FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN

IDENTITAS
Nama ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. SH
Usia : 34 tahun Usia : 37 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. H. Dahlan 06/02, Ciracas, Jakarta Selatan

KALA I
DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 20 Maret 2020 Pukul : 07.00 WIB
Keluhan Utama : Ibu mengatakan merasa mulas sejak pukul 23.00 WIB
(tgl 19/03/2020), sudah keluar lendir bercampur darah, dan belum
keluar air-air

1. Riw ayat Menstruasi

Menarche : usia 13 tahun, tidak disminorhoe
HPHT : 13 Juni 2019 TP : 20 Maret 2020
Siklus : 28 hari Lamanya :± 7 hari
banyaknya: 2-3x ganti pembalut

2. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : menikah 1x
Pernikahan pertama : Usia 25 tahun

3. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Hamil muda : tidak ada
Hamil tua : tidak ada
ANC 7x di bidan, teratur Imunisasi TT : 2 kali
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Keadaan
N Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolong
Penyulit JK BB PB Anak
o Partus Partus Kehamilan Persalinan Persalinan
Sekarang

1. 1995 Bidan 37 mg Spontan Bidan Tdk Ada LK 2500 gr 47 cm sehat

2. ABORTUS → kuretase

Meninggal
3. 2009 Bidan 28 mg Spontan Bidan Preterm PR 1700 gr 44 cm
usia 1 hari

④ Hamil ini

5. Riwayat Penyakit yang lalu / Operasi

a. Pernah dirawat : tidak pernah
b. Pernah dioperasi : tidak pernah

6. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Kanker : tidak ada Kelainan bawaan : tidak ada
Epilepsi : tidak ada Hamil Kembar : tidak ada
TBC : tidak ada Peny. Ginjal : tidak ada
Alergi : tidak ada Peny. Hati : tidak ada
Hipertensi : ada Peny. Jiwa : tidak ada

7. Riwayat Ginekologi
Infertilitas : tidak ada Kanker Kandungan : tidak ada
Polip Servix : tidak ada Operasi Kandungan : tidak ada
Infeksi Virus : tidak ada Endometriosis : tidak ada
PMS : tidak ada Myoma : tidak ada

8. Riwayat Kontrasepsi
Metode KB yang pernah digunakan : suntik 3 bulan, Lamanya : 1 tahun
Efek samping : tidak ada Kepuasan : Puas
Alasan berhenti memakai KB : ingin hamil

9. Riwayat kebiasaan sehari-hari/ makan/ minum/ psikososial

Pola makan sehari-hari : 3 kali, porsi sedang
Minum : tidak minum alcohol, jamu, serta kopi
Dukungan social : suami, orang tua, mertua, keluarga lain
Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV TD : 150/110 mmHg NN : 76 x/mnt
Suhu : 36,50 C RR : 18 x/mnt
d. BB : 63 Kg, Kenaikan BB selama hamil 9,5 Kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Muka : tidak pucat, tidak oedema, dan tidak ada chloasma gravidarum
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
pandangan dua/kabur
c. Dada & axila : Mamae : membesar dan simetris
Benjolan : Tidak ada Papila Mamae : Menonjol
Areola : Hiperpigmentasi Pengeluaran : Colostrum
d. Abdomen
 Inspeksi
Membesar dengan arah : memanjang, Linea nigra, striae abicans
Luka bekas operasi/SC : tidak ada
Gerakan janin : ada
 Palpasi
 Leopold I
TFU : ½ antara pusat - px (mc donald : 31 cm)
Teraba 1 bagian besar, kurang bundar, lunak, tidak melenting
 Leopold II
Kanan : teraba 1 tahanan keras memanjang
Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
 Leopold III
Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, melenting sudah mulai masuk PAP
 Leopold IV
 Sejajar. Bagian terendah janin sudah masuk PAP : 3/5

