Nama : Selly Rahmawati N A

Nim : 32722001D18097
Kelas : 2A D3 keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F P1A0 SPONTAN HARI KE 1 DI RSUD

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 18- Maret- 2020
Waktu : 08.00 WIB
Ruang : Nifas
Perawat : -
A. Identitas pasien
Nama : Ny. F
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat :-
No.cm :-
Diagnostic medis :-
Suku/bangsa : Sunda/ Indonesia
Tanggal masuk Rs : 18- Maret- 2020
Ruang perawatan : Ruang Nifas

B. Keluarga/ penanggung jawab

Nama :-
Umur :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
 Hubungan dengan pasien : -
Alamat :-

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan postpartum spontan

B. Alasan masuk rumah sakit

Pasien datang ke IGD hari rabu tanggal 17 Maret 2020 jam 18.30 diantar suami dan
ibunya dengan P10A0 spontan , kenceng-kenceng mulai jam 10.00 sampai jam 13.00
dan sudah keluar lendir darah

C. Riwatar kesehatan sekarang

Pasien mengeluh masih sedikit sakit dan nyeri luka bekas jahitan ( episiotomy )
dengan sekala 3 dari ( 0 – 10 ), nyeri seperi di tusuk- tusuk, Nyeri dirasakan saat darah
keluar dari jalan lahir dan ketika mengejan, nyeri hilang saat darah tidak keluar, tidak
mengejan dan tidak banyak bergerak.

D. Riwayat kesehatan masa lalu

Riwayat kesehatan dahulu
Pasien menyatakan belum pernah mondok di rumah sakit. Pernah mengalami sakit
panas tetapi hanya dirawat dirumah

E. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit keturunan

F. Riwayat kehamilan

No Usia Jenis Cara Penolon Tempat Lahir BB+PB Keterangan Jenis

kelamin g persalinan
1 1 hari Laki-laki Normal Dokter RSU Hidup 2200 + 40 Preterem Spontan
Banyudono
G. Riwayat kelahiran dan persalinan saat ini
Bayi lahir tgl jam WIB.
Lama persalinan :
Kala I : 26 jam 30 menit
Kala II : 11 jam 20 menit
Kala III : 10 menit
Jumlah : 28 jam 48 menit

Jumlah perdarahan :
Kala I : 0 cc
Kala II : 0 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 100 cc
Jumlah : 200 cc

Posisi fetus : presentasi kepala,

Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi
Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada
Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

H. Data bayi saat ini

 Jenis kelamin :
 Berat lahir :
 Lingkar kepala :
 Lingkar dada :
 Perut :
 Panjang badan :
 Lingkar lengan atas :
 APGAR SCORE 1 menit 5 menit
Denyut jantung 2 2
Pernafasan otot 2 2
Tonus otot 1 1
Peka rangsang 1 2
Warna kulit 1 2
Jumah 7 9

I. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama
dengan selamat.

J. RIWAYAT OBSTETRIC
Usia menarche : 5 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari
Lamanya menstruasi : 7 hari
G1 PO A0
Umur kehamilan : 41 minggu
Riwayat pemakaian kontrasepsi :klien belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi.

III. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik 
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 51 kg
Tanda – tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,50 c
RR : 20x/menit
Komponen Review of system Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut,kuku Klien mengatakan selama Kulit bersih tak ada lesi,
ini tidak ada masalah turgor kulit baik, elastis,
pada kulit, kuku dan rambut hitam
rambut lurus,distribusi merata,
kuku pendek dan bersih,
capilarry refil larry refil
time baik
Kepala, mata,dan leher Klien mengatakan tidak  Bentuk kepala normal
mengalami gangguan simetris, konjungtiva tak
mengalami penglihatan, anemis, sclera tak  ikterik,
kepala tidak  pusing. pupil isokor, leher tidak
ada ikterik, pupil isokor,
leher tidak ada
pembesaran kelenjar
tiroid dan distensi vena
jugularis.
Telinga Klien mengatakan tidak Daun telingan simetris,
ada masalah. tidak ada kelainan
anatomis, pendengaran
baik, , kebersihan baik.
Mulut,tenggorokan dan Klien mengatakan tidak  Bentuk bibir simetris,
hidung ada masalah pada mulut membaran mukosa
dan hidung lembab, tidak ada lesi
tidak ada lesi dan karies,
gigi lengkap, tidak ada
nyeri dan hiperemis di
tenggorokan. Hidung
tidak ada kelainan
anatomis, sekret tidak
ada, hidung bersih.
Thoraks dan paru Klien mengatakan tidak  Bentuk dada simetris,
mengalami sesak nafas tidak ada ketinggalan
 gerak,
tidak ada retraksi otot
dinding dada, suara nafas
vesikuler, vokal fremitus
baik kanan dan kiri, suara
nafas tambahan seperti
ronchi dan wheezing
tidak  ditemukan.
Payudara Klien mengatakan ASI Bentuk payudara simetris,
belum keluar kedua puting menonjol.
Areola mammae
menghitam, tidak teraba
adanya massa, tampak
keluar Asi sedikit bila di
pijat.
Jantung Klien mengatakan tidak  Terdengar suara S1-S2
pernah merasakan ada murni tidak  ada suara
kelainan jantung jantung tambahan
Abdomen Klien mengatakan tidak  Terdapat linea nigra pada
mengalami nyeri, mual, kulit perut, teraba fundus
kembung uteri 2 jari di perut, jari di
bawah pusat, tidak ada
distensi, peristaltik usus
baik, tidak teraba
pembesaran limpa dan
hati, tidak terdapat nyeri
di tekan
Genetalia Klien mengatakan darah Tampak lochea rubra
yang keluar berwarna ( berwarna merah ) pada
merah dan kadang ada pembalut. Klien
yang bergumpal mengatakan terasa nyeri
jika bergerak dengan

Anus dan rektum Pasieun mengatakan
daerah kemaluannya
dijahit.
Muskuloskletal Pasien mengatakan tidak
ada masalah dalam
pergerakan tangan dan
kaki
skala 3
Tidak ada hemorrhoid,
perineum terlihat ada
jahitan episiotomy, tidak
ada tanda- tanda infeksi
Tidak ada paralise dan
plegia pada ektremitas

IV. RIWAYAT KESEHATAN

Komponen Hasil
Pola persepsi kesehatan Pasien mengatakan setelah melahirkan anak
yang pertama ini klien merasa sangat senang
karena melahirkan dengan selamat.
Pola nutrisi dan Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
metabolic makan minum, makanan yang diberikan di
RS dihabiskan (3x sehari minum, makanan
sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah)
minum kira-kira 3–5 gelas (air teh, air putih).
Pola eliminasi klien mengatakan BAK 4-6x perhari
berwarna kuning jernih berbau khas, setelah
habis melahirkan belum BAB.
Pola aktivitas latihan Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa
tetapi saya merasa lemah dan nyeri pada jalan
lahir. ADL klien dapat dilakukan secara
mandiri oleh pasien.
pola istrirahat dan tidur klien mengatakan, setelah melahirkan saya
bisa tidur kebiasaan tidur siang jarang.
Pola persepsi-kognitif Klien mengatakan, “apakah anak saya perlu
perawatan yang khusus dan bagaimana
tentang perawatan ibu setelah melahirkan?”
Pola persepsi diri Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah
mempunyai anak dan menjadi seorang ibu
 yang akan merawat anak saya dengan
sebaik- baiknya. “ Klien merasa merasa
senang dan bangga atas kelahiran anaknya.
Pola hubungan- peran klien mengatakan,” hubungan dengan suami
dan keluarga serta orang disekitar sangat baik
dan tidak ada masalah.”
Pola seksualitas Klien mengatakan “ untuk melakukan
reproduksi hubungan suami istri biasanya 1 biasanya 1- 2
x seminggu, belum pernah menggunakan
kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya
dan suami merencanakan ikut KB spiral atau
IUD. “
Pola stress - koping koping Klien mengatakan, “bila ada masalah
selalu didiskusikan dan dibicarakan dengan
suami dan kadang juga dibantu oleh orang tua
untuk mencari jalan keluarny
Pola kepercayaan dan Klien beragama islam, menjalankan ibadah
nilai-nilai menurut agama islam

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAINNYA

Tgl 19/9/2005 Nilai Normal

Laboratorium darah
WBC :
RBC :
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
GOL DARAH
BT
 CT

VI. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : nyeri akut agen injury
 klien mengatakan, “nyeri pada fisik
luka jahitan di jalan lahir” Skala (episiotomi )
nyeri 3 Skala nyeri 3- 5 (nyeri
sedang)
DO :
 Klien tampak berhati-hati untuk 
untuk  bergerak/berjalan..
 Klien mengungkapkan rasa
ketidaknyamanannya /nyeri.
2. DS: Resiko infeksi agen injuri fisik
 Klien Klien mengatakan, ( episiotomy )
“dijalan lahir saya ada luka
jahitan.
DO :
 Terlihat jahitan episiotomi,
luka episiotomi, luka
kelihatan kering di perineum.
Genetalia eksterna kelihatan
kotor
3. DS : kurang kurang nya
 Klien mengatakan,“bagaimana pengetahuan informasi
tentang perawatan setelah tentang
melahirkan dan juga perawatan perawatan ibu
bayi? nifas dan bayi
DO :
 Klien mengungkapkan secara
verbal tentang informasi yang
 verbal tentang informasi yang
tepat untuk perawatan nifas
dan perawatan bayi.
 Klien tampak tertarik dengan
informasi tersebut.
4. Menyusui tidak efektif bd Nutrisi dan ketidakadekuata
ketidakadekuatan suplai ASI cairan suplai ASI
DS :
 Pasien mengatakan air susu
belum keluar
 Pasien mengatakan bayi
menangis ingin menyusui
DO :
 Air susu belum keluar
 Puting susu menonjol
 Tidak ada pembengkakan
payudara yang berlebihan
 Bayi terlihat menangis saat
menyusu

