1.

Mengetahui dan memahami keputihan (flour albus)

1.1 Definisi flour albus

Flour albus = leukorea = white discharge = keputihan = duh tubuh vagina

Ad nama gejala yang diberikan pada cairan yang dikeluarkan dari alat genital yang tidak
berupa darah

1.2Klasifikasi dan etiologi keputihan (flour albus)

Dibagi menjadi 2 bagian, yaitu:

a. Flour albus fisiologik

Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang
keluar, bercampur dengan bakteri serta metabolitnya, sel – sel epitel vagina yang
terlepas dan sekresi kelenjar Bartholini dan kelenjar Skene.

Fungsi:

1. Untuk membersihkan diri

2. Sebagai pelicin

3. Pertahanan dari berbagai penyakit

Penghasilan sekret:

Vulva

Sekret dalam ulva dihasilkan oleh kelenjar – kelenjar Bartholini dan skene. Sekret
ini bertambah pada perangsangan, misalnya sewaktu coitus. Kelenjar -
kelenjar tersebut di atas meradang misalnya karenainfeksi dengan gonococcus,maka
sekret berubah menjadi fluor.

Vagina

Secara histologis, epitel yang terdapat pada vagina adalah epitel squamosa tidak
bertanduk. Setelah masa pubertas, epitel pada vagina mengalami penebalan dan kaya
akan glikogen. Tidak seperti mamalia lain, epitel vagina pada manusia tidak
mengalami perubahan secara signifikan selama siklus menstruasi. Tapi yang
mengalami perubahan hanyalah kadar glikogen yang meningkat pada masa setelah
ovulasi dan berkurang pada saat akhir masa siklus.

Produksi glikogen pada epitel vagina dipengaruhi oleh estrogen. Hormon ini
menstimulasi epitel vagina sehingga dapat memproduksi dan menyimpan glikogen
dalam jumlah yang besar, yang kemudian dilepaskan pada lumen vagina untuk
membasahi daerah sekitarnya.

Vagina tidak mempunyai kelenjar dan dibasahi oleh cairan transudat lendir dari
cervix. PH dalam vagina ± 5 (lima) disebabkan kegiatan basil Dőderlein yang
mengubah glycogen yang terdapat dalam epitel vagina menjadi acidum
lacticum. Suasana asam ini sangat berperan dalam mencegah invasi bakteri patologis.
Dalam kehamilan cairan vagina bertambah secara fisiologis.

Cervix Uterus
Cervix uterus merupakan bagian yang menghubungkan vagina dengan tuba uterina
melalui os external canalis cervicalis yang dilapisi oleh membran mucosa yang
disebut endocervix. Bagian ini mengandung mucus yang disekresikan oleh kelenjar
tubular yang dilapisi oleh epitel kolumner dan dipenuhi oleh sel silia.

Aktivitas sekresi kelenjar pada endocervix diregulasi oleh estrogen dan mencapai
jumlah maximal pada masa ovulasi. Fungsi sekret endocervicalis adalah memberi
lubrikasi selama hubungan seksual terjadi dan berperan sebagai sawar yang
melindungi dari invasi bakteri.

Sekret cervix yang normal bersifat jernih, liat dan alkalis. Sekret ini
dipengaruhi hormon – hormon ovarium baik kwantitas maupun kwalitasnya. Sekret
bertambah juga pada infeksi (cervicitis) yang dipermudah kejadiannya oleh robekan
cervix dan tumor cervix.

Selama ovulasi, mukus pada cervix menjadi lebih encer, berair dan pHnya lebih alkali
dibanding sebelumnya, kondisi ini dibuat sedemikian rupa agar dapat mendukung
migrasi . Selain itu terjadi pula peningkatan jumlah ion dalam mukus sehingga
terbentuk kristal – kristal yang menyerupai pakis. Secara klinis, hal ini dapat
digunakan sebagai pendeteksi saat yang tepat untuk melakukan fertilisasi.Setelah
masa ovulasi, mukus cervix menjadi lebih kental dan asam.

Ada sejumlah flora normal pada vagina dan cervix, namun yang paling sering ditemui
adalah Lactobacillus acidophilus. Bakteri ini mampu memproduksi asam laktat
dengan jalan memecahkan glikogen yang berasal dari sekret vagina dan cervix. Asam
laktat ini membentuk semacam lapisan asam (pH 3,0), yang dapat mencegah
proliferasi bakteri patologis.

