FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
2. TTL/Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl masuk/jam :
8. Tgl pengkajian/jam :
9. Diagnosa medik :
10. Rencana terapi :

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :
C. Identitas Saudara Kandung
N
NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
O
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama :

Keluhan Pada Saat Pengkajian :

B. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak 0-5 tahun)

1. Prenatal Care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk
b. Riwayat terkena radiasi :
c. Riwayat BB selama hamil :
d. Riwayat Imunisasi TT :
e. Golongan darah ibu : Golongan darah ayah :
2. Natal
a. Tempat melahirkan :
b. Jenis persalinan :
c. Penolong persalinan :
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :

3. Post Natal
a. Kondisi bayi : APGAR :
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami :
(Untuk semua usia)
 Klien pernah mengalami penyakit : pada umur :
Diberikan obat oleh :
 Riwayat kecelakaan :
  Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :
 Perkembangan anaak dibanding saudara-saudaranya :

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Genogram

Ket :

III. RIWAYAT IMUNISASI (IMUNISASI LENGKAP)

Reaksi
Waktu
No Jenis Imunisasi Frekuensi setelah Frekuensi
Pemberian
pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : Kg
2. Tinggi bdan : Cm
3. Waktu tumbuh gigi : gigi tanggal :
Jumlah gigi : buah
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat
1. Berguling : bulan
2. Duduk : bulan
3. Merangkak : bulan
4. Berdiri : tahun
5. Berjalan : tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun
7. Bicara pertama kali : tahun dengan menyebutkan :
8. Berpakaian tanpa bantuan :
 V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
B. Pemberian Susu Formula

1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian :
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
USIA JENIS NUTRISI LAMA PEMBERIAN

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

 Anak tinggal bersama : di :
 Lingkungan berada di :
 Rumah dekat dengan : , tempat bermain :
Kamar klien :
 Rumah ada tangga :
 Hubungan antar anggota keluarga :
 Pengasuh anak :
VII. RIWAYAT SPIRITUAL
 Support sistem dalam keluarga :
 Kegiatan keagamaan :
VIII. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena :
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
 Perasaan orang tua saat ini :
 Orang tua selalu berkunjung ke RS :
 Yang akan tinggal dengan anak :
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Selera makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
 Siang
 Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program Olahraga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
  Cara
 Frekuensi
 Alat mandi
2. Cuci rambut
 Cara
 Frekuensi
3. Gunting kuku
 Cara
 Frekuensi
4. Gosok gigi
 Cara
 Frekuensi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakkan
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : mmHg
b. Denyut nadi : x / menit
o
c. Suhu : C
d. Pernapasan : x / menit
4. Berat badan :
5. Tinggi badan :
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
a. Warna rambut :
b. Penyebaran :
c. Mudah rontok :
d. Kebersihan rambut :
Palpasi
Benjolan : ada / tidak
Nyeri tekan : ada / tidak
Tekstur rambut : ada / tidak
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris/tidak :
b. Bentuk wajah :
c. Gerakan abdormal :
d. Ekspresi wajah :
8. Mata
Inspeksi
a. Palpebra : Edema/tidak
Radang/tidak
b. Sclera : Icterus/tidak
c. Congjutiva : Radang/tidak
Anemis/tidak
d. Pupil : Isokor/anisokor
Myosis/midriasis
Refleks pupil terhadap cahaya :
e. Posisi mata : Simetris/tidak

f. Gerakan bola mata :

g. Penutupan kelopak mata :
h. Keadaan bulu mata :
i. Keadaan visus :
j. Penglihatan : Kabur/tidak
Diplopia/tidak
Palpasi
 Tekanan bola mata :
Data lain :

