Diagnosa keperawatan : Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas.
Tindakan
Mandiri
1.Pantau frekuensi pernafasan
dan upaya nafas. Perhatikan
adanya stridor, penggunaan
otot bantu
pernafasan,retraksi,dan
terjadinya sianotik sentral.
2. Auskultasi bunyi nafas,
perhatikan tidak terjadinya
ketidaksamaan, bunyi
hiperesonan,juga adanya
ronchi/mengi, inspirasi
mengorok,dan sesak nafas.
3. Atasi jaringan/tulang
dengan lembut, khususnya
selama beberapa hari
sebelumnya.
4. Instruksikan dan bantu
latihan nafas dan batuk efektif.
Reposisi ldengan sering.
5. Peningkatan kegelisahan
letargi,stupor
Rasional
1.Takipnea,dispnea, serta
perubahan mental merupakan tanda
dini insufiensi pernafasan dan
mungkin hanya indikator emboli
paru pada tahap awal. Masih
adanya tanda/gejala menunjukkan
distres pernafasan luas/cenderung
kegagalan.
2. Adanya bunyi tambahan
menunjukkan terjadinya komplikasi
pernafasan,misalnya
atelektisitas,pneumonnia,emboli.
Inspirasi mengorok menunjukkan
edema jalan nafas atas dan diduga
emboli lemak.
3. Untuk mencegah terjadinya
emboli lemak biasanya terlihat pada
12-24 jam pertama,yang erat
berhubungan dengan fraktur,
khususnya tulang panjang dan
pelvis.
4. Meningkatkan ventilasi alveolar
dan perfusi. Reposisi meningkatkan
drainase sekret dan menurunkan
kongesti pada area paru apenden.
5. Gangguan pertukaran gas/adanya
emboli paru dapat menyebabkan
penyimpangan kesadaran klien,
seperti terjadinya
hipoksemia/asidosis.
6. Inspeksi kulit dari adanya
petekie diatas puting, pada
aksila, meluas ke
abdomen/tubuh, mukosa
mulut,palatum.
Kolaborasi
7. Bantu dalam spirometri
insentif
8. Berikan oksigen tambahan,
sesuai order.
9. Pantau pemeriksaan
laboratorium, misal : AGD
Hb, kalsium, LED, lipase
serum
10. Berikan obat sesuai order :
Heparin dosis rendah.
Kortikosteroid
6. Itu adalah karakteristik paling
nyata dari emboli lemak, yang
tampak dua sampai hari setelah
cedera.
7. Memaksimalkan
ventilasi/oksigenasi dan
meminimalkan atelektasis.
8. Meningkatkan sediaan oksigen
untuk oksigenasi optimal jaringan.
9. Memberikan data penunjang,
misal :
Menurunnya PaO2 dan peningkatan
PaCO2 menunjukkan gangguan
pertukaran gas/terjadinya
kegagalan.
Anemia, hipokalsemia, peningkatan
LED dan kadar lipase, gelembung
lemak dalam darah/urine/sputum
dan penurunan junlah trombosit
sering berhubungan dengan emboli
lemak.
10. Blok siklus pembekuan dan
mencegah bertambahnya
pembekuan trompoblebitis.
Steroid telah digunakan dengan
beberapa keberhasilan untuk
mencegah/mengatasi emboli lemak.
Diagnosis keperawatan: Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neumuskular
Tindakan
Mandiri
1.Kaji derajat mobilitas yang
dihasilkan oleh
cedera/pengobatan dan
perhatikan persepsi klien
terhadap imobilisasi
2. Dorong partisipasi pada
aktivitas/rekreasi.
Pertahankan rangsangan
lingkungan, seperti
radio,TV,koran, barang
milik pribadi,jam, kalender,
kunjungan keluarga/teman.
3. Instruksikan klien untuk
latihan rentang gerak
aktif/pasif pada ekstremitas
yang sehat/sakit.
4. Dorong penggunaan
isometrik mulai dengan
tungkai yang sakit.
