LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS VASKULER

SEORANG PRIA UMUR 44 TAHUN DENGAN SESAK NAFAS SEJAK 5

TAHUN YANG LALU EC CURIGA TUMOR PARU CURIGA GANAS
TxN3Mx
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Rova Budi Kusuma
22010118220020

Mentor Residen
dr. Rickky Kurniawan

Mentor Senior :
dr. M. Rizqy Setyarto, Sp.B, Sp.BP-RE (K) MARS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS VASKULERS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. K
Jenis kelamin : Pria
Umur : 44 tahun
Alamat : Kendal
Agama : Islam
Suku : Irian Jaya
Pekerjaan : Buruh Tani
No. CM : C757357

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. seorang pria umur 44 24-09-2019
tahun dengan sesak
nafas sejak 5 tahun
yang lalu ec curiga
tumor paru curiga
ganas txn3mx

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis (dengan Ny. S) tanggal 24 September
2019 pukul 11.30 WIB di Bangsal Rajawali 5A
Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

1
 ±5 tahun yang lalu pasien mengeluh sesak nafas hilang timbul. Pasien
mengeluh sesak dirasakan bersamaan dengan batuk. Sesak tidak dipengaruhi
cuaca dan suhu. Pasien juga merasakan nyeri dada samar-samar terutama saat
batuk atau menarik napas panjang. Keluhan membaik dengan istirahat dan
semakin sakit ketika batuk dan menarik napas panjang. Pasien memiliki hobi
merokok semenjak kelas V SD (diperkirakan sehari minimal 2 bungkus).
±2 tahun yang lalu pasien mengeluh sesak nafas semakin sering
dirasakan, hilang timbul. Sesak disertai dengan nyeri dada samar-samar dan
batuk dengan darah. Keluhan nyeri memburuk jika batuk dan menarik napas
panjang dan membaik dengan istirahat dan pemberian obat warung (untuk
batuk). Selain sesak pasien menjadi semakin mudah lelah, oleh karena itu
pasien memutuskan untuk berhenti dari pekerjaan menjadi pengangguran.
Nafsu makan pasien mulai berkurang (biasanya 3 kali sehari, menjadi 1-2 kali).
Pasien merasa berat badan berkurang 15 kg dalam dua tahun terakhir (semula
73kg -> 58kg). Hingga 2 tahun yang lalu pasien masih merokok. Karena
keluhan tersebut pasien datang ke RS Kendal dan didiagnosis asma.
±1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak semakin sering dirasakan.
Keluhan sesak dirasakan dengan nyeri dada dan batuk berdarah. Batuk
dirasakan semakin sering. Pasien hanya tiduran di kasur, lebih membaik
dengan istirahat dan minum obat dan memperberat dengan batuk atau menarik
napas dalam. Nafsu makan pasien berkurang (1 kali sehari). Karena keluhan
tersebut pasien dirujuk ke RSDK Kariadi untuk pengobatan rawat jalan. Belum
dilakukan kemoterapi.
±1 minggu SMRS pasien mengeluh sesak terus menerus, lemas, nyeri
dada, batuk berdarah. Pasien menjadi jarang makan dan minum. Sesak tidak
membaik dengan istirahat membuat pasien datang ke IGD Kariadi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Penderita menyangkal pernah menderita tumor

Riwayat Penyakit Keluarga :

2
 - Kakek pasien pernah menderita Ca Nasofaring

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita seorang pensiunan buruh tani, mempunyai 1 orang anak yaitu anak
yang sudah mandiri. Pasien merokok semenjak kelas 5 SD sehari min. 2
bungkus. Istri pasien bekerja sebagai pedagang bubur. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi kurang

B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 24 September 2019)
Keadaan Umum : baik, tampak sesak, menggunakan masker
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 110 / 70 mmHg RR : 30 x/mnt
Nadi : 90 x/mnt Suhu : 36,5 oC
VAS :3 Saturasi:90%
BB : 73kg -> 58kg BMI : 18 kg/m2
TB : 175cm kesan : underweight
Karnofsky Score: 3
Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup
Mata : RC +/+, pupil isokor Ø 3mm/3mm
Telinga : normotia, warna sama dengan jaringan sekitar
Hidung : lubang hidung simetris, septum di medial, warna sama dengan
jaringan sekitar
Mulut : mukosa kemerahan
Tenggorok : T1-1, uvula di tengah
Leher : simetris, trakea di tengah
Thorak : Jantung : I : -
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: suara jantung I-II normal

3
 Paru : I : simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan < kiri
Pe: Sonor di lapangan paru kiri, redup di lapangan paru
kanan setinggi SIC 6-7
Au: Suara dasar paru kanan menurun, suara tambahan (-)
Suara dasar paru kiri vesikuler
Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : supel
Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

Status lokalis :
Thorak :I : pergerakan dada kanan=kiri
Pa : stem fremitus kanan < kiri, berjumlah satu, berbatas tegas,
terfiksir, keras, ukuran Ø 3 cm
C. DIAGNOSIS KERJA
Dyspneu ec Curiga Tumor Paru curiga Ganas TxN3Mx

D. INITIAL PLAN
Ip Dx : S : -
O : Hb, Ht, MSCT Thorax dengan kontras, USG Abdomen, biopsi
dan pemeriksaan histopatologis
Ip Rx :
 IVFD RL 20 tpm

4
  Pasang NRM 10l/Menit
 Pasang NGT
 Konsul TS Bedah Thorak Vaskular
Ip Mx: Sesak Nafas (RR, Saturasi O2), Status gizi, Karnofsky Score
Ip Ex:

 Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang kemungkinan

penyakit yang dideritanya dan kemungkinan komplikasi yang mungkin
terjadi
 Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang pemeriksaan
penunjang yang digunakan