1

BAB 3

PENGKAJIAN TERFOKUS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien menurut
(lyer at al 1886,1dalam setiadi,2012 ), pengkajian adalah pemikiran dasar
dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi
atau data tentang pasien agar dapat menidentifikasi, mengenali masalah-
masalah. Kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien baik
fisik,mental,sosial dan lingkungan (dalam dermawan 2012).
B. PENGKAJIAN TERFOKUS
Menurut (mary baradero 2009,dalam Rahma,2019) antara lain :
1. Data dasar
a. Data pasien
Identitas pasien,alamat,umur & tanggal lahir,tanggal masuk,tanggal
pengkajian,nomer registrasi,diagnosa medis.
b. Data penanggung jawab
Identitas nama penanggung jawab, umur, pekerjaan, alamat,
hubungan dengan pasien.
c. Alasan masuk
Tanyakan kepada klien /keluarga / pihak yang berkaitan dan tuliskan
hasilnya,apa yang menyebabkan klien datang kerumah sakit,tanyakan
apa yang sudah di lakukan oleh klien /keluarga sebelumnya di rumah.
Tanyakan kepada keluarga bagaimana cara mengatasi maslahnya.
d. Faktor predisposisi
a) Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masalalu?bila jawabanya “YA” tanyakan sudah
berapa kali di rawat? Pada athun berapa?
 2

b) Tanyakan pada klien hasil pengobatan sebelumnya berhasil atau

tidak berhasil
c) Tanyakan pada klien / keluarga , apakah klien pernah melakukan
atau mengalami penganiyaan fisik,seksual,penolakan,dari
lingkungan kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
d) Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lain
yang terkena gangguan jiwa? Apabila ada anggota keluarga lain
yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaiamana
hubungan klien dengan anggota keluarga tesebut dan tanyakan
apa gejala yang di alami serta riwayat pengobatan dan perawtan
yang pernah di berikan pada anggota keluarga tersebut
e) Tanyakan pengalaman yang tidak menyenangkan yang pernah di
lami klien pada masa lalu.
e. Faktor presipitasi/riwayat penyakit sekarang
Tanyakan faktor pencetus atau kejadian/peristiwa terakhir yang
dialami klien yang menyebabkan terjadinya perubahan perilaku
sampai klien dirawat atau sampai kambuh kembali.
f. Persepsi dan harapan klien /keluarga
a) Persepsi klien atas masalahnya
Tanyakan bagaimana klien memandang dirinya atas
masalahnya sehubungan dengan penyakitnya dan tanyakna
pada keluarga tentang penyakit yang diderita klien.
b) Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalahnya,
Tanyakan harapan klien terhadap perawatan dirinya di rumah
sakit, tanyakan apa harapan klien jika sudah beradi di rumah.
Serta tanyakan pada keluarga apa harapan keluarga terhadap
perawatan di rumah sakit untuk klien, dan tanyakan harapan
keluarga jika klien sudah sembuh dan kembali ke rumah sakit.
g. Koping klien/keluarga
a. Koping klien terhadap masalah yang dihadapi
 3

Tanyakan kepada klien apa yang dilakukan jika menghadapi

suatu permasalahan, hal apa saja yang klien lakukan jika
merasa sedih,bahagia,marah,atau tersinggung. Tanyakan
bagaimana perasaan klien setelah melakukan koping tersebut.
b. Koping keluarga terhadap masalah yang dihadapi
Tanyakan pada keluarga terhadap stigma dari masyarkat dan
tetangga sehubungan dengan anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa ,menanyakan apa yang dilakukan
oleh keluarga untuk mengatasi perilaku klien, biyaya dan
beben lain sehubungan dengan penyakit lain.
h. Fisik
Pengkajian fisik di fokuskan pada pemeriksaan organ tubuh.
Ukur dan lakukan observasi tanda-tanda vital klien: seperti
TD,N,S,RR lakukan pengukuran TB,BB(tanyakan BB pasien apakah
mengalami kenaikan tau penurunan), tanyakan kepada klien/keluarga
apakah ada keluhan fisik yang dirasak oleh klien lakukan pengkajian
lebih lanjut pada sistem organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan
yang ada,lakukan penulisan masalah keperawatan di tulis sesuai
dengan data yang ada.
i. Genogram
Peta atau riwayat keluarga yang menggunakan simbol-simbol khusus
untuk menjelaskan hubungan, peristiwa penting, dan dinamika
keluarga dalam beberapa generasi genogram juga harus jelas dalam
penulisanya. Dimana harus mencakup 3 generasi.

