PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI

PADA Ny.“R” GIP0A0 UMUR KEHAMILAN 41 MINGGU INPARTU

KALA I FASE AKTIF DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 12 OKTOBER 2017
(S O A P)

No. Register :-
Tgl. Masuk : 12-10-2017, Jam 09.05 WITA
Tgl. Pengkajian : 12-10-2017, Jam 09.06 WITA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny.“R” / Tn.“M”
Umur : 20 Tahun / 21 Tahun
Suku : Makassar/ Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Pernikahan ke :I/I
Lamanya Menikah : ± 1 Tahun
Alamat : Jln. Manunggal 22, No. 18

KALA I PERSALINAN

DATA SUBYEKYIF (S)

Ibu mengatakan :
1. Ibu mengatakan mengalami nyeri perut tembus belakang dan pengeluaran
lendir campur darah dari jalan lahir.
2. Mulai timbul sejak tanggal 12-12-2017
3. Sifat keluhan hilang timbul sehingga mengganggu aktifitas / fungsi tubuh.
4. Usaha untuk mengatasi keluhan dengan mengelus-elus daerah perut /
pinggang dan berjalan-jalan.
5. Hamil yang pertama, dan tidak pernah keguguran.
6. Hamil 9 bulan

1
7. Hari pertama haid terakhir tanggal 29-12-2016
8. Pergerakan janinnya dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai
sekarang dan kuat dirasakan terutama bagian sebelah kanan perut ibu.
9. Tidak pernah merasakan nyeri perut dan sakit kepala yang hebat selama
hamil, pendarahan pervaginam, gangguan penglihatan dan lain-lain.

DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum Ibu : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan : 60 kg
d. Tinggi badan : 156 cm
e. Lingkar lengan atas : 24 cm
f. Tafsiran Persalinan : 06-10-2017
g. Pengukuran :
1) TFU : 29 cm
2) LP : 90 cm
3) TBJ : 2.610 gram
h. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 80 x / menit
3) Suhu : 36,6˚C
4) Pernapasan : 20 x / menit.
2. Pemeriksaan Fisik Khusus (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Rambut bersih, tidak teraba benjolan, dan rambut tidak rontok.
b. Wajah / Muka
Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi , tidak pucat, tampak
cloasma gravidarum, tidak ada oedema.
c. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan sclera putih.

2
d. Hidung
Tidak ada secret dan polip, tidak ada nyari tekan pada tulang hidung.
e. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, dan tampak polister.
f. Mulut dan Gigi
Bibir merah muda, lembab, tidak ada caries gigi, lidah bersih, tidak ada
sariawan, dan tidak ada gigi yang tanggal.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, dan tidak ada
pelebaran vena jugularis.
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola
mammae dan payudara tampak membesar, tidak ada retraksi/dipling, ada
pengeluaran ASI bila puting susu dipencet, tidak teraba benjolan sampai
ke daerah axila.
i. Abdomen
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tidak ada luka bekas operasi,
tonus otot perut kencang dan terdapat striae livide, linea nigra, tidak ada
nyeri tekan.
1) Leopold I : TFU 3 jari dibawah Prosesus Xyfoideus, bokong.
2) Leopold II : Punggung Kiri
3) Leopold III : Kepala
4) Leopold IV : Kepala sudah masuk Pintu Atas Panggul.
penurunan kepala 3/5.
Kontraksi uterus teratur, 3x dalam 10 menit, durasi 40 detik.
Auskultasi DJJ frekuensi 138 x / menit terdengar jelas, kuat, dan
teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu.
j. Genetalia dan anus.
Terdapat pengeluaran lendir campur darah dari jalan lahir, vulva tidak
oedema, dan tidak ada hemoroid pada anus.

