl

E. Penggunaan lahan
: •. Teg.lnn h. Beluknr
b. Persawahan d. Hutnn «)
F. lIidrolog;,
n. Sungai di sekitar lokMi pCllnrnbangnn
· ., ........ " ........... " ....... , ............ .
h. J,,.k dnri sung,i/,ul11ber air/"Iumn irig"i : .............................................. IllIkI11 <)
c, Kclinggian lokasi pennmhtlngnn dari per-
rnukaan air laut (hubungannya dertgnn
dacr<lh rcs!lpan nir tarmh)
· ............................................. IllIkm <)
G. Pion!. dfln fauna yang dilindullgi.
n. lenis flora
b. Jenis fauna · ..•........•..•...•........................•..
· .... " ...................................... ..
H. Mata pCl1cahari,m pcnduduk eli sckilnr '0k as!
pcnRl11bangan
· ............................................ ..
I. Jllmlnh dan (ingkRt kcpadnlnn pcnduduk
dc~a lokA~i flclHllnhangan
· ............................................ ..
1. Tanggnpnn mn~y(lrak(lt (crhndnp kcgi<llfll1
pCllflrnoangan
· ............................................ ..
II. J".k lerdebl lok"i kegi.ln" lerh,dnp ka-
WaSfll1 Iindung
.............................................. IllIkm <)

V. DAMPAK YANG AKAN TERJADI

A. Identifikasi Dampak
Komponen lingkungan yang tcrkcna dmnpak nkibnt kegiahtn agar diisi pada .abel
iclcntifikMi dampa.k dcngal1 I11cfllberiknn landa silang (x) pada kolol1t~kororn maltik
ler!lcout.

n Urainn Dal11pak y<lng Te~indi

Urninll kOll1poncn lingkullg,lII yang tcrkenn dmnpnk ~cpcrti ICliern Pf'ldA lahel idcntiqkasi
df'llllpnk. serla. beri pcnjclns<ln ringkas alasnn pengisian tabel tersebut.
 Ii lI\'" ....- .. _. 'lJ

C IT lie" ... 0 In 1_ IQ 0 _ 0 _ 011 "" ~ ~

Q.

Ii W' :i _. ;<; , ~
/'/
//

lUff
!IH P. "f'U ~~
(f&f~Z
@8
G);;:
~"
~~z
f h,/ <,~
._1 Kaglatal'l SUNel ;!
- , _ '_ ..
Pumbubasan Lahal'l
J_~ • __ " .. _________ .______ .• _
8:
1+1 1 1 1+1-1 I 11-1+1- Pemil'ldanan Ponduduk
----_ .. _._--- ----._._._- ril •;;;a0:
--'--'--<_"_.,-.-.,._,._, -'-.-_.,-.,- ..... Pemoe/sihan Lahal'l
ill;; ,..
1 1 1 H-J.-I+I-I--I-~- Mooiu1ilil Peralatan dan lenaga Keria •!!.
H- -.----._-- _._-------._------ ~ ~
.- .. _,--,--
1~ltt:ltt:jttl-f_l+I-I_t_l++~-l-I".'",,~.."T.~~.
Pombangunan Sarana dan PraSaran ..
.. ~.------.----. 3
."
",.j. •,..
Leln-taln

1111111111I1Il+l-.- PonggalJanlPomnilfT1banglln

-.:-I-1_L',._. Pemulnianlpengolahan
'---'_.,_.. -- .. _--_._-- ----------

-.
Penaanokutan
'g",Ulan .Q

I I I I I I+I-i+I=l+l~l!ll~!~jp·m~;.;;-;;'-;~ Uo:;.h p",",oo," Ii

1 I I I I II I I I I II I 11--t-j-t--t-l-l-1-I':'",,~~ K"j.__ z:.~,
'-"
L.. ln-laln

I I I I I I I I I I I I 11+1 I I I I 1+l-~~:"""P'''I'"od,"T'"'''K"j, i
Rektamnl O.kill L.han Kaglalal'l >
H-++H--H+1--I-1- -I-!-I-I+-I-,- -..--_._--
Lalfl-taln
i

- 6 -
 - 10 -

VI. UI'AYA PENGELOLAAN LlNGKUNGAN

1\. Tllhap persiapan

No. SUMI3ER IJAMPAK lENIS IJAMI'AK UPAYAPENGELOLAAN

I. ...................................

2.