 Contoh :
Keterangan :

: laki-laki

: perempuan
 4

: garis perkawinan

: cerai/putus hubungan

: meninggal

---- : orang yang tinggal serumah

: klien

: umur klien

: hamil

: kembar

* : penyakit

j. Psikososial
a. Konsep diri
1. Citra tubuh
Tanyakn tentang persepsi klien terhadap tubuhnya bagian
tubuh yang disukai dan tidak di sukai
2. Identitas diri
Tanyakan setatus dan posisi klien sebelum dirawat,kaji
kepuasan klien terhadap setatus dan posisinya(sekolah, tempat
kerja,kelompok), dan kaji kepuasan klien sebagi laki-
laki/perempuan.
3. Peran diri
 5

Tanyakan tugas /peran yang di emban dalam

keluarga/kelompok/masyarakat kemampuan klien dalam
melaksanakaan tugas / peran tersebut.

4. Ideal diri
Kaji tentang harapan terhadap tubuh ,posisi,status,tugas/peran
harapan klien terhadap lingkungan (keluarga,sekolah,tempat
kerja,masyarakat) kaji harapan klien tentang penyakitnya.
5. Harga diri
Hubungan klien dengan orang lian sesuai dengan kondisi no
1,2,3,4 tanyaka pada klien penilaian /penghargaan orang lain
terhadap diri dan kehidupanya tulis masalah keperawatan
sesuai kasus.
6. Hubungan sosial
tanyakan pada klien orang terdekat dalam kehidupanya,tempat
mengadu,tempat bicara,minta bantuan atau sokongan ,tanyakan
pada klien kelompk apa saja yang diikuti dalam masyarakat,
tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat.
7. Spiritual
Kaji tentang nilai dan keyakinan, tanyakan pandngan dan
keyakinan kilen terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut.kaji tentang kegiatan ibadah
klien di rumah secara individu dan kelompok,kelompok dan
pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah.
k. Status mental
Data ini dapat melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Penampilan
Kaji tentang penampilan pasien bagaimna penampilan pasien
apakah rapih atau tidak rapih,dari ujung rambut sampai ujung kaki
semisal: rambut acak-acakan,kancing baju tidang tepat,resleting
tidak di kunci baju terbalik,baju tidak ganti-ganti. Lakukan
 6

penilaian pada penggunaan pakaian klien sesuai atau tidak jelaskan

pada klien tentang kondisi dan hal-hal lain yang tidak tercantum.
b. Pembicaraan
amati pembicaraan yang di temukan pada klien,apakah cepat,
keras,gagap,membisu,apatis atau lambat dengarkan pembicaraan
klien sesuai atau tidak dari satu kalimat ke kalimat yang lain.
Amati alur bicara yang kacau(inkoheren) pasien.
c. Aktivitas motorik
Data ini dapat dilakukan oleh perawat/keluarga.
Lakukan pengkajian motorik seperti keadaan klien
(lesu,tegang,gelisah sudah jelas),agitasi
,tik,grimasen,tremor,kompulsif,dan jelaskan aktivitas yang di
tampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
d. Alam perasaan
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
Tanyakan perasaan pasien saat dilakukan pengkajian seperti :
Sedih,putus asa, gembira yang berlebihan,Ketakutan : objek yang
ditakuti sudah jelas,Khawatir : objeknya belum jelas
Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat /
keluarga.Amati mood atau emosi klien seperti :
a. Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat-cepat berubah
d. Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan
dengan stimulus yang ada
f. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi
perawat / keluarga.
 7

Amati kontak mata klien saat di lakukan pengkajian seperti :

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada
orang lain
g. Persepsi
Lakukan pengkajian tentang halusinasi yang dialami oleh klien
seperti :
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas kecuali penghidu sama
dengan penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi
h. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara :

Tanyakan beberapa kalimat tanya untuk mengamati bagaimana klien

menjawab pertanyaan yang di lontarkan pada saat wawancara apakah
sesuai atau berbicara kacau seperti dibawah:

a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai

pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaran yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara
satu kalimat dengan kalimat lainnya dan klien tidak
menyadarinya
 8

d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke

topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan
e. Blocking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan
eksternal kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
i. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara .

Lakukan pengkajian kepada klien untuk mengetahui isi pikiran yang selalu
muncul dan mengganggu klien seperti :

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha

menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patologis / tidak logis terhadap objek /
situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ
dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri
sendiri, orang lain atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang
terjadi dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil / diluar kemampuannnya
g. Waham :
a. Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak
sesuai dengan kenyataan
b. Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang
tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
 9

c. Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang

berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
d. Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada
seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau
mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang
dan tidak sesauai dengan kenyataan
e. Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meningggal yang dnatakan secara berulang yang
tidak sesuai dengan kenyataan
f. Waham yang bizar :
a) Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain
yang disisipkan didalam pikiran yang disampaikan
secara berulang dan tidak sesuai
b) Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui
apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak
menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
c) Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh
kekuatan dari luar
j. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu,
tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.

a. Bingung : tampak bingung dan kacau

b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar
dan tidak sadar
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan
yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam
 10

sikap canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengerti

semua yang terjadi dilingkungan
d. Orientasi waktu, tempat dan orang sudah jelas
e. Jelaskan data subjektif dan objektif yang terkait hal-hal di atas
f.Jelaskan apa yang dikatan oleh klien pada saat wawancara
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

k. Memori
Data ini diperoleh melalui wawancara untuk mengukur daya pikir
pasien.