3
3. Pemeriksaan dalam pervaginam (VT)
Tanggal : 12-10-2017 Jam : 17.10 WITA

a. Dinding vagina : Elastis

b. Portio : Lunak, Sedang
c. Pembukaan : 4 cm
d. Ketuban : (+)
e. Presentase : Kepala
f. Posisi : Ubun-ubun kecil kanan depan.
g. Molase : 0
h. Penurunan : Hoodge 1
i. Kesan panggul normal ditandai dengan promontorium tidak teraba, linea
innominata teraba sebagian, dinding panggul elastis, spina ischiadika
tidak teraba, arkus pubis membentuk sudut tumpul, os koksigis konkaf,
otot dasar panggul lunak.
j. Adanya pengeluaran lendir campur darah.
k. Ekstremitas atas dan bawah
1) Ekstermitas Atas
Pergerakan tangan aktif, kuku bersih, tidak pucat, tidak oedema.
2) Ekstermitas Bawah
Kuku bersih, tidak pucat, tidak oedema, tidak ada varises, dan Refleks
patella (+) kiri dan kanan.
4. Observasi His, DJJ, dan Kemajuan persalinan pukul 17:10 His 2 X 10’ (20-
25”), DJJ 140 kali / menit.
5. Observasi TTV, His, dan DJJ pukul 20:45 WITA
a. TTV : TD: 110 / 80 mmHg, N: 80 kali / menit, S: 36,5˚C, P: 20 kali /
menit
b. His : 3 X 10’ (30-35”)
c. DJJ : 142 kali / menit

4
6. Pemeriksaan Penunjang :
a. HB : 8,8 gr%
b. HCT : 29,2 %
c. Leukosit : 12,16
d. Gula Darah : 113
e. USG : Gravid tunggal, hidup, intrauterine, kepala, punggung kiri,
plasenta letak posterior corpus.

ASSESMENT (A)
GI P0 A0, UK 41 minggu, inpartu kala I fase aktif, + inersia uteri primer, dengan
keadaan umum ibu dan janin baik.

PLANNING (P)
Tanggal: 12 Oktober 2017 Jam : 17.15 WITA

1. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan

Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan di lakukan.
2. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Hasil : Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
3. Melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI yakni mencuci tangan
secara 7 langkah, memakai handscoen, masker, celemek, sepatu dan topi.
Hasil : Penolong melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI.
4. Melakukan observasi :
a. Keadaan Janin
1) Denyut jantung janin tiap 30 menit
2) Air ketuban tiap 4 jam
3) Penyusupan / molase tiap 4 jam
b. Keadaan Ibu
1) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah tiap 4 jam
b) Nadi tiap 30 menit

5
 c) Suhu tiap 2 jam
2) Input dan Output
a) Input : Makan dan minum diantara kontraksi
b) Output : Urine tiap 2 jam
Hasil : Ada pada partograf
5. Memberikan dukungan pada ibu dengan cara memberi keleluasan untuk
mobilisasi termaksud ke kamar kecil serta memilih pendamping selama
proses persalinan sampai kelahiran.
Hasil : Ibu didampingi oleh keluarga saat proses persalinan.
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi.
Hasil : Ibu makan roti dan minum teh diantara kontraksi.
7. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berbaring dengan posisi miring ke kiri
atau ke kanan atau posisi yang nyaman dan aman untuk ibu dan janin.
Hasil : Ibu memilih posisi setengah duduk.
8. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi, dengan
cara menarik nafas dalam melalui hidung lalu buang nafas melalui mulut
secara perlahan.
Hasil : Ibu mengerti dan bisa mempraktekkan tekhnik relaksasi terutama saat
terjadi kontraksi.
9. Melakukan masase pada daerah belakang ibu.
Hasil : Ibu merasa cukup nyaman
10. Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan induksi
persalinan.
Hasil : Telah dilakukan kolaborasi dengan dokter obgyn, yaitu pasang infuse
RL + Oxy ½ Amp mulai 8 tts / menit, kemudian dinaikan 4 tts / 30 menit,
sampai his adekuat maximal 40 TPM.
11. Meminta persetujuan keluarga / suami untuk tindakan augmentasi his.
Hasil : Keluarga setuju
12. Memasang infuse RL Oxy ½ Amp, sesuai induksi dokter.
Hasil : Infuse RL telah terpasang pada lengan kanan ibu.
Mulai : 8 tts / menit dan Max : 40 tts / menit

