D3 Kep 2020

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN BENCANA (KELUARGA/INDIVIDU)
( Disater Nursing)

Nama Mahasiswa :........................................................................................................................

Semester/Tingkat :........................................................................................................................
Tempat Praktek :........................................................................................................................
Tanggal Pengkajian :........................................................................................................................

A. DATA UMUM
Nama kepala Keluarga RT/RW
Jumlah anggota kelg Laki laki ......... org Dusun
Perempuan ........... org
Genogram

Komposisi keluarga
No Nama Hubungan JK Umur Pendidikan Agama
1
2
3
4
5
6
7

Fikes UMMagelang ( Keperawatan Bencana) Page 1

 D3 Kep 2020

B. KARAKTERISTIK RUMAH ( ditinjau dari keperawatan bencana)

1) Sarana dan prasarana
No Uraian Hasil
1 Status penguasaan bangunan tempat 1. Milik sendiri 2. Menyewa
tinggal
3..............................................
2 Luas lantai bangunan tempat tinggal
3 Berapa jumlah ruangan dalam rumah
4 Jenis lantai bangunan 1. Keramik
2. Ubin
3. Tanah
4. ..........................................

5 Jenis dinding bangunan

1. Tembok
2. Kayu
3. ....................................

6 Sumber utama air minum

7 Apakah air minum diperoleh dengan

pembelian
apakah mempunyai MCK memadahi

8 Apakah jenis jamban yang digunakan

9 Dimanakah tempat pembuangan air
limbah

10 Apakah ada air menggenang di

sekitaran rumah

11 Berapa jarak jamban dg sumber air

12 Apa sumber penerangan utama

13 Apa bahan bakar untuk memasak

Fikes UMMagelang ( Keperawatan Bencana) Page 2

 D3 Kep 2020

2) Kegiatan usaha

No Uraian Ket
1 Jelaskan jenis usaha yang dilakukan

2 Jelaskan penghasilan dari kegiatan

usaha

3 Jelaskan penyaluran dari hasil usaha

3) Karakteristik berdasarkan manajemen bencana

No Uraian
1 Karakteristik rumah (dilihat dari DENAH
sumber resiko bencana)

2 Karakteristik tetangga/ interaksi masyarakat ( berkaitan dengan kegiatan kebencanaan)

3 Sistem dukungan dalam keluarga dalam kebencanaan

Fikes UMMagelang ( Keperawatan Bencana) Page 3

 D3 Kep 2020

C. PENGKAJIAN RESIKO BENCANA DALAM KELUARGA ( dalam bidang

keperawatan bencana)
Lingkari yang sesuai dengan keadaan diwilayah
No Uraian Kondisi
1 Bagaimana tingkat bahaya Keluarga terhadap bencana
a. Gunung berapi 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah
b. Lahar dingin 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah
c. Longsor 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah
d. Kebakaran 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah
e. Gempa bumi 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah
f. Badai 1. Tinggi 2. Sedang 3 rendah
2 Apakah rumah ini termasuk rawan bencana 1. Ya 2. Tidak
3 Berapa jarak sumber bencana dari rumah 1. Meter 2. KM
4 Jenis resiko bencana paling dekat dalam keluarga

5 Daerah ini termasuk dalam kawasan rawan 1. KRB 12. KRB 2 3. KRB 3
bencana ( KRB)
6 Berapa jarak titik terdekat dari dampak bencana 1. Meter 2 KM
7 Dari mana keluarga ini mendapatkan informasi 1. Tim siaga 2. Pemerintah desa
mengenai tingkat bahaya 3. Media masa 4. MDMC 5. BPBD
6. Lainnya :.....................................................

8 Bencana yang pernah dialami keluarga 1. ............................................

2. ..........................................
3. ...........................................
9 Waktu terjadi bencana Tanggal bulan.................. tahun

Dampak yang dirasakan oleh keluarga dari bencana yang dirasakan ( 13 domain NANDA)
Helth Promosi

Nutrition

Elimination

Activity/Rest

Perseptioin/cognition

Self-perception

Fikes UMMagelang ( Keperawatan Bencana) Page 4

 D3 Kep 2020

Role Relationship

Sexuality

Coping

Life principle

Safety

Comfort

Growth

Upaya yang dilakukan keluarga pada bencana yang telah terjadi

Hasil yang dilakukan keluarga bencana yang pernah terjadi

PENGURANGAN RESIKO BENCANA ( aktifitas manajemen keperawatan bencana dalam

keluarga)
NO URAIAN
1 Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengikuti 1. Ya 2. tidak
pertemuan yang membahas tentang bencana alam
2 Apakah hasil diskusi tersebut di sebarluaskan kepada semua 1. Ya 2. tidak
keluarga ( anggota keluarga)

Fikes UMMagelang ( Keperawatan Bencana) Page 5

 D3 Kep 2020

3 Apakah pernah keluarga mengikuti sosialisasi mencegah 1. Pernah 2. Belum pernah

resiko bencana
4 Siapa yang melakukan sosialisasi 1. Tim siaga 2. Pemerintah
desa
3. Media masa 4. MDMC
5. BPBD
6. Lainnya
:.....................................................

