FORMULIR SASARAN KERJA

TENAGA KONTRAK
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA KONTRAK YANG DINILAI
1 Nama Imam Bintoro, A.Md.Kep 1 Nama Putry Beauty, A.Md.Keb
2 NIP 19790721 199903 1 004 2 NIP 20161001060
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Tenaga Kontrak Bidan
4 Jabatan Kasi Keperawatan 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja RSU Kelas D Kota Palangka Raya 5 Unit Kerja RSU Kelas D Kota Palangka Raya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.05 50 Kegiatan 100 12 Bln -

2 Pengkajian Kepada Klien/Pasien 0.068 100 Kegiatan 100 12 Bln -

3 Penegakan Diagnosa Kebidanan 0.022 50 Kegiatan 100 12 Bln -

4 Pelaksana Kolaborasi 0.022 50 Kegiatan 100 12 Bln -

5 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan 0.031 50 Rencana 100 12 Bln -

6 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0.055 100 Kegiatan 100 12 Bln -

Klien/
7 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 1.093 210 100 12 Bln -
Pasien
Klien/
8 Pelaksanaan KIE 0.026 10 100 12 Bln -
Pasien

9 Rujukan Asuhan Kebidanan 0.17 50 Rujukan 100 12 Bln -

10 Evaluasi Asuhan Kebidanan 0.243 50 Laporan 100 12 Bln -

11 Dokumentasi Pelayanan Kebidanan 0.035 50 Laporan 100 12 Bln -

12 Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan 7.072 221 Kegiatan 100 12 Bln -

8.887

Palangka Raya, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Tenaga Kontrak Yang Dinilai

H. Imam Bintoro, A.Md.Kep Putry Beauty, A.Md.Keb

NIP. 19790721 199903 1 004 NIK 20161001060

16.6667
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya N
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.05 50 Kegiatan 100 12 Bln - 0.05 50 Kegiatan 100 12 Bln - 92.00
276.00

2 Pengkajian Kepada Klien/Pasien 0.068 100 Kegiatan 100 12 Bln - 0.068 100 Kegiatan 100 12 Bln - 92.00
276.00

3 Penegakan Diagnosa Kebidanan 0.022 50 Kegiatan 100 12 Bln - 0.022 50 Kegiatan 90 12 Bln - 88.67
266.00
4 Pelaksana Kolaborasi 0.022 50 Kegiatan 100 12 Bln - 0.022 50 Kegiatan 90 12 Bln - 88.67
266.00
5 Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan 0.031 50 Rencana 100 12 Bln - 0.031 50 Rencana 90 12 Bln - 88.67
266.00

6 Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0.055 100 Kegiatan 100 12 Bln - 0.055 100 Kegiatan 90 12 Bln - 88.67
266.00

7 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 1.093 210 Klien/ Pasien 100 12 Bln - 1.093 210 Klien/ Pasien 90 12 Bln - 88.67
266.00

8 Pelaksanaan KIE 0.026 10 Klien/ Pasien 100 12 Bln - 0.026 10 Klien/ Pasien 90 12 Bln - 88.67
266.00

9 Rujukan Asuhan Kebidanan 0.17 50 Rujukan 100 12 Bln - 0.17 50 Rujukan 90 12 Bln - 88.67
266.00
10 Evaluasi Asuhan Kebidanan 0.243 50 Laporan 100 12 Bln - 0.243 50 Laporan 90 12 Bln - 88.67
266.00

11 Dokumentasi Pelayanan Kebidanan 0.035 50 Laporan 100 12 Bln - 0.035 50 Laporan 90 12 Bln - 88.67
266.00

12 Pengelolaan Pelayanan Asuhan Kebidanan 7.072 221 Kegiatan 100 12 Bln - 7.072 221 Kegiatan 90 12 Bln - 88.67
266.00

8.887 8.887

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)
 89.22
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Palangka Raya, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai,

H. Imam Bintoro, A.Md.Kep

NIP. 19790721 199903 1 004

38.24
 persen wakpersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 276

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 276

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 266

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 266

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 266

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 266

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 266

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 266

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 266

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 266

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 266

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! ### 266

 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

266

12
 PENILAIAN PRESTASI KERJA TENAGA KONTRAK
INSTANSI : RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 01 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2018
1 YANG DINILAI
a. Nama Putry Beauty, A.Md.Keb
b. NIP 20161001060
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Tenaga Kontrak Bidan
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi RSU Kelas D Kota Palangka Raya
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Imam Bintoro, A.Md.Kep
b. NIP. 19790721 199903 1 004
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk I, III/d
d. Jabatan Pekerjaan Kasi Keperawatan
e. Unit Organisasi RSU Kelas D Kota Palangka Raya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Abram Sidi Winasis
b. NIP. 19760824 200801 1 022
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PenataTK.I / III/d
d. Jabatan Pekerjaan Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya
e. Unit Organisasi RSU Kelas D Kota Palangka Raya
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 89.22 X 60% 53.53
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 78 Baik
3. Komitmen 78 Baik
4. Disiplin 78 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah
7. 390 tiga ratus sembilan puluh

8. Nilai Rata-rata 78 tujuh puluh delapan

9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 X 40% 31.20
84.73
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI TENAGA KONTAK (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9 9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2019

PEJABAT PENILAI

H. Imam Bintoro, A.Md.Kep

19790721 199903 1 004
10 DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Putry Beauty, A.Md.Keb

20161001060
11 11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. Abram Sidi Winasis

19760824 200801 1 022