5. Berikan papan kaki, bebat
pergelangan, gulungan
trokanter/tangan yang
sesuai.
6. Bantu dalam mobilisasi
dengan kursi roda,kruk,
tongkat, sesegera mungkin.
Instruksikan keamanan alat
mobilitas.
7. Pasang TD dalam
melakukan aktivitas,
perhatikan adanya keluhan
pusing.
Rasional
1. Klien mungkin dibatasi
oleh persepsi tentang
keterbatasan fisik aktual,
memerlukan
informasi/intervensi untuk
meningkatkan kemajuan
kesehatan.
2. Memberikan kesempatan
untuk mengeluarkan energi,
memfokuskan kembali
perhatian, meningkatkan
rasa kontrol harga diri, dan
membantu menurunkan
isolasi sosial.
3. Meningkatkan aliran
darah ke otot dan tulang
untuk meningkatkan tonus
otot, mempertahankan gerak
sendi, mencegah
kontraktur/atrofi dan resobsi
kalsium karena tidak
digunakan.
4. Kontraksi otot isometrik
menekuk sendi atau
menggerakkan tungkai dan
membantu mempertahankan
dan massa otot.
Catatan kontra indikasi pada
perdarahan akut/edema.
5. Mempertahankan posisi
fungsional ekstremitas
tangan/kaki, dan mencegah
komplikasi.
6. Mobilitas dini
menurunkan komplikasi
tirah baring (misal : plebitis)
dan meningkatkan
penyembuhan dan
normalisasi fungsi organ.
7. Hipotensi postural adalah
masalah umum yang
menyertai tirah baring lama
dan memerlukan intervensi
khusus (misal : kemiringan
meja dengan peninggian
secara bertahap sampai

8. Ubah posisi secara
periodik serta dorong untuk
latihan batuk dan nafas
dalam.
9. Auskultasi bising usus.
Pantau kebiasaan
eliminasi/defekasi rutin.
10. Dorong peningkatan
cairan intake 2.000-3.000
ml/hari, termasuk pemberian
jus.
11. Tingkatkan jumblah diet
serat. Batasi makanan
pembentuk gas.
Kolaborasi
12. Konsul dengan ahli
terapi fisik, okupasi,dan
rehabilitasi.
13. Gunakan pelunak
feses,enema, dan laksatif
sesuai indikasi.
Diagnosis keperawatan : Kurang perawatan diri b.d hilangnya kemampuan menjalankan
aktivitas Kehidupan sehari-hari.
Tindakan
Mandiri
1.Dorong klien
mengekspresikan perasaan
dan mendiskusikan cedera
dan masalah yang
berhubungan dengan cedera.
Dengarkan secara aktif
2. Motivasi penggunaan
mekanisme penyelesaian
masalah secara adaptif
posisi tegak.
8. Mencegah komplikasi
pernafasan/kulit misal :
dekubitus, pneumonia,dan
atelektasis.
9. Tirah baring, penggunaan
analgesik dan perubahan
diet dapat memperlambat
peristaltik usus hingga
menyebabkan konstipasi.
10. Mempertahankan hidrasi
tubuh, menurunkan risiko
urinearius, pembentukan
batu, dan konstipasi.
11. Makanan kasar (serat)
mencegah konstipasi.
Makanan pembentuk gas
dapat menyebabkan distensi
abdominal, khususnya pada
adanya motilitas usus.
12. Berguna dalam membuat
jadwal aktivitas klien. Klien
dapat memerlukan bantuan
jangka panjang dengan
gerakan kekuatan, dan
aktivitas yang
mengandalkan berat badan,
juga penggunaan alat,
seperti walker,dan kruk.
13. Meningkatkan evakuasi
isi usus.
Rasional
1. Fraktur mempengaruhi
kemampuan seseorang
melakukan aktivitas sehari-
hari seperti kehilangan
pekerjaan, seperti perubahan
gaya hidup.
2. Penghentian mendadak
rutinitas dan rencana
memerlukan mekanisme
penyelesaian masalah.
