Nama individu : Ny.

P Diagnose medic : Hipertensi

Sumber dana kesehatan : Umum Rujukan :
Tanggal periksa : 13-1-2020 Puskesmas : Puskesmas Klaten Utara
Keadaan umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan : Pernapasan:
 Edema  Bunyi  Pola BAK 2x/hr Pernapasan
Kesadaran: CM jantung : normal  Hematuri   Sianosis
TD : 170/80mmHg  Asites  Akral dingin Poliuria  Sekret / Slym
N : 84x/menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
RR : 22x/menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Wheezing
Suhu :37°C petekie/ hematemesis/  Retensi  Ronki
melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK  Otot bantu napas :
GCS :  Tanda Anemia : Pucat/  Kemampuan tidak menggunakan
Eye : 4 Konjungtiva pucat/ Lidah BAK : Mandiri  Alat bantu nafas :
Verbal : 5 pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu: Tidak tidak menggunakan
Motorik : 6 Akral pucat*  Gunakan Obat :  Dispnea
 Tanda Dehidrasi: Tidak  Sesak
mata cekung/ turgor kulit  Kemampuan  Stridor
berkurang/ bibir kering * BAB : Mandiri  Krepirasi
 Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak
 Berkeringat  Rasa
Haus
 Pengisian kapiler >2
detik
Pencernaan: Musculoskeletal: Neuro sensori
 Mual Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan :
 Kembung  Kontraktur  Buram
Nafsu Makan:  Fraktur  Tak bisa melihat
baik Nyeri otot/tulang*  Alat bantu : tidak memakai
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus
 Disphagia  Tremor Jenis Fungsi pendengaran :
 Bau Nafas  Malaise / fatique  Kurang jelas
 Kerusakan  Atropi  Tuli
gigi/gusi/ lidah/  Kekuatan otot : skala 5  Alat bantu
geraham/rahang/pala  Postur tidak normal  Tinnitus
tum : tidak ada  RPS Atas : bebas/ Fungsi Perasa
 Distensi terbatas/  Mampu
Abdomen kelemahan/ kelumpuhan  Terganggu
 Bising Usus : (kanan / kiri)* Fungsi perabaan :
8x/mnt  RPS Bawah  Tidak ada kesemutan
 Konstipasi :bebas/terbatas/  Tidak ada kebas
 Diare kelemahan/kelumpuhan  Disorientasi
 Hemoroid (kanan / kiri)*  Halusinasi
 Teraba Masa  Berdiri : Mandiri  Amnesia
abdomen  Berjalan : Mandiri  Refleks patologis
 Stomatitis   Alat Bantu : Tidak ada  Kejang
Warna  Nyeri : Tidak ada Fungsi Penciuman
 Riwayat obat  Mampu
pencahar : tidak  Terganggu
 Maag Kulit
 Konsistensi  Jaringan parut  Memar  Laserasi 
Diet Khusus: Tidak Ulserasi  Pus
 Kebiasaan  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah 
makan-minum : Krustae
Mandiri  Luka bakar Kulit  Perubahan warna
 Alergi  Decubitus
makanan/minuman :
Tidak ada
 Alat bantu :
Tidak ada Tidur dan Istirahat
 Susah tidur
 Waktu tidur : pasien mengatakan tidur 7-8
jam pada malam hari
 Bantuan obat

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-

 Cemas  Denial  Interaksi dengan  Gigi-Mulut hari
 Marah  Takut Keluarga : kotor  Mandi : Mandiri
 Putus asa Baik  Mata kotor  Berpakaian : Mandiri
Depresi  Berkomunikasi : Lancar  Kulit kotor  Menyisir Rambut :
 Rendah diri   Kegiatan sosial sehari-  Mandiri
Menarik diri hari : Perineal/genital
 Agresif Pasien mengatakan rajin kotor
Perilaku mengikuti PKK dan  Hidung kotor
kekerasan Posyandu lansia  Kuku kotor
 Respon pasca  Telinga kotor
trauma  Rambut-
 Tidak mau Kepala kotor
melihat bagian
tubuh yang rusak