Jadi secara umum, keputihan merupakan hal yang fisiologis. Namun kondisinya dapat
berubah menjadi patologis ketika jumlah bakteri yang menginvasi traktus genitalia
meningkat ataupun karena penurunan daya tahan tubuh pejamu.

Corpus uteri

Hanya menghasilkan sekret pada fase post ovulatoar. Sekret bertambah pada
endemotritis akut, kalau ada sisa placenta, polyp, myoma, submucosa dan
carcinoma. carcinoma.

Tuba

Walaupun jarang mengeluarkan flour albus, kadang – kadang terjadi pada

hydrosalpinx profluens.

Ciri – ciri keputihan normal:

1. Jernih putih keruh / kekuningan ketika pakaian mengering

2. Non-irritan / tidak menganggu

3. Tidak terdapat darah

4. pH 3.5 – 4.5

5. Tidak berbau dan tidak gatal

6. Jumlah cairan sedikit

Keadaan – keadaan yang menginduksi keputihan:

 a. Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari: disini sebabnya ialah pengaruh
estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin.

b. Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen. Leukore

disini hilang sendiri akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya.

c. Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan
oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina.

d. Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri

menjadi lebih encer.

e. Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada

wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan
ektropion porsionis uteri.

f. Pada saat kehamilan dan kontrasepsi hormonal

b. Flour albus patologik

Etiologi

1. Konstitusionil: pada keadaan astheni, anaemia, nephritis kronis dan pada

bendungan umum. (decompensatio cordis, cirrhosis hepatis) umum.

2. Kelainan endokrin seperti pada fuctional bleending (kadar oestrogen tinggi),

pada kehamilan (kerena hydraemia dan pengaruh endoktrin).

3. Infeksi :

 Vulvis – vulvovaginitis. Vulvis – vulvovaginitis.

 Vaginitis (Klopitis)

 Cervicitis

 Endometritis

 Salpingitis

Etiologinya:

• Bakteri : Gardanerrella vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria

gonorhoae, dan Gonococcus

• Jamur : Candida albicans

• Protozoa : Trichomonas vaginalis

• Virus : Virus Herpes dan human papilloma virus

4. Iritasi :

• Sperma, pelicin, kondom

• Sabun cuci dan pelembut pakaian

 • Deodorant dan sabun

• Cairan antiseptic untuk mandi.

• Pembersih vagina.

• Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat

• Kertas tisu toilet yang berwarna.

5. Tumor atau jaringan abnormal

6. Fistula (fistula vasicovasginalis, fistula rectovaginalis)

7. Benda asing

8. Radiasi

9. Corpus allienum:

 Pessarium

 Rambut kemaluan

 Rambut wol

 Kain atau kapas

9. Penyebab lain:

• Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik

• Tidak dikatehui : “ Desquamative inflammatory vaginitis”

Ciri- ciri keputihan patologik:

1. Adanya cairan berwarna keruh / kental kadang berbusa

2. Warna kekuningan, keabu-abuan / kehijauan

3. Berbau busuk, anyir / amis

4. Disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri

5. Rasa panas saat kencing

6. Jumlah cairan bertambah banyak

1.3 Jenis keputihan (flour albus) fisiologik

A. Candida Albicans

- Menyebabkan kandidiasis vulva vaginalis

- Merupakan mikroorganisme oportunis di mulut, kolon, kuku, vagina, dan saluran

anorektal
- Bentuk: blastospor oval tanpa kapsul

- Reproduksi: pembentukan tunas / yeast (aseksual), pseudohifa (seksual)

Faktor predisposisi

o Faktor sistemik

 Penggunaan antibiotik berulang dan jangka lama yang mengakibatkan

kerusakan keseimbangan flora normal

 Penyakit metabolik, seperti: DM mengakibatkan peningkatan kolonisasi

 Perubahan hormonal, seperti: kehamilan dan pemakaian pil KB

mengakibatkan peningkatan kolonisasi dan vaginitis simptomatis. Hal ini
diakibatkan, peningkatan hormon estrogen mengakibatkan glikogen
meningkat diepitel vagina sehingga baik untuk pertumbuhan jamur. Selain
itu, peningkatan hormon juga mengakibatkan peningkatan perlekatan sel
jamur pada mukosa vagina serta peningkatan miselium dan virulensi jamur.