 3. Libatkan orang yang
berarti dan layanan
dukungan bila diperlukan.
4. Modifikasi lingkungan
rumah bila diperlukan.
5. Dorobg klien
berpartisipasi dalam
pengembangan program
terapi.
6. Jelaskan berbagai
program terapi
7. Dorong partisipasi
aktivitas sehari-hari dalam
batasan terapeutik
8. Ajarkan penggunaan
modalitas terapi dan bantuan
mobilisasi secara aman.
Lakukan supervisi agar
pemakaian nya terjamin.
9. Evaluasi kemampuan
klien untuk melakukan
perawatan diri di rumah :
merencanakan regimen
terapi, mengenali risiko
masalah, mengenali situasi
yang tidak aman, dan
meneruskan supervisi
kesehatan.
Diagnosis keperawatan : Kerusakan integritas kulit/jaringan (aktual/risiko tinggi) b d cedera
tusuk, fraktur terbuka, pemasangan pen, traksi, perubahan sensasi, mobilisasi fisik.
Tindakan
Mandiri
1.Kali ini kulit adanya benda
asing, kemerahan,
perdarahan, perubahan
warna (kelabu atau
memutih).
2. Masase kulit dan area
3. Orang lain dapat
membantu klien melakukan
aktivitas sehari-hari.
4. Akomodasi untuk
penatalaksanaan di rumah
mungkin diperlukan untuk
meningkatkan perawatan
diri dan keamanan.
5. Klien mampu
memperoleh kembali
kemandirian dengan
partisipasi aktif dalam
pengambilan keputusan
rencana terapi.
6. Pendidikan dan pelayanan
klien dapat meningkatkan
kepatuhan.
7. Rasa harga diri dapat
ditingkatkan dengan
aktivitas perawatan diri.
8. Cedera akibat penggunaan
modalitas atau alat bantu
mobilisasi dapat dicegah
dengan pendidikan
9. Meyakinkan kemampuan
klien untuk menanangani
fraktur di rumah.
Kekurangan pengetahuan
dan persiapan perawatan diri
yang buruk di rumah
menyumbang terjadinya
ansietas dab ketidaksiplinan
terhadap program kerja.
Rasional
1. Memberikan informasi
tentang sirkulasi kulit dan
masalah yang mungkin
disebabkan oleh alat dan
/atau pemasangan gips/bebat
atau traksi, pembentukan
edema yang membutuhkan
intervensi medik lanjut.
2. Menurunkan tekanan pada
tonjolan kulit.
3. Ubah posisi dengan
sering.
4. Kaji posisi cincin bebat
pada alat traksi
5. Penggunaan gips dan
perawatan kulit.
- Bersihkan kulit dengan
sabun dan air. Gosok
perlahan dengan alkohol,
dan/atau bedak dengan
sedikit borat/stearat seng.
- Potong pakaian dalam
yang menutup area dan
perlebar beberapa inchi di
atas gips.
- Gunakan telapak tangan
untuk memasang,
mempertahankan atau
melepas gips, dan dukung
bantal setelah pemasangan.
- Potong kelebihan plester
dari ujung gips sesegera
mungkin saat gips lengkap.
- Tingkatkan pengeringan
gips dengan mengangkat
linen tempat tidur,
memajankan pada sirkulasi
udara.
- Observasi area yang
berisiko tertekan, khususnya
pada ujung bawah
bebatan/gips.
- Beri bantalan pada akhir
gips dengan plester tahan
air.
area yang peka dan risiko
abrasi/kerusakan kulit.
3. Mengurangi tekanan
konstan pada area yang
sama dan meminimalkan
risiko kerusakan kulit.
4. Posisi yang tidak tepat
menyebabkan
cedera/kerusakan kulit.
5. Penggunaan gips dan
perawatan kulit.
- Mempertahankan gips
tetap kering dan bersih.
Terlalu banyak bedak dapat
membuat lengket bila
kontak dengan air atau
keringat.
- berguna untuk bantalan
tonjolan tulang, mengakhiri
ujung gips, dan melindungi
kulit.
