PANITIA PELAKSANA SELEKSI PENERIMAAN CALON MAHASISWA BARU

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI KUDUS

TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Telepon (0291) 438818,432677 Faksimile (0291) 438818, 441613,
Jalan Conge Ngembalrejo Kotak Pos 51 Kudus 59322,
Email : rektorat@iainkudus.ac.id
Website : www.iainkudus.ac.id

BUKTI REGISTRASI CALON MAHASISWA BARU

I. IDENTITAS DIRI
No. Registrasi : 2001625863
Nama Lengkap : FAKHRUN NISAK
Tmp./Tgl Lahir : KABUPATEN REMBANG, 21 OKTOBER 2002 Jenis Kel. : PEREMPUAN
Alamat : KAJORAN RT 04 RW 02 RT/RW : 004/002, SEDAN, KEC. SEDAN, KAB. REMBANG
No. HP : 083866044020
Email : NISAKF42@GMAIL.COM

II. IDENTITAS ORANG TUA

AYAH IBU
Nama : AHMAD SAIFUDIN NAIMATUL KHO
Pendidikan : SD / SEDERAJAT SMP / SEDERAJ
Pekerjaan : WIRASWASTA TIDAK BEKERJA
Pendapatan : KURANG 1 JUTA TIDAK PUNYA P
No. HP : 085225255372 085328385222

III. ASAL SEKOLAH

Nama Sekolah :
Alamat :
Tanda Lulus : SKHUN Tahun : 2020

IV. NILAI RAPORT DAN PRESTASI

NO. KELAS / SEMESTER NILAI KKM
1. NILAI KELAS 10 SEM 1

Bahasa Indonesia 89,00 75,00

Bahasa Inggris 81,00 75,00

Biologi 79,00 75,00

Fisika 79,00 70,00

Kimia 84,00 70,00

Matematika 83,00 70,00

Pendidikan Agama Islam 92,00 75,00

2. NILAI KELAS 10 SEM 2

Bahasa Indonesia 86,00 75,00

Bahasa Inggris 84,00 75,00

Biologi 80,00 75,00

Fisika 85,00 70,00

Kimia 81,00 70,00

Matematika 82,00 70,00

Pendidikan Agama Islam 93,00 75,00

3. NILAI KELAS 11 SEM 1

Bahasa Indonesia 87,00 77,00

 Bahasa Inggris 84,00 77,00
Biologi 79,00 77,00

Fisika 83,00 77,00

Kimia 80,00 77,00

Matematika 82,00 77,00

Pendidikan Agama Islam 86,00 77,00

4. NILAI KELAS 11 SEM 2

Bahasa Indonesia 88,00 77,00

Bahasa Inggris 85,00 77,00

Biologi 82,00 77,00

Fisika 84,00 77,00

Kimia 81,00 77,00

Matematika 81,00 77,00

Pendidikan Agama Islam 87,00 77,00

5. NILAI KELAS 12 SEM 1

Bahasa Indonesia 84,00 76,00

Bahasa Inggris 88,00 76,00

Biologi 81,00 76,00

Fisika 84,00 76,00

Kimia 82,00 76,00

Matematika 82,00 76,00

Pendidikan Agama Islam 84,00 76,00

PRESTASI

NO. CAPAIAN PRESTASI TINGKAT

1 hadro Juara I Provinsi

Setelah mengikuti seleksi melalui jalur Seleksi Prestasi Akademik Nasional dinyatakan LULUS seleksi dan
diterima pada Program Studi Hukum Keluarga Islam (Ahwal Syakhshiyyah) ( S1 ) dengan Uang Kuliah Tunggal
(UKT) sebesar Rp. 2.300.000.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memberikan data yang sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya kesalahan data maka saya siap ditindak sesuai aturan yang berlaku.

Kudus, 13 April 2020

Calon Mahasiswa Baru

FAKHRUN NISAK
 JALUR MASUK Seleksi Prestasi Akademik Nasional
NO. PENDAFTARAN 2001625863
PANITIA PELAKSANA SELEKSI PENERIMAAN CALON MAHASISWA BARU
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2020
Telepon (0291) 438818,432677 Faksimile (0291) 438818, 441613,
Jalan Conge Ngembalrejo Kotak Pos 51 Kudus 59322,
Email : rektorat@iainkudus.ac.id
Website : www.iainkudus.ac.id

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAKHRUN NISAK

Tempat/Tgl. Lahir : KABUPATEN REMBANG, 21 Oktober 2002
NIM / NPM : 2001625863
Jurusan / Prodi : Syariah/Hukum Keluarga Islam (Ahwal Syakhshiyyah)
Jenjang Pendidikan : S1 / REGULER
Nama Orang Tua/Wali : AHMAD SAIFUDIN / NAIMATUL KHOIROH / AHMAD SAIFUDIN
Alamat Orang Tua/Wali : KAJORAN RT 04 RW 02 RT/RW : 004/002, Sedan, Kec. Sedan, Kab. Rembang
No. HP : 083866044020

Setelah dinyatakan diterima sebagai mahasiswa IAIN Kudus sejak Tahun Akademik 2020/2021 dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia mematuhi segala norma, etika, serta tata krama, peraturan dan ketentuan yang berlaku di IAIN
Kudus;
2. Bersedia mengetahui, memahami dan mentaati ketentuan-ketentuan tentang Peraturan Akademik &
Kehidupan Kemahasiswaan;
3. Senantiasa berupaya dengan kesungguhan hati memajukan dan menjaga nama baik almamater;
4. Apabila saya tidak mentaati pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Kudus, 13 April 2020

Mengetahui/menyetujui
Calon Mahasiswa Baru
Orang Tua/Wali

AHMAD SAIFUDIN
FAKHRUN NISAK