6
13. Melakukan VT control pada jam 20 : 15
Hasil :
a. Dinding vagina : Elastis, tidak ada kelainan
b. Portio : Lunak, Sedang / tipis
c. Pembukaan : 7 cm
d. Ketuban : (-), merembes
e. Bagian terendah : Kepala
f. Posisi : Ubun-ubun kecil kanan depan.
g. Molase : 0
h. Penurunan : Hoodge II, Hoodge III
i. Kesan panggul normal ditandai dengan promontorium tidak teraba, linea
innominata teraba sebagian, dinding panggul elastis, spina ischiadika tidak
teraba, arkus pubis membentuk sudut tumpul, os koksigis konkaf, otot
dasar panggul lunak.
j. Adanya pengeluaran lendir campur darah.
14. Mengobservasi His, DJJ, dan TTV, pada pukul 20:45 WITA
Hasil :
Jam His DJJ
17 : 40 2 X 10’ (20-25”) 138 x / menit
18 : 10 2 X 10’ (20-25”) 140 x / menit
18 : 40 2 X 10’ (20-25”) 153 x / menit
19 : 10 3 X 10’ (30-35”) 147 x / menit
19 : 40 3 X 10’ (30-35”) 148 x / menit
20 : 10 3 X 10’ (30-35”) 141 x / menit
20 : 15 3 X 10’ (30-35”) 144 x / menit
20 : 45 3 X 10’ (30-35”) 142 x / menit
21 : 40 4 X 10’ (40-45”) 148 x / menit
15. Menyiapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan sesuai dengan APN
Hasil :
a. Dalam bak partus
1) 4 pasang handschoen steril
2) 2 buah klem koher
3) 1 buah klem ½ koher
4) 1 buah gunting tali pusat

7
 5) 2 buah benang pengikat tali pusat
6) Spoit disposable steril 2,5 cc dan 1 cc
7) Kapas steril dan kapas DTT secukupnya
b. Di luar bak partus
1) Nierbeken
2) Pengisap lendir
3) Tensi meter, Stetoschope
4) Pengukur panjang badan
5) Celemek
6) Thermometer
7) Larutan klorin dan air DT
8) Timbangan bayi
9) Tempat sampah basah, kering dan tajam
10) 1 buah tempat plasenta
11) Tempat pakaian kotor ibu
c. Persiapan obat-obatan
1) Oxytocin 6-8 ampul
2) Ergometrin
3) Zalf mata
4) Vit. K
5) Hepatitis B
d. Persiapan pakaian ibu
1) Alas bokong
2) Baju dan sarung bersih
3) Celana dalam dan softeks
4) Gurita
e. Persiapan bayi
1) Handuk, sarung
2) Baju dan popok bayi
3) Kaos kaki/tangan dan topi
Hasil: Alat telah siap pakai

8
16. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf
Hasil : Pemantauan Kala I ada pada partograf

Kesimpulan :
Tanggal : 12 Oktober 2017 Jam : 17. 30 WITA

1. Kala I berlangsung normal ditandai dengan :

a. Pembukaan menjadi 7 cm
b. Penurunan kepala 0 / 5
c. Air ketuban jernih
d. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 45 detik
2. Keadaan umum ibu dan janin baik, dengan tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
b. Nadi : 80 x / menit
c. Suhu : 36,6oC
d. Pernapasan : 20 x / menit
e. DJJ : 138x / menit
2. Ada tanda dan gejala kala II persalinan
a. Ada dorongan kuat untuk meneran seperti ingin buang air besar
b. Adanya tekanan pada anus
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan sfingter anus membuka

PENDOKUMENTASIAN KALA II PERSALINAN

DATA SUBYEKTIF (S)

9
Ibu mengatakan :
1. Merasa sakit perut bagian bawah tembus belakang, dan semakin sering
semakin kuat, seperti ingin BAB.
2. Ada dorongan untuk meneran.

DATA OBYEKTIF (O)

1. KU baik
2. Kesadaran Composmentis
3. Adanya tekanan pada anus
4. Perineum menonjol
5. Vulva dan sfingter anus membuka
6. Pemeriksaan Dalam (VT) Jam 21.10 WITA.
a. Dinding vagina : Elastis, tidak ada kelainan.
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaan : 10 cm (pembukaan lengkap)
d. Ketuban : Jernih (-)
e. Presentase : Kepala
f. Posisi : Ubun-ubun kecil kanan depan
g. Molase : 0
h. Penurunan : Hoodge IV
i. Kesan panggul normal ditandai dengan promontorium tidak teraba, linea
innominata teraba sebagian, dinding panggul elastis, spina ischiadika tidak
menonjol, arcus pubis membentuk sudut tumpul, os cocsigis konkaf, otot
dasar panggul lunak.
j. Pengeluaran lendir campur darah
7. Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit, durasi 40-45 detik.
8. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 148 x / menit.