9. Hidung & Sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung :
b. Bentuk hidung :
c. Keadaan septum :
d. Secret/cairan :
Data lain :
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran/bentuk telinga :
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih/serumen/nanah
e. Pemakaian alat bantu :
Palpasi
Nyeri tekan : ada / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :
b. Weber
c. Swabach
Pemeriksaan vestibuler :
Data lain :
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
 Keadaan gigi :
 Karang gigi/karies :
 Pemakaian gigi palsu :
b. Gusi : Merah / radang / tidak
c. Lidah : Kotor/tidak
d. Bibir
 Cianosis/pucat/tidak :
 Basah/kering/pecah :
 Mulut berbau/tidak :
 Kemampuan bicara :
 Data lain :
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa :
b. Nyeri tekan :
c. Nyeri menelan :
13. Leher
Inspeksi
 Kelenjar Thyroid ;
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : ada / tidak
b. Kelenjar limfe : membesar / tidak
14. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
a. Bentuk dada :
b. Irama pernafasan :
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan :
Data lain :

Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri :
Auskultas
a. Suara nafas : Vesikuler/Bronchial/Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi/Wheezing/Rales
Perkusi : Redup/pekak/hypersonor/tympani
Data lain :

15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi :
Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan :
Data lain :
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit :
b. Ada luka / tidak :
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan :
Auskultasi
Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :
17. Genetalian dan Anus :
18. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
a. Motorik
 Pergerakan kanan/kiri :
 Pergerakan abnormal :
 Kekuatan otot kanan/kiri :
 Tonus otot kanan/kiri :
 Koordinasi gerak :
b. Refleks
 Biceps kanan / kiri :
 Triceps kanan / kiri :
c. Sensori
 Nyeri :
 Rangsang suhu :
 Rasa raba :
Ekstremitas Bawah
a. Mororik
 Gaya berjalan :
 Kekuatan kanan / kiri :
 Tonus otot kanan / kiri :
 b. Refleks
 KPR kanan / kiri :
 APR kanan / kiri :
 Babinsky kanan / kiri :
c. Sensori
 Nyeri :
 Rangsang suhu :
 Rasa raba :
19. Status Neurologi
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Penghidung :
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan :
c. Nervus III,IV,VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
 Konstriksi pupil :
 Gerakan kelopak mata :
 Pergerakan bola mata :
 Pergerakan mata ke bawah & dalam :
d. Nervus V (Trigeminus)
 Sensibilitas / sensori :
 Refleks dagu :
 Refleks cornea :
e. Nervus VII (Facialis)
 Gerakan mimik :
 Pengecapan 2/3 lidah bagian depan :
f. Nervus VIII (Acusticus)
 Fungsi pendengaran :
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
 Refleks menelan :
 Refleks muntah :
 Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
 Suara :
h. Nervus XI (Assesorius)
 Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :
 Mengangkat bahu :
i. Nervus XII (Hypoglossus)
 Deviasi lidah :
 Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kernig sign :
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu :
Data lain :
XI. PEMERIKSAAN TUMBANG MENGGUNAKAN KPSP (Kuesioner dilampirkan)
XII. TEST DIAGNOSTIK
 Laboratorium

 Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

 FORMAT LAPORAN ANAK

I. ISI LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Medik
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinik
5. Pemeriksaan Diagnostik
6. Komplikasi
7. Penatalaksanaan Medis
8. Patway/Penyimpangan KDM Teori
B. Konsep Keperawatan (Askep Sesuai Teori)
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana Keperawatan (Intervensi dan Rasional)
4. Evaluasi
II. ISI LAPORAN KASUS KELOLAN
1. Pengkajian
2. Analisa Data
3. Patway/Penyimpangan KDM Kasus
4. Prioritas Masalah
5. Diagnosis Keperawatan
6. Rencana Keperawatan (Seseuaikan dengan penggunaan SDKI, SLKI, dan SIKI )
7. Implementasi (Minimal 3 Hari)
8. Evaluasi (SOAP)
Daftar Pustaka
- Minimal 3 Reverensi untuk Konsep Medik
Minimal 3 Reverensi untuk Konsep Keperawatan