FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. A.K

2. Umur : 29 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan terakhir : S1
6. Pekerjaan : Honorer
7. Suku/Bangsa : Sangihe/ Indonesia
8. Alamat : Kamp. Barangka Kec. Manganitu
9. Komposisi keluarga :

No Nama JenisKelamin Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan

initial keluarga terakhir
1. Ny. M.M P 28 thn Istri D3 Pegawai
Swasta
2 An. C,K P 2 thn Anak tunggal - -

B. Data Kesehatan Keluarga

No Jenis Data Hasil
1 Tipe Keluarga : Keluarga inti
2 Tingkat kesejahteraan keluarga :
3 Agama : Kristen protestan
4 Status social Ekonomi : Penghasilan 3 jt/bln
5 Aktivitas Rekreasi : berbelanja di pusat kota
6 Alat/media komunikasi : Handphone, laptop
7 Penyakit yang diderita anggota
keluarga (1 tahunterakhir) :-
-An.
8 Tempat pelayanan kesehatan
9 Jarak pelayanan kesehatan
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan
11 Jenis pelayanan yang pernah diterima : Pelayanan kesehatan umum (Pem TTV dan
12 Mengikuti program KB
13 Memilik iAsuransi kesehatan
14 Tempat persalinan ibu
15 Status imunisasi anggota keluarga
DPT-
16 Status pemberian ASI anak
17 Aksessarana air bersih
18 Mempunyai jamban sehat
19 Manajemen sampah
20 Jenis hewan
21 Aktivitas fisik
22 Konsumsi sayur dan buah
23 Konsumsi rokok
24 KonsumsiAlkohol
25 Kebersihan lingkungan rumah
: Dokter praktek, Puskesmas (tidak rutin)
: ±100 m dari rumah
: Menggunakan alat transportasi
motor
Obat Oral), Pem kolestrol, dan pem AU
:
: BPJS
: RSUD
: Lengkap seperti vaksin hepatitis b, polio, BCG,
campak, dan pentavalen (gabungan dari
HB-HiB)
: Eksklusif 2 bulan,
: Bersumber dari mata air , kualitas air
bersih dan jernih.
: Leher angsa (di dalam rumah),
kloset bersih
: dikumpulkan dan sampah di bakar
: Memiliki kucing dan anjing, ayam
: olah raga 1xminggu (melakukan perkejaan
rumah setiap hari)
: setiap hari mengkonsumsi sayur dan buah,
: ½ bungkus 1 x
: 1 tahun 1x
: Bersih karena tertata rapih dan rajin
dibersihkan