TUGAS SIMULASI KLINIK

DEPARTEMEN BEDAH MULUT

Gladdays Naurah
1606878373
Kelompok Simulasi Klinik 3

JURNAL 1
Jurnal : American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 78:386-
393, 2020
Judul : A Retrospective Cohort Study of Risk Factors for Descending Necrotizing Mediastinitis
Caused by Multispace Infection in the Maxillofacial Region
Penulis : Luyao Qu, MD, Hongyuan Xu, MD,y Xiang Liang, MD,z Xieyi Cai, PhD, Weijie Zhang,
MD,k and Wentao Qian, MD

Pendahuluan :
Mediastinitis nekrotikan Descending merupakan komplikasi infeksi multispace di daerah
maksilofasial yang sangat mengancam jiwa. Infeksi multispace di daerah maksilofasial adalah
infeksi antara lapisan fasia daerah leher rahang atas. Lapisan ini sering diisi dengan jaringan ikat
longgar dan struktur anatomi yang kompleks, seperti vena, arteri, kelenjar ludah, dan kelenjar
getah bening. Infeksi multispace di daerah maksilofasial dapat memiliki patogenesis yang berbeda,
dapat terjadi di ruang mana pun, dan dapat melibatkan banyak ruang. Jika pasien tidak segera
diobati, infeksi dapat menyebar ke ruang yang berdekatan dan kadang-kadang berkembang
menjadi infeksi yang mengancam jiwa dan, bahkan, menyebabkan kematian. Descending
mediecinitis nekrotikans adalah komplikasi paling umum yang mengancam jiwa dari Infeksi
multispace di daerah maksilofasial (56,06%). Descending mediecinitis nekrotikans adalah
penyakit mortalitas tinggi, karena sulit untuk mendiagnosis dan mengobati secara efektif dan
memiliki tingkat kematian hingga 40% .
Pasien yang lebih tua dengan Infeksi multispace di daerah maksilofasial lebih mungkin
untuk terjangkit descending mediecinitis nekrotikans. Selain itu, insiden descending mediecinitis
nekrotikans pada pasien dengan diabetes secara signifikan lebih besar dibandingkan populasi
umum. Pengembangan descending mediecinitis nekrotikans dikaitkan dengan ruang yang terlibat
dalam infeksi maksilofasial. Ketika infeksi di tenggorokan, gingiva, telinga tengah, dan
sebagainya, melibatkan ruang posterior faring, parapharyngeal, atau submandibular, infeksi secara
bertahap dapat berdifusi melalui 3 ruang ini, dengan penyebaran melalui 3 ruang ini ke
mediastinum lebih mudah karena gravitasi, respirasi, dan tekanan negatif intrathoracic. Namun,
beberapa studi tentang diagnosis menggunakan pengujian laboratorium telah dilaporkan dalam
studi faktor-faktor risiko untuk descending mediecinitis nekrotikans.