3. , ............. ,............. , ... ".

4. ........ : .............•.....•...... .................. , .. , ." ., .. , ." ..

13. Tall.p Operas;

No. SUMIJER DAMPAK .lENIS DAMI'AK UPAYA PENGELOLAAN

I.

2.

3.

4.

C. Tah<lp Purnii Opernsi

No. SUMOnR DAMPAK lENIS IJAMPAK UPAYAPENGELOLAAN

I. .... , ..... , .....•......•......... ,. .......•.• ,., •..........•..........

• 2.

3. .................. , ............. ,.. ...... , ........ , ..... , ............ . ................................. ..

4. .......................... ,........ .................................. .

I). Urniknn upny<Hlpnya ynng dilakuknll terhC'ldnp InlHII1 bckttS pcrlnlnbangllll yang SUdAn
tidilk dipcrgunak1l11lagi tll1!uk Kcgillian pcrtal11batlgnn.
 .
"

• . II

VII. UPAYA PEMANTAUAN LlNGKUNGAN

A. Tah<lp pCrSiapflll

No. JENIS PEMANTAUAN INSTANSI

IJAMPAK LOKASI PENGAWAS
WAKTU METODA

I.

l.

4.

u. TahAp Operasi

No. JENIS PEMANTAUAN INSTANSI

IJAMPAK LOKASI/ _ _ _ _ _--,-_ _ _ _ _---1 PENGAWAS
WAKTU METODA

I.

2.

4.

C. Tahap Purna Operasi

No. JENIS PEMANTAUAN INSTANSI

DAMPAK LOKASI I------_------.-j PENGAWAS
WAKTU METODA

I.

2.

3.

4.

t) core! y<lng !iunk pCrlll

H) piHh ynng sCSllfti
 '.

..
-
. 12 •
VlII. PELAPORAN

Lapo,"n Upaya Pengelol.. n Lingkttngan (UKL) dan Upaya Pemanlauan Lingkungan

(UPL) disampaikan kepac1a Dinas Pertambangc1n Tingkat Propinsi seeara berkala,
dengan tembusan dilujukan kepada ;
1. Direktur lenderal Pertambangan Vmum, Departemen Pertambangan dan Energi.
2. Glibernlir KDH. Tk. I. lJp. Kepal. Biro Bin. Lingkttngan Hidllp.
3. BupalilWalikel. KDH. Tk. II.

IX. PERNYATAAN

Pernyataan pemrakarsa untuk melakMnakan UKL & UPL atas rencana pelaksanaan
pembangunan Proyek dilcngkapi nengao tanda tangan Pemrakarsa, seperti contoh format
di bawClh inL

KOPPERlJSAHAAN
SlJRAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama
Jabalan
Alamal

Sebagai Pil11pinan pcmsahaan sekaligus bcrtindak selaku penanggung jawab atas

kegiatan perusahaan termasuk pCIlgelolaan lingkungan dari kegiatan Pertambangan
Bahan Glliian Golongan C.

Nama Pcrusahaan
Alamat lokasi
Alamat Kantor Perusahaan
Jenis Kegiatan
Kapasitas Produksi
Luas Areal

Dengan ini menyatakan, bahwa

1. Kami berjanji dan bersedia ntelakukan Pengelolaan Lingkungan akibat dari kegiatan
kami sebagaimana tercanturn dalam dokumen UKL dan UPL dan kami juga bersedia
dampak tersebut dipantau baik untuk limbah calr, Iimbah padat, kebisingan, udara,
debll. oleh pihak yang berwenang tllcnuntl peraturan penlndang.undangan yang
berlakll.
 < •
--------
• - 13 -

2. Apabil. kami lalai tidak melaksanakan UKL dan UPL ini, kami bersedia bertanggung
jawab dan ditindak ,e,uai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

...................... , .................. 19... .

Vans memberi pernyalaan,

PT ....................................... .
Meterai Rp. 1.000,_
dan cap pcn1sahaan

L Nama lclas J
' JabatCln dafam perusahaan
.~

IA~lnANDAN ENERGl

•
)