- Mencegah lekukan/dataran
di atas tonjolan dan area
penyokong berat badan
(misal punggung tumit),
yang akan menyebabkan
abrasi/trauma jaringan.
Bentuk yang tidak tepat atau
gips kering mengiritasi kulit
di bawahnya dan dapat
mengalami gangguan
sirkulasi.
- Plester yang lebih dapat
mengiritasi kulit dan dapat
mengakibatkan abrasi.
- Mencegah kerusakan kulit
yang disebabkan oleh
tertutup pada kelembaban di
bawah gips dalam jangka
lama.
- Tekanan dapat
menyebabkan ulserasi,n
nekrosis, dan kelumpuhan
saraf. Tidak ada nyeri bila
ada kerusakan saraf.
- Mengefektifkan
perlindungan pada lapisan
gips dan kelembaban.
Membantu mencegah
kerusakan material gips
 pada akhir dan mengurangi
iritasi kulit/ekskoriasi.
- Bersihkan kelebihan - Plester yang kering dapat
plester dari kulit saat masih melekat ke dalam gips yang
basah, bila mungkin. telah lengkap dan
menyebabkan kerusakan
kulit.
- Mencegah kerusakan
- Lindungi gips dan kulit jaringan dan infeksi oleh
pada area parineal. kontaminasi fekal.
Berikan perawatan yang
sering. -Gesekan benda asing
- Instruksikan klien/keluarga menyebabkan kerusakan
untuk menghindari jaringan.
memasukkan benda ke
dalam gips. -Mempunyai efek
- Masase kulit sekitar akhir pengering, yang menguatkan
gips dengan alkohol. kulit. Krim dan losion tidak
dianjurkan karena terlalu
banyak minyak sehingga
dapat menutup perimeter
gips, tidak memungkinkan
gils untuk “bernapas”.
Bedak tidak dianjurkan
karena risiko akumulasi
berlebihan di dalam gips.
- Meminimalkan tekanan
-Ubah posisi klien sesering pada kaki dan sekitar tepi
mungkin, dengan posisi gips.
tengkurap kaki di atas kasur.
6. Traksi kulit dan 6. Traksi kulit dan
perawatan kulit. perawatan kulit.
- Bersihkan kulit dengan air - Menurunkan kadar
sabun hangat. kontaminasi kulit.
- Berikan tintur benzoin. - “kekuatan” kulit untuk
penggunaan traksi kulit.
- Lebarkan plester sepanjang - Plester traksi melingkari
tungkai. tungkai dapat
mempengaruhi sirkulasi.
- Tandai garis dimana - Memungkinkan untuk
plester keluar sepanjang pengkajian cepat terhadap
ekstremitas. benda yang terselip.
- Letakkan bantalan - Meminimalkan tekanan
pelindung di bawah kaki dan pada area tersebut.
di atas tonjolan tulang.
- Balut lingkar tungkai, -Memberikan tarikan traksi
termasuk plester dan yang tepat tanpa
bantalan dengan verban mempengaruhi sirkulasi.
elastik, dan hati-hati dalam
membalut. Balutlah dengan
 rapat tetapi tidak terlalu
ketat.
- Palpasi jaringan yang di
plester tiap hari dan catat
adanya nyeri tekan/nyeri.
- Lepaskan traksi kulit tiap
24 jam sesuai order, lakukan
inspeksi dan berikan
perawatan kulit.
7. Traksi tulang dan
perawatan kulit.
- Tekuk ujung kawat atau
tutup ujung kawat/pen
dengan karet atau gabus
pelindung/tutup jarum.
- Beri batalan/pelindung dari
kulit domba, busa.
Kolaborasi
8. Gunakan tempat tidur
busa, bulu domba, bantal
apung, atau kasur udara
sesuai indikasi.
9. Buat gips dengan katup
tunggal, katup ganda atau
jendela sesuai order.
Diagnosis keperawatan : Risiko tinggi terhadap infeksi
Tindakan
Mandiri
1.Inspeksi kulit dari adanya
iritasi atau robekan
kontinuitas.