Etiologi :
Mediastinitis nekrotikan Descending dan infeksi multispace sebagian besar disebabkan
oleh infeksi odontogenik. Mediastinitis nekrotikan Descending berkaitan dengan infeksi kelenjar,
khususnya infeksi tonsil. Secara klinis, infeksi amandel lebih berbahaya daripada infeksi
maksilofasial standar. Pertama, dalam hal posisi anatomi, infeksi amandel lebih cenderung
menyebabkan infeksi ruang parapharyngeal dan pembentukan abses leher. Juga, infeksi ruang
parapharngeal akan lebih mudah memasuki mediastinum melalui ruang fasia leher, dan pasien
dengan abses parapharyngeal lebih mungkin mengalami disfagia, kesulitan bernapas, dan gejala
lainnya.
Ruang parapharyngeal adalah faktor risiko yang signifikan untuk pengembangan
Mediastinitis nekrotikan Descending. Ketika pasien dengan Infeksi multispace di daerah
maksilofasial memiliki keterlibatan ruang parapharyngeal, mereka akan lebih mungkin
mengembangkan Mediastinitis nekrotikan Descending. Keterlibatan beberapa ruang juga
merupakan faktor risiko yang signifikan. Keterlibatan banyak ruang adalah faktor risiko untuk
pengobatan. Infeksi multispace di daerah maksilofasial dengan keterlibatan lebih banyak ruang
adalah indikasi bahwa ruang lingkup infeksi lebih luas dan, dengan demikian, lebih serius. Untuk
Infeksi multispace parah, perhatian khusus harus diberikan pada terjadinya Mediastinitis
nekrotikan Descending, dan komplikasi serius lainnya. Ruang parapharyngeal terletak di lobus
yang dalam dari otot konstriktor superior faring, medial pterygoid dan kelenjar parotis di sisi lateral
rongga faring, dan kelenjar pterigoid dan parotis yang dalam. Sumber infeksi terutama di ruang
submandibular, yang kemudian menyebar ke ruang pterygomandibular, akhirnya mencapai ruang
parafaringeal. Ruang parapharyngeal turun ke bawah melalui ruang paravisceral dan terhubung ke
ruang trakea anterior. Ruang melewati mediastinum anterior; dengan demikian, infeksi pada ruang
ini dapat menyebar ke mediastinum anterior sepanjang bagian anterior trakea dan selubung leher.
Kumpulan vaskular dan saraf di parapharynx melewati tengkorak dan terhubung ke mediastinum,
menjadi rute untuk penyebaran infeksi. Infeksi ruang parapharyngeal sangat mungkin
menyebabkan komplikasi fatal seperti obstruksi jalan napas dan mediastinitis.Ruang retrofaring
terletak antara dinding faring posterior dan ruang intervertebral anterior. Ruang ini terhubung ke
atas pangkal tengkorak dan ke bawah ke ruang retroesophageal. Ruang retropharyngeal juga
dikenal sebagai "zona bahaya" karena infeksi ruang retropharyngeal akan dengan mudah menyebar
ke mediastinum, yang mengarah ke konsekuensi serius.
Dari ruang di daerah maksilofasial, ruang sub mandibula dan ruang bukal akan paling
sering dipengaruhi oleh Infeksi multispace. Ruang submandibular dan ruang pterygopalatine
paling sering terlibat pada pasien dengan dan tanpa Mediastinitis nekrotikan Descending, tetapi
dengan perbedaan yang signifikan secara statistik pada analisis univariat. Ruang submandibular
kontinu dengan ruang sublingual anterior melalui margin posterior dari mylohyoid, ruang
posterterygomandibular, ruang parapharyngeal, ruang submental anterior, segitiga karotis, dan
ruang sakral inferior. Ruang submandibular adalah lokasi utama untuk koneksi antara daerah
maksilofasial dan leher. Jika infeksi di wilayah ini tidak terkontrol dengan baik, ia dapat dengan
mudah menyebar ke leher. Ruang pterigomandibular terletak antara sisi medial dari cabang
mandibula dan aspek lateral otot pterigoid. Ruang berkomunikasi dengan infratemporal, temporal,
bukal, submandibular, sublingual, dan masseter yang berdekatan melalui jaringan ikat longgar.
Melewati pangkal tengkorak dan dapat memasuki tengkorak. Ruang pterigomandibular saling
berhubungan dengan ruang visceral dan ruang parapharyngeal, yang terhubung ke mediastinum.
Oleh karena itu, perhatian khusus harus diberikan untuk mengendalikan infeksi di ruang
pterigomandibula untuk mencegah Mediastinitis nekrotikan Descending.

