Nama: Afrilia Nursanti

Nim: P27220019140

FORMAT PENGKAJIAN  
I.   DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( nama lengkap, nama panggilan )      : Tn. R
-     Usia / tanggal lahir                                          : 41 tahun / 24 mei 1978
-     Jenis kelamin                                                   : Laki-laki
-     Alamat ( lengkap dengan no.telp )                  : Tulakan, godog, Polokarto.
-     Suku / bangsa                                                  : Jawa / Indonesia
-     Status pernikahan                                            : Sudah Menikah
-     Agama / keyakinan                                         : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan                      : Swasta
-     Diagnosa medik                                              : Konstipasi
-     No. medical record                                         : 184395XXX
-     Tanggal masuk                                                : 29 Januari 2019
-     Tanggal pengkajian                                         : 29 Januari 2019
-    Therapy medik                                                :
Penanggung jawab
-     Nama                                                               : Ny. S
-     Usia                                                                 : 40 tahun
-     Jenis kelamin                                                   :Perempuan
-     Pekerjaan / sumber penghasilan                      : Swasta
-     Hubungan dengan klien                                  :Istri

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri pada perut dan sudah seminggu belum BAB.

III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 29 Januari 2019, Tn.R yang berumur 41 tahun mengeluh nyeri pada perut bagian
bawah. Tn. R mengatakan bahwa sudah seminggu belum BAB. Biasanya Tn. R bisa BAB tiga
hari sekali. Sejak saat itu Tn.R tidak pernah menghabiskan porsi makan sehari-harinya. Selain
itu, Tn.R mengaku mudah lelah untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

2. Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan dahulu pernah sakit tifus pada bulan Desember 2017 dan dirawat
di RSUD Sragen selama 4 hari.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
dan penyakit menurun seperti Hipertensi, DM dll.

IV.   RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya : klien sangat dekat dengan para
tetangga dan mempunyai hubungan yang baik
 Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri  :-
 Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS : lingkungan rumah klien
dan rumah sakit berbeda
  Tanggapan klien tentang beban biaya RS  : tidak ada tanggapan klien tentang biaya
rumah sakit
 Tanggapan klien tentang penyakitnya  : klien yakin bahwa ia akan segera sembuh

V. RIWAYAT SPIRITUAL
 Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya   : klien solat 5 waktu
 Support system dalam keluarga: Istri dan Anaknya
 Ritual yang biasa dijalankan : Solat dan Berdoa

VI.  PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum klien
 Tanda-tanda dari distress                 : tidak terlihat tanda-tanda distress
 Penampilan dihubungkan dengan usia       : penampilan klien sesuai dengan usianya
 Ekspresi wajah, bicara, mood          :ekspersi wajah kesakitan saat dikaji
 Berpakaian dan kebersihan umum   : klien cukup rapi dalam berpakaian
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan      : tinggi badan 170cm, gaya berjalan tegap.
b. Tanda-tanda vital
 Suhu          : 36,5 derajat celcius
 Nadi          : 90x/mnt,
 Pernafasan : 23x/mnt
 Tekanan darah  : 130/95 mmHg
c. Sistem pernafasan
 Hidung  :  hidung simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada secret, dapat
membedakan aroma makanan dan obat
 Leher    :   tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri saat menelan
 Dada (Dada, paru-paru inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri sama,

d. Sistem kardiovaskuler
 Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)    : anemis, bibir pucat
 Capillary retilling time     : <2detik
e. Sistem perncernaan
 Sklera (ikterus/tidak)    : sklera ikteris
 Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)     : kering
 Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah )         :masih mampu menelan dengan baik
 Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     : gerakan peristaltic usus tidak terdengar
 Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :
a.   Inspeksi           : pembesaran abdomen
b.   Palpasi             : perut terasa keras, ada impaksi feses
c.   Perkusi             : redup
d.   Auskultasi        : bising usus tidak terdengar
 Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   : tidak kuat mendorong feses keluar
f. Sistem indra
1) Mata
Inspeksi : Sklera puti, dapat melihat jelas,bola mata simetris,konjungtiva anemis,
ada reaksi terhadap cahaya, tidak menggunakan alat bantu, fungsi pengelihatan
normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 2) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada sekret dan polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,benjolan,dan bengkak

3) Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada kelainan, sedikit terdapat serumen,dan tidak
ada lesi
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

g. Sistem saraf
1) Fungsi cerebral
a.   Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    : daya
ingatnya msh baik
b.   Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    : Composmentis
c.    Bicara  (ekspresive dan resiptive ) : saat bicara klien terlihat ekspresive
2) Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :-
3) Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   : kekuatan otot masih baik
4) Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  : masih bisa
merasakan nyeri
5) Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   : koordinasi dan keseimbangan
pasien baik
h. Sistem musculoskeletal
Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan.
i. Sistem integumen
 Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )     :
persebaran rambut merata warna hitam
 Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
texture )    :kulit sawo matang
 Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  : kuku bersih, tidak
mudah patah
j. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid    : tidak ada perbesarann kelenjar tiroid
2) Percepatan pertumbuhan   :sesuai tahap perkembangan
3) Gejala kreatinisme  atau gigantisme     : tidak telihat ada gejala kreatinisme atau
gigantisme
4) Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :-
5) Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    : suhu normal
6) Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   : tidak ada
k. Sistem perkemihan : tidak terdapat tanda tanda edema.
l. Sistem reproduksi
a) Laki-laki
Keadaan gland penis   (urethra)   : bentuk simetris tidak ada pembengkakan
Testis  (sudah turun/belum)         : -
Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)   :pertumbuhan rambut rata
Pertumbuhan jakun       :simetris
Perubahan suara            : mengikuti pertumbuhan usia
m. Sistem immun
Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  : tidak mempunyai riwayat alergi
 Immunisasi    :-
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    : flu
Riwayat transfusi dan reaksinya    :-

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Selera makan  : saat di rumah sakit menurun karna tidak nafsu makan
Menu makan dalam 24 jam   : karbohidrat, protein dan vitamin
Frekuensi makan dalam 24 jam    : selama sakit pasien hanya habis 2-3 sendok dari
porsi RS
Makanan yang disukai dan makanan pantangan   : tidak mempunyai pantangan dalam
makanan
Pembatasan pola makanan      : tidak ada
Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    : saat dirumah
pasien makan dengan anggota keluarga
Ritual sebelum makan    : membaca Doa
2. Cairan
Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    : air putih
Frekuensi minum     : saat dirumah sakit + 4 gelas ( + 1000 cc )/ hari.
Kebutuhan cairan dalam 24 jam     : + 2000 cc
3. Eliminasi  ( BAB  & BAK )
Tempat pembuangan   : wc
Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      : tidak teratur, terakhir seminggu yg lalu
BAB
Konsistensi    : keras
Kesulitan dan cara menanganinya    : konstipasi
Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :-
4. Istirahat Tidur
Apakah cepat  tertidur     : iya
Jam tidur  (siang/malam) :malam pada pukul 21.00-05.00wib
Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   : menonton televisi
Apakah tidur secara rutin     : rutin
5. Olahraga : -
6. Rokok / alkohol dan obat-obatan
Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? : merokok
sejak kerja
Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis
minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras
mengganggu prestasi kerja ?     : tidak minum alkoho dsb.
Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?  
:tidak ada
Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius)    :
tidak
7. Personal hygiene
Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     : mandi
2xsehari
Cuci rambut   : cuci rambut 2x dalam seminggu
Gunting kuku    : 3x dalam sebulan
Gosok gigi      : setiap mandi
 8. Aktivitas / mobilitas fisik
Kegiatan sehari-hari        :bekerja
Pengaturan jadwal  harian     : menyesuaikan waktu
Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       : tidak adaalat bantu untuk
beraktifitas
Kesulitan pergerakan tubuh        : tidak ada kesulitan
9. Rekreasi
Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        : senang karna bertemu teman
Berapa banyak waktu luang ?     : setelah pulang kerja

VIII.   TEST DIAGNOSTIK

10. Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :
11. Ro foto      :
12. CT Scan     :
13. MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci) :

 DATA FOKUS
NAMA MAHASISWA  : Afrilia Nursanti
N I M                          : P27220019140
NAMA PASIEN        : Tn. R 
NO.REKAM MEDIK  :  184395XXX
RUANG RAWAT   :     ………………………….

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

 TTV : Tekanan darah 130/95
mmHg, nadi : 90x/mnt, RR 23x/mnt,
suhu : 36,5 derajat celcius
 Pemeriksaan fisik abdomen: Inspeksi
: pembesaran abdomen, Palpasi :
perut terasa keras, ada impaksi feses.
Perkusi : redup. Auskultasi : bising
usus tidak terdengar
 Pasien mengatakan sudah seminggu
tidak BAB, biasanya BAB tiga kali
sehari
 Pasien mengeluh nyeri
 Pasien mengatakan bahwa ia tidak
nafsu makan

