SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Larasati Kusuma Wardani

NIM : 17013010111
Jurusan/Prodi : Akuntansi
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis
Semester : VI (Enam)
Alamat Sekarang : RT 01, RW 01, Dusun Kwangen, Desa Pulorejo, Kecamatan Ngoro,
Kabupaten Jombang, Jawa Timur
No. HP : 085607529117
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun

dalam bentuk apapun serta tidak sedang bekerja/dalam status ikatan dinas dari
Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.
2. Akan berperan aktif, mengelola dan mengembangkan komunitas mahasiswa penerima
beasiswa Bank Indonesia yaitu Generasi Baru Indonesia (GenBI).
3. Semua informasi yang terlampir dalam dokumen permohonan beasiswa Bank
Indonesia ini adalah benar.

Berikut kegiatan kemahasiswaan yang telah, sedang dan yang akan dilakukan :

1. Ikut berpartisipasi pada kegiatan bakti sosial masyarakat sekitar kampus Tahun 2017.
2. Ikut berpartisipasi sebagai Panitia kegiatan FriendshipCamp UKM Renang Tahun
2019.
3. Ikut berpartisipasi sebagai Panitia Kegiatan Asmaradhana II UKM Karawitan Tahun
2019.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun dan apabila ada ketidakbenaran dalam informasi yang saya
sampaikan, maka saya akan bersedia mengembalikan dana beasiswa ini dan siap menerima
sanksi yang akan diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa
Bank Indonesia Tahun 2020.

Surabaya , 14 Februari 2020

Hormat Saya,

LARASATI KUSUMA W.
NIM. 17013010111