2. Kaji sisi “pin”/ kawat
perhatikan keluhan
peningkatan nyeri/rasa
terbakar atau adanya edema,
eritema, drainase/bau tak
enak.
-Bila area di bawah plester
mengalami nyeri tekan,
diduga ada iritasi kulit, dan
siapkan untuk membuka
sistem balutan.
-Mempertahankan integritas
kulit.
7. Traksi tulang dan
perawatan kulit.
- Mencegah cedera pada
bagian tubuh lain.
-Mencegah tekanan
berlebihan pada kulit,
meningkatkan evaporasi
kelembapan yang
menurunkan risiko
ekskoriasi.
8. Karena imobilisasi,
bagian tubuh/tulang
menonjol dan sakit akibat
gips akan mengalami
penurunan sirkulasi.
9. Memungkinkan
pengurangan tekanan dan
memberikan akses untuk
perawatan luka/kulit.
Rasional
1. Pin atau kawat tidak harus
dimasukkan melalui kulit
yang terinfeksi, kemerahan
atau abrasi dan dapat
menimbulkan infeksi.
2. Dapat mengindikasikan
timbulnya infeksi
lokal/nekrosis jaringan, yang
dapat menimbulkan
osteomielitis
3. Lakukan perawatan pin
atau kawat steril sesuai
protokol dan mencuci
tangan.
4. Instruksikan klien untuk
tidak menyentuh sisi insersi
5. Tutupi pada akhir gips
partineal dengan palstrik.
6. Observasi luka dan
pembentukan bula, krepitasi, gas ganggren.
perubahan warna kulit
kecoklatan, bau drainase
tidak enak.
7. Kaji tonus otot, refleks
tendon dalam dan
kemampuan berbicara.
8. Selidiki adanya nyeri tiba- 8. Mengindikasikan
tiba/keterbatasan gerak
dengan edema lokal/eritema
ekstremitas cedera.
9. Lakukan prosedur isolasi. 9. Adanya drainase purulen
Kolaborasi
10. Awasi pemeriksaan
laboratorium, seperti :
- Hitung darah lengkap
- LED
- Kultur dan sensitivitas
luka/serum/tulang.
- Scan radioisotop
11. Berikan obat sesuai
order
- Antibiotik IV/topikal
- Tetanus toksoid
3. Mencegah kontaminasi
silang dan kemungkinan
infeksi
4. Meminimalkan
kesempatan untuk
kontaminasi.
5. Gips yang lembab, padat
menimbulkan pertumbuhan
bakteri.
6. Tanda perkiraan infeksi
7. Kekakuan otot, spasme
otot rahang, dan disfagia
menunjukkan terjadinya
tetanus.
terjadinya osteomielitis.
akan memerlukan
kewaspadaan luka/linen
untuk mencegah
kontaminasi silang.
10. Memantau hasil
pemeriksaan laboratorium
- Anemia dapat terjadi pada
osteomielitis
- Meningkat pada
osteomielitis
- Mengidentifikasi
organisme penyebab infeksi.
- Titik panas menunjukkan
peningkatan area
vaskularitas indikasi
osteomielitis.
11. Obat sesuai order
-Antibiotik spektrum luas
dapat digunakan secara
profilaksis atau ditujukan
pada mikroorganisme yang
khusus
- Profilaktik karena
kemungkinan adanya tetanus

12. Irigasi luka/tulang dan
berikan sabun basah/hangat
sesuai indikasi.
13. Siapkan pembedahan
sesuai prosedur.
Diagnosis keperawatan : Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan pengobatan
penyakit.
Tindakan
Mandiri
1.Kaji ulang patologi,
prognosis, dan harapan yang
datang
2. Beri penguatan metode
mobilitas dan ambulasi
sesuai instruksi terapis fisik
bila di indikasikan
3. Buat daftar aktivitas,
minta kluen melakukan
secara mandiri dan yang
memerlukan bantuan.