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik ( episiotomy )
2. Resiko infeksi bd luka episiotomi post partum spontan
3. Defisit pengetahuan bd kurang terpapar informasi tentang kesehatan masa post
partum, perawatan payudara, teknik menyusui
4. Menyusui tidak efektif bd ketidakadekuata suplai ASI

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

O KEPERAW HASIL
 ATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan NIC :
b.d agen keperawatan selama 3x24  Kaji nyeri dengan
injuri fisik jam komprehensif meliputi P Q R S
(episiotomy ) NOC : T 1.2 Observasi reaksi verbal
Tingkat kenyamanan Kriteria dan non verbal
Hasil :  Monitor tanda tanda vital
1. 1. Pasien  Kurangi faktor presipitasi
2. melaporkan nyeri berkurang nyeri
3. 2. Skala nyeri 2-3 3. Pasien  Ajarkan teknik relaksasi nafas
tampak rileks dalam
4. 4. Pasien dapat istirahat dan  Tingkatkan istirahat
tidur
 Kolaborasi pemberian analgetik
5. Tanda tanda vital dalam
dengan tepat
batas normal
2. Resiko Setelah dilakukan asuhan NIC :
infeksi bd keperawatan selama 3x24  Kaji keadaan kulit, warna dan
luka jam tekstur
episiotomi NOC :  Bersihkan lingkungan setelah
post partum Knowledge : Infection dipakai pasien lain
spontan control  Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
Kriteria Hasil : berkunjung dan setelah
1. Klien bebas dari tanda berkunjung meninggalkan
dan gejala infeksi pasien
2. Mendeskripsin proses  Gunakan sabun antimikrobia
penularan penyakit, untuk cuci tangan Intervensi
factor yang  Gunakan baju, sarung tangan
mempengaruhi penularan sebagai alat pelindung
serta  Gunakan kateter intermiten
penatalaksanaannya untuk menurunkan infeksi
3. Menunjukkan
 kemampuan untuk kandung kencing
mencegah timbulnya  Cuci tangan setiap sebelum
infeksi dan sesudah tindakan
4. Jumlah leukosit dalam kperawtan
batas normal  Pertahankan lingkungan
5. Menunjukkan perilaku aseptik selama pemasangan
hidup sehat alat
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
 Kolaborasikan pemberian
obat tidur
3. Defisit Setelah dilakukan asuhan NIC
pengetahuan keperawatan selama 3x24  Kaji pengetahuan klien
bd kurang jam tentang penyakitnya
terpapar NOC :  Jelaskan tentang proses
informasi Knowledge : deases process penyakit (tanda dan gejala),
tentang Kriteria Hasil : identifikasi kemungkinan
kesehatan 1. Menjelaskan kembali penyebab. Jelaskan kondisi
masa post tentang penyakit, tentangklien
partum, 2. Mengenal kebutuhan  Jelaskan tentang program
perawatan perawatan dan pengobatan dan alternatif
payudara, pengobatan tanpa cemas pengobantan
teknik  Diskusikan perubahan gaya
menyusui hidup yang mungkin
digunakan untuk mencegah
komplikasi
 Diskusikan tentang terapi dan
pilihannya
 Eksplorasi kemungkinan
sumber yang bisa digunakan/
 mendukung
 Instruksikan kapan harus ke
pelayana
 Tanyakan kembali
pengetahuan klien tentang
penyakit, prosedur perawatan
dan pengobatan
4. Menyusui Setelah dilakukan asuhan NIC :
tidak efektid keperawatan selama 3x24  Identifikasi kesiapan pasien
bd jam  Sediakan materi dan media
ketidakadeku NOC : untuk pendidikan kesehatan
ata suplai ASI Kriteria hasil  Jadwalkan pendidikan
1. Pasien mengatakan puas kesehatan sesuai kesepakatan
dengan kebutuhan  Dukung ibu untuk
menyusui meningkatkan kepercayaan
2. Kemantapan pemberian diri dalam menyusui
ASI : Bayi : pelekatan  Jelaskan manfaat menyusui
bayi yang sesuai pada dan bagi ibu dan bayi
proses menghisap  Ajarkan perawatan payudara
payudara ibu untuk post partum (mis. Pijat
memperoleh nutrisi oksitosin)
selama 3 minggu pertama
3. Kemantapan Pemberian
ASI : IBU : kemantapan
ibu untuk membuat bayi
melekat dengan tepat dan
menyusui dan payudara
ibu untuk memperoleh
nutrisi selama 3 minggu
pertama pemberian ASI
4. Pemeliharaan pemberian
 ASI : keberlangsungan
pemberian ASI untuk
menyediakan nutrisi bagi
bayi/toddler
5. Diskontinuitas progresif
pemberian ASI
6. Pengetahuan Pemberian
ASI : tingkat pemahaman
yang ditunjukkan megenal
laktasi dan pemberian
makan bayi melalui proses
pemberian ASI ibu
mengenali isyarat lapar
dari bayi dengan segera
ibu mengindikasikan
kepuasaan terhadap
pemberian ASI ibu tidak
mengalami nyeri tekan
pada puting mengenali
tanda-tanda penurunan
suplai ASI