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat

kejadian yan terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian
yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan
dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi
gangguan daya ingatnya
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara lakukan beberapa strategi untuk
mengetahui cara berkonsentrasi pasien seperti lakukan hal-hal berikut:

a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu

objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar
pertanyaan diulang / tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan /
pengurangan pada benda-benda nyata.
 11

m. Kemampuan penilaian
Kaji tentang keputusan klien pada saat klien diberikan suatu gambaran
masalah.
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain, contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain., contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan
n. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara :

a. Mengingat penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala

penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa
tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain /
lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang
lain/lingkungan yang meyebabkan kondisi saat ini
2. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
a) Observasi dan tanyakan tentang : frekensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidak suka/pantang) dan cara makan
b) Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan
alat makan
b. BAB/BAK
a) Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK :
a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian
c. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara
mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis,
jenggot dan rambut) dan observasi kebersihan tubuh dan bau
 12

d. Berpakaian
Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki
a. Observasi penampilan dandanan klien
b. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
c. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih
dan mengenakan pakaian
e. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang :
a. Lama dan waktu tidur siang/malam
b. Persiapan sebelum tidur seperti : menykat gigi, cuci kaki dan
berdoa
c. Aktifitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur,
mandi/cuci muka dan menyikat gigi
f. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian
b. Reaksi obat
g. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Apa, bagaimana, kapan
dan kemana perawatan lanjut
b. Siapa saja sistem
pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
h. Aktifitas di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam :
a. Merencana
kan, mengolah dan menyajikan makanan
 13

b. Merapihka
n rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci
pakaian sendiri
d. Mengatur
kebutuhan biaya hidup sehari-hari
i. Aktifitas di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien :
a. Belanja untuk keperluan hidup sehari-hari
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum
c. Aktifitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar
listrik/telepon/air/kantor pos/bank).
3. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Kaji
koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun maladaptif

4. MASALAH PSIKOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap
masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas

5. PENGETAHUAN
Data didapat melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki
oleh klien simpulkan dalam masalah

6. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik,
psikofarmaka dan terapi lain

7. ANALISA DATA
Tulis semua data subjektif maupun data objektif dari hasil
pengkajian,Analisa data tersebut menjadi suatu rumusan masalah
 14

8. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif
dan objektif.Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

9. POHON MASALAH
Buatlah pohon masalah dari daftar masalah yang ada sesuai dengan
masalah utamanya

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Rumuskan diagnosis keperawatan dengan rumusan P (permasalahan)
berdasarkan pohon masalah
2. Urutkan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta nama
dan tanda tangan jelas mahasiwa.

11. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien
dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa dengan rumusan PES
(problem, etiologi dan symptom dalam bentuk data subjektif dan
objektif) atau PE (problem, etiologi)
3. Jika ditemukan masalah baru di luar data dasar yang ada dilembar
pengkajian maka tulis :
a. Data subjektif dan dobjektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS & DO
4. Kolom perencanaan di isi dengan :
a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari
diagnosa keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa
keperawatan, tujuan khusus dapat berupa tujuan
 15

kognitif/pengetahuan, psikimotor dan afektif yang diperlukan

klien, selain itu kebutuhan khusus dapat dikaitkan dengan
kebutuhan klien terhadap system pendukung dan terapi medik
disertakan kriteria evaluasi
c. Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian
tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan
dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa
5. Kolom rasional: tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan
yang direncanakan
6. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan
diagnosa dan rencana tindakan

12. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

1. Tulis nomor dan rumusan diagnosa keperawatan
2. Kolom implementasi
a. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
b. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai
dengan rencana :
1. Tindakan perawat
2. Tindakan perawat bersama klien
3. Tindakan perawat bersama keluarga
4. Tindakan perawat bersama klien dan keluarga
5. Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga
6. Tindakan rujukan keperawatan
3. Kolom evaluasi
a. Tulis semua respons klien / keluarga terhadap
tindakan yang telah dilaksanakan baik objektif maupun
subjektif
b. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada
diagnosa, data dan tujuan. Jika
 16

ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan

dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan dapat berupa :
1. Rencana dilanjutkan jika hasil evaluasi sesuai
harapan
2. Selesai jika tujuan telah tercapai
3. Modifikasi tindakan jika semua rencana telah
dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai
4. Batal jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa
yang ada
4. Tulis nama jelas dan tandatangan setiap selesai melaksanakan
tindakan dan evaluasi.