4. Identifikasi adanya
sumber pelayanan di
masyarakat, misal tim
rehabilitasi, pelayanan
perawatan di rumah.
5. Dorong klien melakukan
latihan aktif untuk sendi di
bawah dan di atas fraktur.
6. Diskusikan pentingnya
evaluasi klinis.
pada luka terbuka.
12. Debridemen lokal/
pembersihan luka
mengurangi mikroorganisme
dan insiden luka sistemik
13. Sequestrektomi
(pengangkatan tulang
nekrotik) diperlukan untuk
membantu penyembuhan
dan mencegah proses
perluasan infeksi.
Rasional
1. Memberikan dasar
pengetahuan dimana klien
dapat membuat pilihan
informasi.
2. Banyak fraktur
memerlukan gips, bebat atau
penjepit selama proses
penyembuhan. Kerusakan
lanjut dan keterlambatan
dapat terjadi sekunder
terhadap ketidaktepatan
penggunaan alat ambulasi
3. Penyusunan aktivitas
seputar kebutuhan dan yang
memerlukan bantuan.
4. Memberikan pelayanan
untuk memudahkan
perawatan dir dan
mendukung kemandirian.
Meningkatkan perawatan
diri dan mengoptimalkan
penyembuhan.
5. Mencegah kekakuan
sendi, kontraktur, dan
kelelahan otot,
meningkatkan kembalinya
aktivitas sehari-hari secara
dini.
6. Penyembuhan fraktur
memerlukan waktu tahunan
untuk sembuh total, dan

7. Kaji ulang perawatan pin
atau luka yang tepat.
8. Diskusikan perawatan
gips yang “hijau” atau
basah.
9. Anjurkan penggunaan
pengering rambut untuk
mengeringkan area gips
yang lembab.
10. Demonstrasikan
penggunaan kantung plastik
untuk menutup plester gips
selama cuaca lembab atau
mandi.
11. Anjurkan penggunaan
pakaian yang adaptif.
12. Ajarkan cara-cara
menutupi ibu jari kaki,
contoh sarung tangan atau
kaos kaki lembut.
13. Diskusikan perawatan
pasca-pengangkatan gips :
- Anjurkan melanjutkan
latihan sesuai perintah.
- Informasikan bahwa kulit
di bawah gips secara umum
lembab dan tertutup dengan
kalus atau serpihan kulit
yang mati.
- Mencuci kulit secara
perlahan dengan sabun,
betadin, dan air. Minyaki
dengan minyak pelindung.
- Informasikan bahwa otot
dapat lembek dan atropi.
Anjurkan untuk memberi
sokongan pada sendi yang di
atas dan di bawah bagian
yang sakit dan gunakan alat
bantu mobilitas, misal
verban elastik, bebat, kruk,
kerja sama klien dalam
program pengobatan
membantu penyatuan yang
tepat dari tulang.
7. Menurunkan risiko
trauma tulang/jaringan dan
infeksi yang dapat berlanjut
menjadi osteomielitis.
8. Meningkatkan perawatan
untuk mencegah deformitas
gips dan iritasi
kulit/kesalahan postur.
9. Mempercepat
pengeringan.
10. Melindungi dari
kelembaban, yang
melunakkan plester gips dan
melembabkan gips.
11. Membantu aktivitas,
yang rapih.
12. Membantu
mempertahankan
kehangatan/melindungi dari
cedera.
13. Perawatan pasca-
pangangkatan gips :
- Mengurangi kekakuan dan
memperbaiki kekakuan serat
fungsi ekstremitas yang
sakit.
- Membutuhkan waktu yang
berminggu-minggu sebelum
kembali ke penampilan
normal.
-Kulit yang baru, nyeri tekan
karena telah dilindungi oleh
gips.
-Kekakuan otot akan
menurun dan rasa sakit yang
baru dan nyeri sementara
sekunder terhadap
kehilangan dukungan.
walker atau tongkat.
- Tinggikan ekstremitas -Pembengkakn dan edema
sesuai kebutuhan. cenderung terjadi setelah
pengangkatan gips.