TBJ : (31-12) x 155 ± 10 % = 2945 ± 10%

HIS :4x/10’/45” kuat, teratur, relaksasi positif
 Auskultasi
 Puntum maximum : 1 tempat, kuadaran kanan bawah pusat ibu
 DJJ : 148x/menit, kuat dan teratur
e. Ekstremitas
Atas : simetris, tidak oedema
Bawah : Simetris, oedema, tidak ada varises
f. Anogenital
 Vulva/vagina : tidak ada pembengkakan, tidak ada varises
 Pengeluaran : lendir bercampur darah
 Periksa dalam
 Portio : lunak, arah aksial
 Penipisan : 50 %
 Pembukaan : 6 cm
 Ketuban : positif
 Penunjuk : UUK kanan depan
 Penurunan kepala : H II+
 denominator : kepala

3. Pemeriksaan penunjang
Darah : Hb : 12,4 gram % gol darah : O/+
Urine : protein : +3 reduksi : negatif
USG : JPKTH H 39 minggu CTG : hasil CTG reasuring

ASSASMENT
G4 P2 A1 hamil 39 minggu inpartu kala I Fase aktif dilatasi maksimal dengan PEB
Janin, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala

PLANNING
1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini ibu dalam masa persalinan, ibu
dan keluarga mengerti
2. Melakukan informed consent kepada suami untuk melakukan tindakan persalinan, suami
menandatangani informed consent
3. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu, ibu mau makan dan minum
4. Melakukan observasi K/U, TTV, HIS dan DJJ, hasil terlampir dalam partograf
5. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk melakukan tindakan:
Advice : * pemasangan DC
* memasang infus RL oksitosin
* pemberian nifedipin 10 mg, sublingual
* pemberian MgSO4 4gr melalui bolus
* skin test ceftriaxone dan dilanjutkan dengan pemberian ceftriaxone 2gr
melalui bolus
* pemberian Vit. C 400mg melalui bolus
* pemberian flumocil 3 kapsul
* pemeriksaan darah lengkap ( Hb, HT, Trombosit, Leukosit, Gol.darah)
* pemeriksaan urine lengkap
6. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi, mengambil nafas panjang melalui hidung dan
dikeluarkan lewat mulut bila mulas, ibu mengangguk
7. Mempersiapkan alat-alat dan obat (partus set, hecting set, APD lengkap, alat resusitasi),
alat dan obat sudah disiapkan
8. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk mempercepat kala II
Advis : menyiapkan alat vakum, forcep
9. Memberitahu keluarga untuk mepersiapkan perlengkapan ibu dan bayi, pakaian ibu dan
bayi sudah disiapkan
10. Menilai kemajuan persalinan 2,5 jam kemudian

KALA II
DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 20 Maret 2020 Pukul : 09.00 WIB
Keluhan : Ibu mengatakan keluar air-air yang tidak dapat ditahan, mulas yang
semakin sering
DATA OBJEKTIF
1. Keadan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. TTV TD : 150/100 mmHg NN : 84x/menit
Suhu : 36,70 C RR : 22 x/menit
4. Abdomen
a. Palpasi : HIS : 5x/10’/50” kuat, teratur, relaksasi +
b. Auskultasi
 Puntum maximum : atas sympisis
 DJJ : 152x/menit, kuat dan teratur
5. Anogenital
 Vulva/vagina : vulva membuka, tekanan pada anus, dan perineum menonjol
 Pengeluaran : lendir bercampur darah dan air ketuban
 Periksa dalam
 Portio : tidak teraba
 Pembukaan : lengkap
 Ketuban : negative
 Penurunan kepala : H III +
 Bagian terendah : kepala

ASSASEMENT
G4 P2 A1 hamil 39 minggu inpartu kala II dengan PEB
Janin, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi belakang kepala

PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan saat ini bahwa pembukaan sudah
lengkap, ibu memberi respon baik
2. Memberitahu suami untuk mendampingi dan memberi dukungan kepada ibu, suami
mendampingi ibu
3. Melepas DC, DC sudah dilepas
4. Memberikan pilihan posisi persalinan kepada ibu, ibu memilih posisi setengah duduk
5. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi, mengambil nafas panjang melalui hidung dan
dikeluarkan lewat mulut bila mulas, ibu mengangguk
6. Memakai APD dan mendekatkan alat yang akan digunakan, APD sudah terpakai dan alat
sudah di dekatkan
7. Memimpin persalinan saat ada his dengan bantuan alat
8. Mengobservasi DJJ saat tidak ada HIS, DJJ dalam keadaan normal
9. Menolong persalinan sesuai APN, mekanisme persalinan terlampir
10. Dalam persiapan alat bayi lahir spontan
Pukul 09.30 WIB
Bayi lahir spontan, menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot bergerak bebas
JK : perempuan, A/S : 7 , BB/PB : 2700 gram/ 49 cm, LK : 32 cm, LD : 30 cm, LP : 28 cm, Lila : 11
cm