Keterangan tambahan terkait individu:

 Pasien mengatakan merasa pusing dan nyeri tengkuk dengan skala 6 seperti ditusuk
dan terus menerus
  Pasien mengatakan merasa pegal pegal
Diagnose keperawatan Individu:
Nyeri akut pada Ny. P

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tgl Diagnosis Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan

13/1/2020 Nyeri akut pada Asuhan keperawatan yang 1. (1400) Manajemen

Ny. P diberikan selama 15 menit nyeri
untuk mengatasi nyeri 2. (2550) Meningkatkan
dengan kriteria hasil perfusi cerebral
1. (0406) Perfusi jaringan 3. (4162) Manajemen
serebral (4) hipertensi
2. (1605) Kontrol nyeri 4. (6040) Terapi
(5) relaksasi
3. (2102) Level nyeri (4)
4. (3107)Manajemen
penyakit hipertensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosis Implementasi Evaluasi TTD

Keperawata
n
13/1/202 Nyeri akut IMPLEMENTASI : S:
0 pada Ny. P 1. Mengkaji nyeri 1. Ny. P mengeluh
secara komprehensif nyeri
2. Menganjurkan P : Hipertensi
pasien untuk Q : Seperti ditusuk
menghindari fleksi R : Tengkuk
leher secara ekstrem S : Skala nyeri 6
3. Mengintruksikan T : Terus menerus
pasien terkait pola 2. Pasien mengatakan
diet yang sehat akan melakukan pola
4. Mengintruksikan diet sehat dan
pasien untuk melakukan aktivitas
melakukan aktivitas fisik
fisik (latihan 30-45 O :
menit perhari) 1. Pasien tampak
5. Mengajarkan terapi memegang dan
relaksasi kepada Ny. memijit tengkuknya
P 2. Pasien dapat
melakukan tekhnik
relaksasi secara
mandiri
A : Masalah hipertensi
pada Ny. P belum
teratasi
P : Jika terjadi
peningkatan rasa
nyeri serta pusing
terus menerus, pasien
dianjurkan kembali
segera ke pelayanan
kesehatan.

Nama individu : Ny. S Diagnose medic : Disentry

Sumber dana kesehatan : Umum Rujukan :
Tanggal periksa : 13-1-2020 Puskesmas : Puskesmas Klaten Utara
Keadaan umum : Sirkulasi/ Cairan Perkemihan : Pernapasan:
Kesadaran: CM  Edema  Bunyi  Pola BAK 3x/hari Pernapasan
TD : 100/70mmHg jantung : normal  Hematuri   Sianosis
N : 70x/menit  Asites  Akral dingin Poliuria  Sekret / Slym
RR : 18x/menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
Suhu :37,3°C purpura/ hematom/  Inkontinensia  Wheezing
petekie/ hematemesis/  Retensi  Ronki
GCS : melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK  Otot bantu napas :
Eye : 4  Tanda Anemia : Pucat/  Kemampuan tidak menggunakan
Verbal : 5 Konjungtiva pucat/ Lidah BAK : Mandiri  Alat bantu nafas :
Motorik : 6 pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu: Tidak tidak menggunakan
Akral pucat*  Gunakan Obat :  Dispnea
 Tanda Dehidrasi: Tidak  Sesak
mata cekung/ turgor kulit  Kemampuan BAB  Stridor
berkurang/ bibir kering *  Alat bantu: Tidak  Krepirasi
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa
Haus
 Pengisian kapiler >2
detik
Pencernaan: Musculoskeletal: Neuro sensori
 Mual Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan :
 Kembung  Kontraktur  Buram
Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat
Berkurang Nyeri otot/tulang*  Alat bantu : tidak memakai
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus
 Disphagia  Tremor Jenis Fungsi pendengaran :
 Bau Nafas  Malaise / fatique  Kurang jelas
 Kerusakan  Atropi  Tuli
gigi/gusi/ lidah/  Kekuatan otot : 5  Alat bantu
geraham/rahang/pala  Postur tidak normal  Tinnitus
tum : tidak ada  RPS Atas : bebas/ Fungsi Perasa
 Distensi terbatas/  Mampu
Abdomen kelemahan/ kelumpuhan  Terganggu
 Bising Usus : (kanan / kiri)* Fungsi perabaan :
22x/mnt  RPS Bawah  Tidak ada kesemutan
 Konstipasi :bebas/terbatas/  Tidak ada kebas
 Diare kelemahan/kelumpuhan  Disorientasi
 Hemoroid (kanan / kiri)*  Halusinasi
 Teraba Masa  Berdiri : Mandiri  Amnesia
abdomen  Berjalan : Mandiri  Refleks patologis
 Stomatitis   Alat Bantu : Tidak ada  Kejang
Warna  Nyeri : Tidak ada Fungsi Penciuman
 Riwayat obat  Mampu
pencahar : tidak  Terganggu
 Maag Kulit
 Konsistensi : cair  Jaringan parut  Memar  Laserasi 
dan berlendir Ulserasi  Pus
Diet Khusus: Tidak  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah 
 Kebiasaan Krustae
makan-minum :  Luka bakar Kulit  Perubahan warna
Mandiri  Decubitus
 Alergi
makanan/minuman :
Tidak ada Tidur dan Istirahat
 Alat bantu :  Susah tidur
Tidak ada  Waktu tidur : pasien mengatakan tidur 8
jam pada malam hari
 Bantuan obat