Epidemiologi:
Usia rata-rata pasien dengan Mediastinitis nekrotikan Descending secara signifikan lebih
tua daripada pasien tanpa Mediastinitis nekrotikan Descending. Membandingkan rasio komposisi
kelompok usia, kelompok non- Mediastinitis nekrotikan Descending sebagian besar berusia 40
hingga 59 tahun, terhitung 46,2% dari kelompok itu. Sebaliknya, Mediastinitis nekrotikan
Descending sering terjadi pada pasien berusia 50 hingga 69 tahun. Dengan demikian, pasien yang
lebih tua dengan Infeksi multispace lebih mungkin mengembangkan komplikasi serius
Mediastinitis nekrotikan Descending. Selain itu, pasien yang lebih tua dengan Mediastinitis
nekrotikan Descending lebih cenderung memiliki prognosis yang buruk.
Daerah maksilofasial, khususnya, bagian dalam mulut, adalah tempat di mana mikroorganisme
berkumpul dan bertahan hidup. Dalam keadaan normal, berbagai flora akan mencapai kondisi
seimbang. Jadi, hanya ketika flora di mulut berubah dan kekebalan tubuh menurun, infeksi
multispace dapat berkembang. Pasien berusia di atas 65 tahun akan lebih mungkin untuk
mengalami komplikasi serius ketika sudah terinfeksi. Dibandingkan dengan orang yang lebih
muda, lansia akan sering memiliki resistensi yang lebih lemah terhadap penyakit. Dengan
demikian, setelah infeksi terjadi, kecepatan, ruang lingkup, dan tingkat keparahan penyakit akan
lebih besar pada orang tua daripada orang dewasa muda. Oleh karena itu, pasien yang lebih tua
dengan infeksi multispace akan lebih rentan terhadap komplikasi serius.
Pasien pria dengan infeksi multispace secara signifikan lebih mungkin untuk
mengembangkan Mediastinitis nekrotikan Descending daripada pasien wanita. Namun, alasan
untuk kecenderungan pria untuk pengembangan Mediastinitis nekrotikan Descending tetap tidak
jelas. Mungkin bahwa pria dengan infeksi multispace lebih cenderung menuruti kebiasaan yang
merugikan, seperti merokok, minum, dan tidak memperhatikan penyakit, membuat mereka lebih
rentan terhadap komplikasi serius, seperti Mediastinitis nekrotikan Descending.

Kondisi pasien dengan mediastinitis nekrotikan descending :

Persentase rata-rata neutrofil dalam darah pasien dengan Mediastinitis nekrotikan
Descending sekunder secara signifikan lebih besar daripada pada pasien tanpa Mediastinitis
nekrotikan Descending. Neutrofil bertindak sebagai garis pertahanan pertama melawan infeksi
bakteri. Ketika peradangan terjadi, mereka mencapai lokasi peradangan di bawah aksi kemokin,
memfagositisasi mikroorganisme patogen, dan melepaskan zat biologis aktif untuk meningkatkan
kemampuan tubuh untuk memindahkan mikroorganisme patogen. Karena mereka memperoleh
energi melalui glikolisis, mereka dapat bertahan hidup di bawah kondisi hipoksia yang disebabkan
oleh pembengkakan dan aliran darah yang buruk dan menghancurkan membran sel bakteri dan
jaringan di dekatnya di tempat peradangan. Karena neutrofil mengandung sejumlah besar enzim
lisosom, mereka dapat menguraikan bakteri dan fragmen jaringan yang ditelannya. Semakin besar
persentase neutrofil, semakin besar derajat peradangan, semakin besar kapasitas destruktif dalam
jaringan, dan semakin luas rentang nekrosis, kehadiran persentase tinggi neutrofil memiliki efek
pada prognosis pasien dengan Mediastinitis nekrotikan Descending.
Diabetes mellitus adalah penyakit sistemik yang umum yang menghambat imunitas
individu dan meningkatkan kerentanan mereka terhadap infeksi. Pasien dengan kelainan imun,
seperti diabetes, memiliki risiko infeksi leher yang dalam dan atipikal dan lebih kompleks. Sebagai
tambahan, diabetes adalah salah satu faktor risiko mortalitas tinggi pada mereka yang mengalami
Mediastinitis nekrotikan Descending. Dalam penelitian kami, kami menemukan bahwa glukosa
darah puasa kelompok dengan Mediastinitis nekrotikan Descending lebih besar daripada
kelompok yang tanpa Mediastinitis nekrotikan Descending; Namun, perbedaannya tidak
signifikan secara statistik. Kehadiran komorbiditas tidak memiliki efek yang signifikan secara
statistik pada pengembangan Mediastinitis nekrotikan Descending.