KALA III
DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 20 Maret 2020 Pukul : 09.35 WIB
Keluhan : Ibu mengatakan masih merasakan mulas, merasa lapar, haus dan lelah

DATA OBJEKTIF
1. Keadan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg NN : 84x/menit
Suhu : 36,50 C RR : 22 x/menit
4. Abdomen
 Palpasi : tidak ada janin kedua
  TFU : sepusat
 Kandung kemih : kosong

5. Anogenital
Tanda-tanda pelepasan plasenta :

• Semburan darah tiba-tiba

• Tali pusat memanjang

• Uterus globuler

PPV : darah ± 100 cc, terlihat tali pusat di depan vulva

Perineum : intake

ASSASEMENT
Ibu P3 A1 inpartu kala III dengan PEB

PLANNING
1. Melakukan palpasi untuk menilai adanya janin kedua, tidak ada janin kedua
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 anterolateral paha ibu, Oksitosin sudah disuntikkan
3. Mengklem dan memotong tali pusat, tali pusat sudah dipotong
4. Menaruh bayi di atas perut ibu untuk dilakukan IMD, bayi sudah berada di atas perut ibu
5. Melakukan PTT bila sudah ada tanda-tanda pelepasan placenta, terlihat tanda-tanda
pelepasan placenta, adanya semburan darah tiba-tiba, uterus globuler, dan talipusat
memanjang
6. Melahirkan placenta dengan prasat brand Andrew, placenta dan selaput ketuban lahir
spontan pukul 09.40 WIB
7. Melakukan massage fundus selama 15 detik, massage sudah dilakukan kontraksi baik
8. Menilai perdarahan dan robekan jalan lahir, perineum utuh, tidak ada rupture

KALA IV
DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 20 Maret 2020 Pukul : 12.00 WIB
Keluhan : ibu mengatakan masih merasakan mulas dan lelah

DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Keadan umum : Baik
3. Tanda-tanda vital : TD : 160 /100mmHg NN : 78x/menit
Suhu : 360 C RR : 18x/meni
4. Abdomen
Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : kosong

5. Anogenital
PPV : 100 cc
Perineum : intake

ASSASEMENT
P3A1 parturient kala IV dengan PEB

PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga mengetahui hasil
pemeriksaan
2. Merendam alat-alat dalam larutan clorin 0,5%, alat – alat sudah direndam
3. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massage fundus, ibu dan keluarga mengerti
4. Membesihkan ibu dan tempat persalinan dari kotoran dan darah, ibu dan tempat
persalinan sudah dibersihkan
5. Melakukan Observasi K/U, TTV, Kontraksi Uterus, Kandung kemih, TFU dan perdarahan
setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam ke dua,hasil
obserrvasi dalam partograf
6. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk terapi oral dan injeksi:
Advice : Th/oral : * SF :1x1
*Asam Mefenamat : 3 x 1
*Amoxicilin :3x1
*Nifedipin : tiap 6 jam
*Flumocyl : 3 kapsul tiap 8 jam
*Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu tidak boleh banyak
minum, 1 hari hanya boleh minum 1 botol air mineral 600 ml
Th/ Inj (IV) : Vit. C : 400 mg (2 ampul)
MgS04 6gr drip 28 tetes/menit dalam 500 cc RL tiap 6 jam sampai
4 kolf
7. Mencuci semua alat yang sudah direndam air klorin, alat sudah dicuci
8. Melakukan KIE tentang tanda bahaya kala 4 (ibu demam, suhu meningkat), Personal
hiegyne: menjaga daerah kemaluan agar tetap bersih dan kering, pemberian ASI ekslusif
9. Melengkapi partograf, partograf terlampir