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-

 Cemas  Denial  Interaksi dengan  Gigi-Mulut hari
 Marah Keluarga : kotor  Mandi
 Takut  Putus Baik  Mata kotor  Berpakaian
asa Depresi  Berkomunikasi : Lancar  Kulit kotor  Menyisir Rambut
 Rendah diri   Kegiatan sosial sehari- 
Menarik diri hari : pasien mengatakan Perineal/genital
 Agresif sering ikut Posyandu lansia kotor
Perilaku  Hidung kotor
kekerasan  Kuku kotor
 Respon pasca  Telinga kotor
trauma  Rambut-
 Tidak mau Kepala kotor
melihat bagian
tubuh yang rusak

Keterangan tambahan terkait individu:

 Pasien mengatakan mengalami diare selama 3 hari kemudian sehari terakhir
mengalami disentri dengan konsistensi tinja cair dan berlendir
 Pasien mengatakan perasaan melilit saat mau BAB
 Pasien mengatakan merasa lemas dan sering haus
Diagnose keperawatan Individu:
Defisit volume cairan pada Ny. S

PERENCANAAN KEPERAWATAN
 Tgl Diagnosis Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan

13/1/20 Defisit volume cairan Asuhan keperawatan yang 1. (4130)

pada Ny. S diberikan selama 15 menit Monitoring cairan
untuk mengatasi deficit 2. (4120)
volume cairan dengan kriteria Manajemen cairan
hasil 3. (6680)
1. (0601) Keseimbangan Monitoring tanda
cairan (4) vital
2. (0602) Hidrasi (4) 4. (5510)
3. (1922) Kontrol resiko Pendidikan
hipertermia (5) kesehatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosis Implementasi Evaluasi TTD

Keperawata
n
13/1/20 Defisit IMPLEMENTASI : S:
volume 1. Memonitor 1. Pasien mengatakan
cairan pada membrane mukosa, paham dengan
Ny. S turgor kulit, dan penjelasan
respon haus mengenai disentri
2. Memberikan cairan 2. Pasien mengatakan
dengan tepat lemas dan sering
3. Memonitor status haus
hidrasi O:
4. Memonitor tekanan 1. Pasien tampak
darah, nadi, pucat, turgor kulit
pernapasan dan suhu normal
5. Memberikan 2. Pasien tampak
pendidikan kesehatan lemas
tentang disentri dan 3. TTV :
deficit volume cairan TD : 100/70mmHg
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
Suhu :37,3°C
A : Masalah disentri
pada Ny. S belum
teratasi
P : Jika terjadi
peningkatan
frekuensi BAB dan
suhu tubuh dalam 2
hari segera kembali
ke pelayanan
kesehatan