FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. A.P

2. Umur : 30 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Pekerjaan : Buruh
7. Suku/Bangsa : minahasa
8. Alamat : Desa waleo, koka minut
9. Komposisi Keluarga :

No Nama Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan

Kelamin Keluarga terakhir
1 Ny. A.R P 24 Istri SMK IRT

2 An. M.P L 5 Anak - -

B. Data Kesehatan Keluarga

No Jenis Data Hasil
1 Tipe Keluarga Keluarga Inti
2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga Prasejatrah
3 Agama Kristen Protestan
4 Status sosial ekonomi Penghasilan Penduduk : Rp 1.500.000
5 Aktivitas rekreasi Tidak ada
6 Alat / media komunikasi Handphone
7 Penyakit yang diderita anggota Hipertens,DBD
keluarga ( 1 tahun terakhir )
8 Tempat Pelayanan Kesehatan Puskesmas, ketika salah satu anggota keluarga
mengalami sakit
9 Jarak pelayanan kesehatan 500m dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan Jalan kaki
kesehatan
11 Jenis pelayanan kesehatan yang Pemeriksaan GDS Gratis
penah diterima
12 Mengikuti program KB Tidak ada
 13 Memiliki asuransi kesehatan KIS
14 Tempat persalinan ibu Rumah / bidan
15 Status imunisasi anggota keluarga Lengkap, jenis imunisasi yaitu BCG, DPT,
POLIO I, II, III, IV, Campak, Hepatitis B

16 Status pemberian ASI anak Eksklusif anak 1. Selama 1 tahun

17 Akses saran air bersih Air PAM, kualitas air jernih
18 Mempunyai jamban sehat Tidak mempunyai jamban
19 Menajemen Sampah Buang dibelakang rumah
20 Jenis Hewan anjing
21 Aktivitas fisik Jalan sehat, memasak, cuci baju, cuci piring,
menyapu dll
22 Konsusmsi sayur dan buah Sayur 2-3kali buah jarang

23 Konsumsi Rokok Tn. A.P sering merokok 5 batang/ hari

24 Konsumsi Alkohol 2 kali 1/minggu
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Lingkungan tampak tidak bersih bauh selokan di
samping rumah, dan bauh sampa diblakang
rumah

Harapan Keluarga : keluarga menjadi damai, saling mengerti, Dan sukses dalam
membesarkan anak.