Kesimpulan :
Infeksi kelenjar, keterlibatan ruang parapharyngeal, dan adanya beberapa ruang yang
terkena adalah faktor risiko untuk Mediastinitis nekrotikan Descending. Dokter harus mengawasi
dengan cermat faktor-faktor ini selama perawatan klinis dan tindakan efektif yang diambil untuk
mencegah terjadinya Mediastinitis nekrotikan Descending sesegera mungkin.
JURNAL 2
Jurnal : American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
J Oral Maxillofac Surg 77:18-28, 2019
Judul : Anesthetic Efficiency of Articaine Versus Lidocaine in the Extraction of Third Molars:
A Meta-Analysis and Systematic Review
Penulis : Aobo Zhang, MDS, Huasong Tang, MD,y Shaopeng Liu, MDS, Chuan Ma, PhD, Shixing
Ma, MDS, and Huaqiang Zhao, MD, PhD

Pendahuluan :
Prevalensi impaksi molar ketiga berkisar antara 16,7 hingga 68,6%. Lebih jauh lagi, gigi
molar ketiga merupakan gigi terakhir yang dibentuk dan erupsi dalam rongga mulut. Molar ketiga
yang terimpaksi memiliki risiko relatif tinggi terhadap berbagai gangguan dan komplikasi, seperti
perikoritis, karies, resorpsi, dan masalah periodontal, dan bahkan dapat menyebabkan fraktur
tulang dan tumorigenesis. Oleh karena itu, ekstraksi molar ketiga bawah telah menjadi perawatan
gigi yang umum namun vital. Selama ekstraksi, pasien menginginkan penghilang rasa sakit yang
sangat baik serta lingkungan anestesi yang andal yang memberikan latensi, durasi, dan tingkat
keberhasilan anestesi yang unggul. Perbaikan ini dapat membantu memperkuat hubungan dalam
hubungan dokter-pasien dan membantu meningkatkan kompleksitas ekstraksi molar ketiga bawah.
Saat ini, lidocaine dan articaine adalah 2 anestesi lokal yang paling umum digunakan dalam
perawatan gigi.
Lidocaine menjadi anestesi lokal amida lokal pertama yang dipasarkan pada tahun 1948
dan sekarang merupakan anestesi lokal yang paling banyak digunakan di banyak negara. Sebagai
standar emas untuk anestesi lokal dalam perawatan gigi, lidokain sering digunakan dalam blok
saraf alveolar inferior. Articaine diperkenalkan secara klinis pada tahun 19769 dan digunakan
secara luas saat ini. Namun, dalam praktik klinis, injeksi articaine infiltration (AI) jarang
digunakan selama ekstraksi molar ketiga bawah karena kepadatan tinggi mandibula menghambat
difusinya.

Tingkat Keberhasilan Anestesi :

Articaine menghasilkan tingkat keberhasilan 1,10 kali lebih tinggi daripada lidocaine.
Dosis yang lebih besar dapat menyebabkan lebih banyak efisiensi anestesi untuk lidocaine dan
articaine di ekstraksi molar ketiga bawah. Dengan demikian, dosis yang digunakan kemungkinan
merupakan penyebab utama dari heterogenitas yang tersisa.

