Tanggal Lahir
Kelamin
NIK Nama Usia
(tttt-bb-hh) (L / P)
Alamat Domisili
Kabupaten/K
Nama jalan, Nomor rumah, RT, RW Desa/Kelurahan Kecamatan
ota
Kewarga Negara
Nomor Telepon Pekerjaan Gejala
(Negatif / Sembuh /
(Ya / Tidak) Nama RS Kabupaten/Kota
Meninggal)
Lokasi Saat Ini
Rumah