 Defisiensi sistem imun, seperti: malnutrisi, akibat polusi, dan HIV-AIDS

 Penggunaan obat – obat penekan sistem imun (steroid dan anti kanker)

o Faktor lokal

 Pakaian dalam yang tidak terbuat dari katun

 Ikat pinggang dari nilon

 Celana jeans yang ketat

 Deodoran vagina

 Tisu toilet yang berparfum

 Hubungan seksual tanpa lubrikasi yang cukup

Patogenesis

o Kandida mencapai liang senggama terutama dari perianal

o Mekanisme terjadi perubahan koloni kandida: melekat pada sel vagina, bisa
menjadi komensal / patogen. Jika terjadi perubahan dalam lingkungan vagina
host maka akan terjadi kandidiasis vulvovaginalis simptomatis

o Kolonisasi kandida pada alat kelamin pria, mengakibatkan wanita pasangan

seksual terkena kandidiasis vulvovaginalis simptomatis

o Kandidiasis vulvovaginalis rekuren dan kronis terjadi karena infeksi kandida

pada vagina oleh strain yang virulen dari re-infeksi atau pertumbuhan berlebihan
kuman komensal

Manifestasi Klinis

o Gejala spesifik:

 Pruritus vagina + flour albus yang tidak berbau / berbau asam

  Flour albus banyak, putih krju / seperti kepala susu dan kadang sedikit
cair seperti susu pecah

 Pada dinding vagina ditemukan gumpalan keju (cotage cheeses)

o Gejala non spesifik:

 Soreness

 Rasa terbakar

 Dispareunia

 Disuria

Diagnosis:

Berdasarkan riwayat penyakit dan gejala klinis. Selain itu, dipastikan dengan pemeriksaan
mikroskopik sekret vagina:

o Pemeriksaan sediaan basah saline dengan KOH 10% terhadap apusan dari
dinding vulva / vagina didapatkan gambaran sel budding yeast dan pseudohifa ---
merupakan pemeriksaan gold standar

o Pemeriksaan gram bentuk ragi yaitu gram (+)

o pH vagina 4 – 4.5

o Kultur pada media Sabouraud

Terapi:

Untuk pasien dengan gejala yang jelas

o Mikonazol / Klotrimazol 200 mg tablet vagina selama 2 hari / 500 mg tablet

vagina dosis tunggal

o Nistatin 100.000 unit tablet vagina 1x sehari selama 2 minggu

o Ketokonazole* 2 x 200 mg / hari per oral selama 5 hari

o Itrakonazole* 2 x 200 mg / hari per oral untuk sehari

o Flukonazole 150 mg per oral dosis tunggal

o Mikonazole / klotrimazole 200 mg tablet vagina selama 3 hari

Keterangan: *: tidak boleh diberikan pada wanita hamil, ibu menyusui dan anak – anak

B. Trichomonas vaginalis

- Menyebabkan trikomoniasis

- Bentuk: ovoid, berflagella yang berukuran setara dengan sebuah leukosit. Organisme
terdorong oleh gerakan – gerakan acak berkedut dari flagelanya.
- Trichomonas mengikat dan akhirnya mematikan sel – sel pejamu, memicu repon
imun humoral dan seluler yang tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya.
Agar dapat bertahan hidup, trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit,
dan hal ini dapat menjelaskan mengapa perempuan lebih rentan terhadap infeksi dari
pada laki – laki. Trichomonas vaginalis tumbuh paling subur pada pH antara 4,9 dan
7,5

- Trichomonas mati jika mengering, terkena sinar matahari dan terpapar air selama 35 –
40 menit

Faktor predisposisi:

o Pasangan seksual multipel

o Infeksi yang terjadi pada PMS lain

o Kehamilan karena trichomonas memiliki reseptor androgen dan estrogen spesifik

o Bayi perempuan baru lahir mempunyai glikogen yang tinggi dan epitel yang
tebal sehingga mempermudah infeksi

o Resistensi relatif: pada saat pra-menarche dan wanita menopause yang

mengalami hipoestrogenik sehingga glikogen berkurang

o Penularan lain: kondisi higiene yang kurang seperti: melalui handuk dan pakaian
yang terkontaminasi

Manifestasi klinis:

o Menyerang dinding vagina akut / kronik

o Sekret vagina kental, bau busuk, warna kuning kehijauan (serofurulent) dan
berbusa

o Pruritus pada vulva

o Dinding vagina tampak kemerahan dan sembap

o Abses kecil pada dinding vagina dan serviks (colpitis macularis / strawberry
cervix)

o Perdarahan pasca coitus dan intermenstrual (dispareunia)

Diagnosis

o Pemeriksaan mikroskopik langsung dengan meneteskan garam fisiologis ke

sekret vagina (sediaan basah) sehingga Trichomonas terlihat

o Kultur dengan media Feinberg-Whittington (sensitivitas >90%)

o Rapid strip test menggunakan Xenostrip- Tv Test

Terapi

Diberikan pada pasien dengan gejala yang jelas dan pasien yang asimptomatis

o Metronidazole 2 gr per oral dosis tunggal (trimester ke-3) atau

 o Metronidazole 500 mg per oral 2 x 1 selama 7 hari

Komplikasi

o Nyeri abdomen pada vaginitis berat

o Demam pascapartus dan endometritis

o Sterilitas

o PID (Pelvic Inflammatory Disease)

o Infeksi pasca op.sesar

o Akibat erosi serviks terjadi transformasi maligna

o Ketuban pecah dini / persalinan prematur dengan BBLR

C. Vaginosis bakterialis

Etiologi

o Gardnerella vaginalis (interaksi dengan bakteri anaerob)

o Bakteri anaerob yaitu Bacteriodes sp dan Mobiluncus sp (menurunkan asam laktat dan
meningkatkann suksenat dan asetat pada cairan vagina)

Patofisiologi

Patogenesisnya masih belum jelas. G.vaginalis tergolong flora normal dalam vagina
melekat pada dinding. Beberapa peneliti menyatakan terdapat hubungan yang erat
antara g.vaginalis dengan bakteri anaerob pada pathogenesis penyakit vaginosis bakterial.

Pergantian populasi Lactobacillus dengan flora normal yang lainnya yaitu Gardnerella
vaginalis mengakibatkan peningaktan pH yaitu >4.5 sehingga mengakibatkan
peningkatan populasi bakteri anaerob.

Penyebab perubahan:

o Aktivitas seksual

o Penggunaan IUD

Keterangan gambar:

o Produksi amin oleh mikroflora dengan proses dekarboksilase menghasilkan fishy odor pada
sekret vagina (bau khas)

o Peningkatan kadar trimethylamine pada cairan vagina

o Peningkatan interleukin 1 a dan prostaglandin akibat infeksi mengakibatkan degenerasi dan

pelepasan sel epitel vagina sehingga duh tubuh vagina meningkat
o Bakteri anaerob menurunkan asam laktat dan meningkatkann suksenat dan asetat pada cairan
vagina sehingga pH meningkat

o Suksenat yang dihasilkan oleh bakteri anaerob menghambat respon kemotaktik dari sel darah
putih

Faktor predisposisi

o Douching vagina (produk menjaga higiene vagina baik vaginal spray maupun
vagina wipes)

o Bubble baths

o Hubungan seksual tanpa kondom

o PMS lain , mis; trikomoniasis

Manifestasi klinis

o Kadang – kadang tidak ada gejala/ mengeluh bau vagina yang khas yaitu bau
amis / fishy odor (amin yang menguap bila cairan vagina menjadi basa)

o Sekret homogen, tipis, cair, berwarna putih atau keabu-abuan dan tidak
didapatkan peradangan pada vagina atau vulva

o Gatal dan rasa terbakar

o Bau lebih menusuk setelah senggama dan darah menstruasi bau abnormal

o Nyeri abdomen dan disparaunea

 Diagnosis

3 dari 4 tanda berikut:

o Pemeriksaan spekulum didapatkan discharge vagina yang homogen, putih

keabuan,melekat pada dinding vagina

o Pemeriksaan mikroskop ditemukan “clue cell” (>20%) yaitu merupakan sel

epitelial yang diliputi oleh kuman / bakteri sehingga tepi sel menjadi tidak jelas

o pH vagina >4.5

o Pemeriksaan Whiff test menggunakan potassium hidroxide (KOH 10%) pada

discharge menghasilkan “A fishy odor”

Terapi

Diberikan pada pasien simptomatis

o Menghilangkan penggunaan preparat antiseptik / antibiotik vaginal atau vaginal

douching

o Topikal:

 Krim sulfonamid

 SUP vagina yang berisi tetrasiklin

 Buffered acid gel

 Krim sulfonamid triple

o Sistemik

 Metronidazole 2 gr per dosis tunggal / 2 x 400 mg/ 500 mg selama 7 hari

 Ampicilin / Amoxicilin 4 x 500 mg per oral selama 5 – 7 hari

 Tetrasiklin dan eritromisin per oral tidak efektif

Komplikasi

o Enzim fosfolipase A2 (produksi vaginosis bakterial) menghasilkan prostaglandin

yang meransang kontraksi uterus sehingga terjadi kelahiran preterm atau ketuban
pecah dini

o BBLR, endometritis, bartholinitis, dan PID

D. Neisscheiria gonorrheae

E. Infeksi genital non spesifik

Etiologi
 o Chlamydia trachomatis

o Ureaplasma urealyticum

o Mycoplasma hominis

Chlamydia trachomatis merupakan obligat intraseluler (bentuk mikrokoloni / badan

inklusi). Berkembang dalam 2 siklus yaitu badan elementer dan badan retikular /badan
inisial

Manifestasi klinis

o Lebih ringan, tidak khas, kadang – kadang asimptomatis

o Duh tubuh kekuningan (mukopurulen)

o Pada wanita dengan pasangan seksual penderitas UNS (Uretritis Non Spesifik)

o Eksudat serviks mukopurulen

o Disuria ringan, sering kencing, nyeri daerah pelvis, dan dispareunia

Diagnosis

Berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium

o Pemeriksaan mikroskopik langsung dengan pulasan Giemsa tetapi tingkat

sensitivitas dan spesifisitas rendah

o Kultur dengan media Mc Coy

o Tes deteksi antigen dengan tes imunofloresen dan enzim immunoassay

o Tes hibridisasi asam nukleay (Gen Probe) untuk jumlah

Sensitivitas dan spesifisitas tinggi tetapi mahal patogen masih rendah

o PCR dan LCR dapat dideteksi

Terapi

Obat yang paling efektif golongan Tetrasiklin dan Eritromisin

o Tetrasiklin HCl* 4 x 500 mg /hr selama 1 minggu / 4 x 250 mg/hr selama 2

minggu

o Oksitetrasiklin 4 x 250 mg / hr selama 2 minggu

o Doksisiklin* 2 x 100 mg selama 7 hari

o Eritromisin untuk penderita tidak tahan tetrasiklin (wanita hamil, anak – anak <12
tahun) 4 x 500 mg/ hari selama 1 minggu / 4 x 250 mg / hari selama 2 minggu

o Sulfatrimetropim 2 x 2 tablet / hari selama seminggu

o Azitromizin* 1 gr dosis tunggal

 o Spiramisin 4 x 500 mg / hari selama 5 minggu

o Ofloxasin* 2 x 200 mg / hari selama 10 hari

Keterangan: *: tidak boleh diberikan pada wanita hamil, ibu menyusui dan anak – anak

1.4 Komplikasi keputihan (flour albus)

A. PID (Pelvic Inflammatory Disease)

Patogenesis

Mikroorganisme naik dari vagina atau serviks dan menimbulkan infeksi pada traktus
genitalia bagian atas, yaitu:

o Endometritis

o Salpingitis

o Abses tuba ovarian

o Peritonitis pelvis

Penyebaran secara kanalikuler

Faktor predisposisi

o Menstruasi (lepasnya cervical mucus plug sehingga potensi masuk bakteri ke

endometrium)

o Koitus (peran aktif spermatozoa bawa mikroorganisme masuk ke dalam)

o Prosedur Iatrogenik (Tindakan diagnostik atau terapeutik mis: dilatasi, dan

kuretase, insersi IUD yang membawa bakteri ke endometrium)

o Hormon steroid (serviks menyediakan barrier buat mikroorganisme agar

tidak masuk ke endometrium. Fase estrogen siklus menstruasi, mukus serviks
bersifat lebih cair dengan molekul glikoprotein tersusun paralel menyebabkan
spermatozoa dapat penetrasi dan penyebaran mikroorganisme lebih mudah

Manifestasi klinis

o Nyeri perut bagian bawah

o Dispareunia

o Duh tubuh

o Metrrorhagia

o Disuria

o Demam

o Mual dan muntah

 Pemeriksaan

o Nyeri adneksa

o Nyeri goyang serviks

o Nyeri tekan abdomen langsung / rebound

o Infeksi pada traktus genital bawah

Terapi

o Ofloksasin* 400 mg/oral dosis tunggal

o Siprofloksasin* 500 mg/oral dosis tunggal

o Seftriakson 250 mg / IM dosis tunggal

o Kanamisin 2 gr IM dosis tunggal

o Spektinomisin 2 gr IM dosis tunggal

o Ditambah

 Doksisiklin* 2 x 100 mg/ hari per oral selama 14 hari

 Metronidazole* 2 x 500 mg/hari selama 14 hari

Keterangan: *: tidak boleh diberikan pada wanita hamil, ibu menyusui dan anak – anak

B. Sterilitas