Efektivitas:
Articaine berbeda dari lidokain dalam articaine berasal dari tiofena daripada benzena,
menjadikan kelarutan lemaknya lebih besar. Hal ini meningkatkan difusi melalui selubung saraf
yang memungkinkan potensi yang lebih pendek dan SRA yang lebih tinggi. Tingkat pengikatan
molekul anestesi ke membran saraf menentukan durasi efek anestesi: Dengan ikatan yang lebih
aman, anestesi dilepaskan lebih lambat dari situs reseptor di saluran natrium, dan durasi efek
anestesi berkepanjangan. Articaine dapat lebih unggul daripada lidokain dalam SRA, SOA, DTA,
dan IPA dalam ekstraksi molar ketiga bawah. SRA articaine adalah 1,10 kali lebih tinggi daripada
lidocaine. Untuk SOA, articaine lebih cepat daripada lidocaine pada 0,97 menit. DTA articaine
adalah 0,83 jam lebih lama daripada lidocaine. Untuk IPA dan OOA, articaine memiliki skor VAS
sedikit lebih rendah dan sedikit lebih cepat daripada lidokain, meskipun tidak ada perbedaan yang
signifikan untuk kedua indeks ini.
Dalam hal heterogenitas dari setiap hasil, ini dapat dijelaskan dengan formulasi dan dosis
larutan anestesi. Blok saraf alveolar inferior menggunakan 4L100 lebih efektif daripada yang
menggunakan 2L100, dan epinefrin adalah vasokonstriktor yang sangat baik dengan berbagai
tingkat efisiensi, tergantung pada konsentrasi epinefrin yang ditambahkan ke lidokain. Dosis
anestesi dapat mempengaruhi efisiensi anestesi, dalam volume yang lebih besar dapat
meningkatkan efisiensi anestesi. Ini karena volume yang lebih tinggi agen anestesi dapat
menghasilkan konsentrasi agen anestesi yang lebih tinggi di ruang pterigomandibula. Banyak
faktor dapat mempengaruhi waktu onset dan durasi aksi anestesi lokal, seperti usia, jenis kelamin,
dan merokok. Dalam pengaturan klinis, obat-obatan tidak dipilih semata-mata berdasarkan
efisiensi anestesi mereka tetapi lebih pada beragam faktor, seperti keamanan dan biaya.
4A100 adalah anestesi lokal yang aman dalam kedokteran gigi klinis dan tidak ada
perbedaan signifikan dibandingkan dengan 2L100. Representasi berlebihan gangguan
neurosensorik yang terkait dengan articaine 4% terutama terlihat dengan penerapannya pada blok
mandibula. Karena formulasi konsentrasi tinggi dapat berbahaya selama blok saraf alveolar
inferior, lidokain 2% dalam hal ini relatif lebih aman. Selain neurotoksisitas, perubahan
hemodinamik, seperti tekanan darah dan denyut jantung, perlu dievaluasi. Articaine dan lidocaine
tidak memiliki perbedaan yang signifikan dalam efeknya terhadap tekanan darah dan denyut
jantung selama ekstraksi molar ketiga bawah, karena hal ini terutama terkait dengan konsentrasi
epinefrin daripada jenis larutan anestesi. Mengenai biaya, articaine lebih mahal daripada lidokain.
Mempertimbangkan faktor-faktor tersebut di atas, 2% lidokain masih lebih disukai untuk blok
saraf alveolar inferior dalam praktek klinis, bahkan jika itu tidak sekuat 4% articaine.

Hubungan Dengan Aplikasi Klinis:

Blok saraf alveolar inferior adalah teknik yang sangat sensitif; karenanya, tingkat
keberhasilannya bervariasi. Articaine memiliki SRA yang lebih tinggi daripada lidocaine seperti
blok saraf alveolar inferior selama ekstraksi molar ketiga bawah, sehingga dapat meningkatkan
kekurangan yang disebutkan sebelumnya pada lidocaine selama blok saraf alveolar inferior jika
para praktisi menggunakan articaine sebagai gantinya. Ekstraksi molar ketiga bawah merupakan
operasi umum dalam perawatan gigi, sehingga memberikan pasien dengan anestesi yang stabil
sangat penting.
Waktu onset yang lebih cepat dan SRA yang lebih tinggi dapat meningkatkan kepercayaan
pada penyedia yang dapat mengurangi ketegangan pasien sebelum operasi. Durasi anestesi yang
lama dapat memastikan operasi yang lancar dengan memastikan tidak adanya rasa sakit pada
pengaturan intraoperatif. Hasil meta-analisis ini menunjukkan bahwa articaine memiliki lebih
banyak keuntungan daripada lidokain dalam aspek-aspek yang disebutkan di atas. Oleh karena itu,
articaine memiliki efek anestesi yang lebih baik untuk ekstraksi molar ketiga bawah.

Kesimpulan :
4% articaine dengan 1: 100.000 epinefrin memiliki efisiensi anestesi superior relatif
terhadap lidokain untuk blok saraf alveolar inferior selama ekstraksi molar ketiga bawah.