ANALISA DATA
NAMA MAHASISWA  : Afrilia Nursanti
N I M                          : P27220019140
NAMA PASIEN        : Tn. R 
NO.REKAM MEDIK  :  184395XXX
RUANG RAWAT   :     ………………………….
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
Data subjektif : Konstipasi Pola BAB tidak teratur
1 Pasien mengatakan
sudah seminggu tidak
BAB, kebiasaan BAB
biasanya tiga kali sehari. Eliminasi feses tidak lancer
Data objektif :
 TTV : Tekanan
darah 130/95
mmHg, nadi :       Konstipasi
90x/mnt, RR
23x/mnt, suhu :
36,5 derajat
celcius
 Pemeriksaan fisik
abdomen:
Inspeksi :
pembesaran
abdomen, Palpasi
: perut terasa
keras, ada
impaksi feses.
Perkusi : redup.
Auskultasi :
bising usus tidak
terdengar

2 Data subjektif: Nyeri akut konsistensi tinja yang keras

 Keluhan nyeri dari
pasien sulit keluar

Data objektif:
Perubahan nafsu makan, Akumulasi di kolon
pasien terlihat merasa
kesakitan.
Nyeri abdomen

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA   : Afrilia Nursanti

N I M                               : P27220019140
NAMA PASIEN        : Tn. R
NO.REKAM MEDIK    : 184395XXX
RUANG RAWAT         :  ………………………….
NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI
1 Konstipasi berhubungan dengan pola 29 Januari 2019
defekasi tidak teratur.

2 Nyeri akut berhubungan dengan 29 Januari 2019

akumulasi feses keras pada abdomen
 RENCANA KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA   : Afrilia Nursanti
N I M                               : P27220019140
NAMA PASIEN        : Tn. R   
NO.REKAM MEDIK : 184395XXX
DIAGNOSA MEDIK    :    ………………………….
NDX.    DAN    DATA
TGL TUJUAN RENCANA  TINDAKANRASIONAL
PENUNJANG
29 DX. 1 Pasien dapat -Menenentukan pola  Untuk

Januari defekasi dengan defekasi bagi klien dan mengembalikan

2019 teratur (setiap hari) latih klien untuk keteraturan pola
menjalankannya defekasi klien

Atur waktu yang tepat

    -      Untuk
untuk defekasi klien memfasilitasi
seperti sesudah makan refleks defekasi

   -Berikan cakupan nutrisi     Nutrisi serat

berserat sesuai dengan tinggi untuk
indikasi melancarkan
eliminasi fekal

   -Berikan cairan jika tidak     Untuk

kontraindikasi 2-3 melunakkan
liter/hari eliminasi feses

-melakukan masase Untuk membantu

abdomen Defekasi klien

Kolaborasi:
    

Pemberian laksatif atau Untuk

enema sesuai indikasi melunakkan
feses

29 DX. 2 Mengurangi rasa Bantu pasien untuk lebih Klien dapat

Januari nyeri berfokus pada aktivitas mengalihkan
2019 dari nyeri dengan perhatian dari
melakukan penggalihan nyeri
melalui televisi
atau  radio.

       

Kolaborasi
    

    Observasi Observasi  
Minta pasien untuk
menilai nyeri atau ketidak Mengetahui
nyaman pada skala 0 – 10 tingkat nyeri
    Gunakan lembar alur yang dirasakan
nyeri klien
, Manajemen nyeri dengan Mengurangi rasa
pemberian analgetik nyeri

     Lakukan pengkajian nyeri    Mengetahui

yang komperhensif karakteristik
     nyeri,  Agar
mengetahui rasa
nyeri secara
spesifik

  
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA : Afrilia Nursanti
NIM : P27220019140
NAMA PASIEN : Tn. R
NO.REKAM MEDIK : 184395XXX
RUANG RAWAT :    ………………………….

No Tgl/ jam Dx Tindakan Respon Klien TTD

1 29/2/2019 1&2 Mengukur TTV DS : klien mengatakan
Jam 10.00 bersedia untuk diukur
TTVnya
DO :
KU :Composmentis
TD : 130/95 mmHg,
Nadi : 90x/mnt,
RR 23x/mnt,
Suhu : 36,5 derajat celcius

2 Jam 10.30 1 Menenentukan pola

DS :klien mengatakan ia
defekasi bagi klien dan
latih klien untuk akan menjalankan pola
menjalankannya serta defekasi
Atur waktu yang tepat DO :-
untuk defekasi klien
seperti sesudah makan