ASSESMENT ( A)
Inpartu Kala II, keadaan umum ibu dan janin baik

10
PLANNING (P)
Tanggal : 12 Oktober 2017 Jam WITA

1. Melihat dan mendengar tanda gejala kala II yaitu dorongan kuat untuk
meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka.
Hasil : Adanya tanda dan gejala kala II.
2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan serta mematahkan 1 Ampul
oksitosin, dan memasukan spuit ke dalam bak partus.
Hasil : Alat dan bahan siap pakai
3. Memakai celemek plastik
Hasil : Celemek sudah dipakai
4. Melepas perhiasan dan mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
lalu mengeringkan dengan handuk bersih.
Hasil : Petugas sudah mencuci tangan dibawah air mengalir.
5. Memakai sarung tangan DTT pada satu tangan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam
Hasil : Petugas telah memakai sarung tangan DTT pada tangan yang
digunakan untuk pemeriksaan dalam.Mengisap oxytosin dalam spuit 2,5 cc
dengan tangan yang memakai sarung tangan dan memasukkannya dalam bak
partus.
6. Menghisap oxytocin dalam spuit 2,5 cc dengan tangan memakai sarung tangan
dan memasukannya dalam bak partus.
Hasil : Oxytosin telah di isap dan disimpan dalam bak parutus
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
Hasil : Vulva dan perineum telah dibersihkan.
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil : Telah dilakukan periksa dalam: vagina elastis, kesan panggul normal
(promontorium tidak teraba, linea innominata teraba sebagian, dinding
panggul lurus, spina ischiadika tidak menonjol, os koksigis melengkung, arkus
pubis membentuk sudut tumpul) porsio tidak teraba, pembukaan lengkap (10
cm), ketuban pecah spontan, presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kanan

11
 depan, molase negatif, penurunan kepala Hodge IV, dan adanya pelepasan
lendir campur darah.
9. Melakukan dekontaminasi pada sarung tangan yang telah dipakai dengan
merendamnya secara terbalik dalam larutan clorin 0,5 % dan mencuci tangan
kembali serta mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering
Hasil : Sarung tangan telah didekontaminasi dan petugas telah mencuci tangan
dan mengeringkannya dengan handuk bersih dan kering
10. Memeriksa denyut jantung janin
Hasil : Denyut jantung janin 148 x/menit
11. Memberitahu ibu bahwa saat ini ibu dan janinnya dalam kondisi baik,
pembukaan sudah lengkap.
Hasil : Ibu telah diberitahu dan ibu mengerti
12. Mengajarkan Ibu cara meneran yang baik dan benar
Hasil : Ibu mengerti cara meneran yang baik dan benar
13. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk pada
saat meneran
Hasil : Suami membantu ibu pada posisi setengan duduk
14. Memimpin ibu meneran saat kontraksi dan anjurkan ibu istrahat serta memberi
makan dan minum diantara kontraksi.
Hasil : Ibu dipimpin pada saat kontraksi dan makan roti serta minum teh
diantara kontraksi.
15. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Hasil : Ibu memilih berbaring miring kekanan.
16. Meletakkan handuk bersih di atas perut, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di
introitus vagina.
Hasil : Handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu

17. Memasang alas bokong yaitu kain bersih yang dilipat 1/3 bagian
Hasil : Kain pengalas bokong telah dipasang.

12
18. Membuka tutup partus set dan memakai sarung tangan DTT pada kedua
tangan
Hasil : Tutup partus set telah dibuka dan sarung tangan DTT telah dipakai
pada kedua tangan
19. Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara
melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering, tangan yang lain menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala.
Hasil : Kepala bayi telah dilahirkan dengan cara perineum di lindungi dengan
satu tangan yang dilapisi kain bersih serta tangan lain menahan posisi defleksi.
20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan dan
sempurna
Hasil : Putaran paksi luar terjadi secara spontan dan sempurna
22. Melahirkan kedua bahu biparietal
Hasil : Bahu depan dan bahu belakang telah dilahirkan secara biparietal
23. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan
siku sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan siku
atas
Hasil : Badan bayi telah dilahirkan dengan menyangga kepala, lengan dan siku
sebelah bawah menggunakan tangan kanan dan tangan kiri memegang lengan
dan siku atas
24. Melahirkan seluruh tungkai dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga
tungkai
Hasil : Bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki
25. Melakukan penilaian pada bayi berupa tangisan bayi, pergerakan dan warna
kulit bayi dan meletakkan bayi diatas perut ibu
Hasil : Bayi lahir langsung menangis kuat, pergerakan aktif, warna kulit
kemerahan.
26. Mengeringkan bayi diatas perut ibu

13
 Hasil : Bayi telah dikeringkan

Kesimpulan :
Tanggal : 12 Oktober 2017 Jam : 21.10 – 21.15 WITA

1. Kala II berlangsung normal, ditandai dengan :

a. Bayi lahir pada pukul 21.50 WITA, jenis kelamin bayi perempuan, berat
badan lahir 2.800 gram, panjang badan lahir 48 cm, langsung menangis
kuat, dan warna kulit kemerahan, A/S 8/10
b. Keadaan umum ibu baik, dengan tanda-tanda vital :
1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 80 x /menit
3) Suhu : 36,5 oC
4) Pernapasan : 20 x /menit
2. Keadaan umum bayi baik, ditandai dengan :
1) Denyut jantung : 140 x/menit
2) Suhu : 36,6o C
3) Pernapasan : 42 x / menit
3. Ada tanda pelepasan plasenta :
1) Tali pusat bertambah panjang
2) Ada semburan darah secara tiba-tiba dan singkat
3) Perubahan tinggi fundus uterus

PENDOKUMENTASIAN KALA III PERSALINAN

DATA SUBYEKTIF (S)

14
Ibu mengatakan :
Nyeri perut bagian bawah serta adanya pengeluaran dari jalan lahir

DATA OBYEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan, letak belakang kepala tanggal 12 Oktober 2017 Jam 21.50
WITA, jenis kelamin bayi perempuan, berat badan 2.800 gram, panjang badan
48 cm, langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, A/S
8/10.
2. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat bertambah panjang, perubahan
tinggi fundus uteri, dan adanya semburan darah mendadak dan singkat.
3. Tinggi fundus uteri setinggi pusat.
4. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

ASSESMENT (A)
Perlangsungan Kala III, keadaan umum ibu dan bayi baik.

PLANNING (P)
Tanggal : 12 Oktober 2017 Jam : 21.15 WITA

1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal.

Hasil : Janin tunggal
2. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik.
Hasil : Ibu bersedia di suntik.
3. Memberikan suntikan oksitosin 1 Ampul secara IM pada 1/3 bagian atas paha
luar.
Hasil : Ibu sudah disuntik oksitosin.
4. Menjepit, memotong, dan mengikat tali pusat.
Hasil : Tali pusat telah dijepit, dipotong dan diikat.

5. Meletakkan bayi tengkurap di atas dada ibu.

Hasil : Bayi telah diletakkan di dada ibu.

15
6. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain dan memasang topi dikepala bayi.
Hasil : Bayi telah diselimuti dan di pakaikan topi.
7. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan
menegangkan tali pusat saat kontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah
dorso cranial.
Hasil : Petugas melakukan penegangan tali pusat terkendali.
8. Melahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan menekan uterus
kearah dorsokranial sehingga plasenta terlepas. Saat plasenta terlepas 2/3
bagian dibagian introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan
memegang plasenta dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah
robeknya selaput plasenta.
Hasil : Plasenta telah lahir lengkap dengan selaput ketuban.
9. Melakukan masase fundus uteri dengan pelan agar uterus berkontraksi.
Hasil : Uterus teraba keras dan bundar.
10. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya.
Hasil : Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya.
11. Mengevaluasi laserasi pada vagina dan perineum.
Hasil : tidak ada laserasi pada vagina dan perineum.
12. Mengobservasi kontraksi uterus.
Hasil : kontraksi uterus baik (teraba bundar dank keras).
13. Mengevaluasi perdarahan pervaginam.
Hasil : Perdarahan pervaginam ± 100 cc.

Kesimpulan
Tanggal : 12 Oktober 2017 Jam : 21.20 WITA

16
1. Kala III berlangsung selama  10 menit setelah bayi lahir.
2. Plasenta dan selaputnya lahir lengkap yakni ketiledon berjumlah 18 buah,
selaput amnion dan korion utuh dan tidak robek, tebal plasenta ± 2-3 cm,
dengan berat ± 500 gram.
3. Perdarahan  100 cc, tidak ada robekan pada perineum, kontraksi uterus baik
yaitu teraba keras dan bundar, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, dan
ibu mengalami kelelahan.
4. Tanda-tanda vital ibu :
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80 x / menit
c. Suhu : 36,5o C
d. Pernapasan : 20 x / menit

PENDOKUMENTASIAN KALA IV PERSALINAN

DATA SUBYEKTIF (S)

17
1. Ibu Ibu mengatakan nyeri dari jalan lahir.
2. Ibu mengatakan merasa lelah setelah melahirkan.

DATA OBYEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran Composmentis
3. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 21.60 WITA
4. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
5. Ibu tampak lelah setelah melalui proses persalinan
6. TFU 2 jari dibawah pusat
7. Perdarahan seluruhnya  150 cc
8. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 80 x / menit
c. Suhu : 36,7o C
d. Pernapasan : 20 x / menit
9. Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum

ASSESMENT (A)
Perlangsungan Kala IV, keadaan umum ibu dan bayi baik

PLANNING (P)
Tanggal : 12 Oktober 2017 Jam : 21.25-23.25 WITA

1. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir dan selaput ketuban
lahir.
Hasil : Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

2. Periksa kelengkapan plasenta.

Hasil:

18
 a. Selaput chorion dan kotiledon lengkap (18 buah).
b. Insersio tali pusat sentralis
c. Tebal plasenta  2,5 cm
d. Berat plasenta ± 500 gram
e. Panjang tali pusat 50 cm
f. Diameter plasenta 18 cm
g. Selaput amnion lengkap
3. Periksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum.
Hasil : Tidak ada laserasi pada vagina dan perineum.
4. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam.
Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar, perdarahan ± 200 cc.
5. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam
walaupun bayi sudah berhasil menyusu.
Hasil : Bayi tetap berada di dada ibu.
6. Lakukan penimbangan dan pengukuran panjang badan bayi, berikan salep
mata antibiotik profilaksis, dan berikan suntikan vitamin K 1 mg secara
intramuskular dipaha kiri anterolateral 1 jam setelah lahir.
Hasil : Berat badan bayi 2.800 gram, panjang badan 48 cm, bayi diberi salep
mata, dan suntikan vitamin K 1 mg secara IM dipaha kiri anterolateral 1 jam
setelah lahir.
7. Berikan suntikan hepatitis B dengan dosis 0,5 ml pada paha kanan antero
lateral setelah 1 jam setelah pemberian vitamin K.
Hasil : Bayi diberi suntikan hepatitis B dengan dosis 0,5 ml pada paha kanan.
8. Pantau kembali kontraksi uterus dan lakukan masase pada fundus.
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
9. Ajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi uterus.
Hasil : Ibu dan keluarga dapat melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi.
10. Evaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah tiap
15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua.

19
 Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar perdarahan ±150 cc.
11. Periksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada
jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua.
Hasil :
a. 15 menit pertama :
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 80 x / menit
3) Suhu : 36,5oC
4) Pernapasan : 22 x / menit
5) Kandung kemih : kosong
b. 30 menit kedua :
1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
2) Nadi : 80 x / menit
3) Suhu : 36,4oC
4) Pernapasan : 20 x / menit
5) Kandung kemih : kosong
12. Periksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik.
Hasil : Tanda-tanda vital bayi :
a. Denyut Jantung : 142 x/ menit
b. Suhu : 36,6oC
c. Pernapasan : 44x/menit
13. Tempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%, rendam
selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi.
Hasil : Peralatan bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5 %,
dicuci dan dibilas.
14. Buang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai.
Hasil : Bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah dibuang kedalam tempat
sampah yang sesuai.
15. Bersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan pakaian
bersih dan kering.
Hasil : Ibu telah dibersihkan dan pakaian ibu telah diganti.

20
16. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan
mencuci dengan air DTT.
Hasil : Tempat persalinan telah didekontaminasi.
17. Memastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan
makanan dan minuman yang diinginkan.
Hasil : Ibu merasa nyaman, dan suami memberikan bubur hangat, telur rebus,
serta susu pada ibu.
18. Celupkan sarung tangan yang kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan
merendamnya secara terbalik.
Hasil : Sarung tangan dicelup ke dalam larutan klorin 0,5% dan merendamnya
secara terbalik.
19. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan
mengeringkannnya.
Hasil : Kedua tangan telah dicuci dan dikeringkan.
20. Melengkapi partograf
Hasil : Petugas kesehatan melengkapi partograf.

Kesimpulan
Tanggal : 12 Oktober 2017 Jam : 23.25 WITA

1. Kala IV berlangsung normal, ditandai dengan :

a. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, tinggi fundus uteri 2 jari
dibawah pusat.
b. Perdarahan ± 150 cc, kandung kemih kosong
c. Keadaan ibu dan bayi baik, kesadaran Composmentis

d. Tanda-tanda vital ibu :

1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 80 x/menit
3) Suhu : 36,5oC
4) Pernapasan : 22 x/menit

21
e. Tanda-tanda vital bayi dalam keadaan normal:
1) Denyut jantung : 142 x/ menit
2) Suhu : 36,6oC
3) Pernapasan : 44x/ menit

22