5 Materi apa yang disosialisasikan

6 Alat yang dimiliki keluarga dalam menanggulai bencana

7 Apakah pernah mengikuti simulasi/latihan evakuasi/p23 K 1. Pernah 2 tidak

8 Dimana dilakukan kegiatan

Apakah keluarga anda ada yang menjadi tim siaga

KESIAPSIAGAAN DAN TANGGAP BENCANA ( dalam bidang keperawatan bencana)

No Uraian Keterangan
1 Bagaimana upaya keluarga
dalam melakukan siap siaga
bencana
2 Apakah sudah ada
pemberitauan/informasi titik
kumpul ke keluarga
3 Apakah sudah ada tempat
perlindungan dari bencana dalam
keluarga

Fikes UMMagelang ( Keperawatan Bencana) Page 6

 D3 Kep 2020

4 Apakah ada peringatan dini yang

efektif dapat mengenai keluarga
anda
5 Apakah jalur evakuasi mudah
terlihat dari rumah anda
6 Apakah keluarga ini mempunyai 1. Kepala desa (....................... )
kontak bantuan darurat 2. Kepala dusun (......................... )
3. Pemadam kebakaran ( ................. )
4. BNPB (.............................. )
5. Puskesmas ( ............................ )
6. RS ................... ( ........................... )
7. MDMC (......................... )
8. Ketua desa siaga ( ........................ )
9. Lain lain ...........................................

F. PROGRAM BANTUAN SOSIAL dalam keluarga ( bidang kesehatan)

No Uraian Atas nama

ASKES PNS
JAMKESMAS
JAMPERSAL
RASKIN
Lain lain

G. KELOMPOK KEGIATAN Kesehatan yang diikuti keluarga

No Nama kelompok Jumlah peserta Jenis Kegiatan Ket
1

Pengkajian Post Traumatic Stress Disorder ( PTSD)

Impact of Event Scale ( IES)

Nama : umur :
( digunakan pada anggota keluarga beresiko)
Berikut ini merupakan kondisi yang dihadapi oleh anda setelah mengalami peristiwa dalam hidup yang penuh dengan stress. Skala yang
ada mengindikasikan seberapasering kondisi yang ada dalam kolom benar benar terjadi.
( sumber : assesing psychological trauma and PTSD, New York : Guilford press ( 2008)
No Tidak sama Jarang Kadang sering
Kondisi anda
sekali sekali kadang
0 1 2 3
1 Saya memikirkan peristiwa tersebut ketika saya tidak
ingin memikirkan peristiwa tersebut
2 Saya berusaha menghindarkan diri saya sendiri dari
merasa sedih saat saya mengingat kembali peristiwa
tersebut

Fikes UMMagelang ( Keperawatan Bencana) Page 7

 D3 Kep 2020

3 Saya berusaha menghilangkan peristiwa tersebut dari

ingatan saya
4 Saya mengalami susah tidur saat pikiran saya kembali
mengingat peristiwa tersebut
5 Saya memiliki perasaan yang kuat terhadap peristiwa
tersebut
6 Saya bermimpi tentang peristiwatersebut

7 Saya berusaha tidak mengingat peristiwa tersebut

8 Saya merasa peristiwa tersebut tidak terjadi / tidak

nyata
9 Saya berusaha untuk tidak membicarakan peristiwa
tersebut
10 Gambaran tentang peristiwa itu ada dalam pikiran
saya
11 Hal hal lain yang ada membuat saya ingat kembali
peristiwa tersebut
12 Saya merasa terkadang memikirkan peristiwa tersebut
walau saya tidak menginginkan
13 Saya berusaha untuk tidak memikirkan peristiwa
tersebut
14 Hal hal lain mengingatkan saya kembali pada
peristiwa tersebut
15 Perasaan saya tidak perduli terhadap peristiwa
tersebut
Total score

Keterangan :

CATATAN
( Tulislah hasil pengkajian yang ditemukan selain yang sudah ada diatas)

Fikes UMMagelang ( Keperawatan Bencana) Page 8

 D3 Kep 2020

Magelang, ...................................

Nama mahasiswa

(..............................................)
NIM :

Mengetahui,
Pembimbing AKADEMIK Pembimbing lahan

( ..............................................) (........................................)

Fikes UMMagelang ( Keperawatan Bencana) Page 9