Pemberian laksatif atau DS :klien mengatakan

3 Jam 10.45 1 enema sesuai indikasi perutnya sudah terasa tidak
sesak lagi
DO : klien tampak sudah
lebih nyaman.

4 Jam 11.25 2 Membantu pasien untuk DS : klien mengatakan masih

lebih berfokus pada merasa nyeri pada
aktivitas lain dari nyeri
dengan melakukan abdomennya dengan skala
penggalihan melalui nyeri 7
televisi atau  radio. DO : klien terlihat pucat, dan
Serta meminta pasien merasa kesakitan pada
untuk menilai nyeri
daerah perut.
atau ketidak nyaman
pada skala 0 – 10

5 Jam 12.00 1 Memberikan cakupan DS : klien mengatakan akan

nutrisi berserat sesuai
menghabiskan makanannya
dengan indikasi dan
berikan cairan jika DO : klien hanya
tidak kontraindikasi 2-3 menghabiskan separuh porsi
 liter/hari makananya.

DS : klien mengatakan
Manajemen nyeri setelah minum obat nyerinya
6 Jam 12.15 2 dengan pemberian sudah berkurang (skala 2-3)
analgetik DO : klien meminum
obatnya

DS : klien mengatakan
merasa nyaman setelah
Melakukan masase dilakukan tindakan masase
7 Jam 14.00 1 abdomen abdomen
DO : klien sudah tidak
tampak nyeri dan perut sudah
2 tidak teraba keras.

CATATAN  TINDAKAN
NAMA MAHASISWA   :AfriliaNursannti
N I M                                :  P27220019140
NAMA PASIEN        :  Tn. R
NO.REKAM MEDIK :   184395XXX
RUANG RAWAT         :   ………………………….
Respon Pasien Nama
TINDAKAN
TGL DX JAM &Tanda
KEPERAWATAN
tangan
29/2/20191 10.00 Mengukur TTV DS : klien mengatakan
bersedia untuk diukur
TTVnya
DO :
KU :Composmentis
TD : 130/95 mmHg,
Nadi : 90x/mnt,
RR 23x/mnt,
Suhu : 36,5 derajat celcius

10.30 Menenentukan pola defekasi

bagi klien dan latih klien DS :klien mengatakan ia
untuk menjalankannya serta akan menjalankan pola
Atur waktu yang tepat untuk defekasi
defekasi klien seperti sesudah DO :-
makan

Pemberian laksatif atau DS :klien mengatakan

10.45
enema sesuai indikasi perutnya sudah terasa tidak

Memberikan cakupan nutrisi
12.00 berserat sesuai dengan
indikasi dan berikan cairan
jika tidak kontraindikasi 2-3
liter/hari
Melakukan masase abdomen
14.00
29/2/20192 11.25 Membantu pasien untuk
lebih berfokus pada aktivitas
lain dari nyeri dengan
melakukan penggalihan
melalui televisi atau  radio.
Serta meminta pasien untuk
menilai nyeri atau ketidak
nyaman pada skala 0 – 10.
12.15 Manajemen nyeri dengan
pemberian analgetik
sesak lagi
DO : klien tampak sudah
lebih nyaman.
DS : klien mengatakan akan
menghabiskan makanannya
DO : klien hanya
menghabiskan separuh porsi
makananya.
DS : klien mengatakan
merasa nyaman setelah
dilakukan tindakan masase
abdomen
DO : klien sudah tidak
tampak merasa kesakitan dan
perut sudah tidak teraba
keras.
DS : klien mengatakan masih
merasa nyeri pada
abdomennya dengan skala
nyeri 7
DO : klien terlihat pucat, dan
merasa kesakitan pada
daerah perut.
DS : klien mengatakan
rasanyeri berkurang skala 2-
3
DO : klien meminum
obatnya dan sudah tidak
terlihat kesakitan.
 CATATAN  PERKEMBANGAN
NAMA MAHASISWA   : Afrilia Nursanti
N I M                                : P27220019140
NAMA PASIEN        : Tn. R 
NO.REKAM MEDIK    : 184395XXX
RUANG RAWAT         :      ………………………….
KODE
TGL JAM EVALUASI / SOAP
NDx
29/2/2019 DX. 1 14.15 S: klien mengatakan merasa nyamansetelah
dilakukan masase dan perutnya sudah tidak terasa
sesak lagi.

O: klien sudah tidak tampak merasakesakitan dan

perut sudah tidak teraba keras.
TTV : TD: 115/90 mmHg, nadi : 85x/mnt, RR
19x/mnt, suhu : 36,5 derajat celcius.

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilimpahkan kepada perawat jaga
siang

29/2/2019 DX. 2 14.20 S : klien mengatakan rasa nyeri sudah berkurang

skala 2
O : klien meminum obatnya dan sudah tidak
terlihat kesakitan.
A : masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan