ANALISA KASUS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. R DENGAN SUPERFICIAL

DEEPDERMAL BURN INJURY TBSA 41 % HARI KE-15
DI IGD LUKA BAKAR RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH :
SRI WAHYUNI
R014191005

Mengetahui:
Preseptor Klinik Preseptor Institusi

Titi Iswanti Afelya,S.Kep.,Ns,M.Kep.,Sp.KMB

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 FORMAT LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA PASIEN : R.D UMUR : 37 tahun JENIS KELAMIN : Laki-laki

No. RM : 910452 Ruang Rawat : IGD Luka Bakar
Diagnosa Medik : Superficial deepdermal burn injury TBSA 41 %
Datang ke RS Tanggal : 09 Februari 2020 Pukul : 02.15 WITA
Tgl Pengkajian : 24 Februari 2020 Pukul : 11.00 WITA
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya ( Rekam Medis )
Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya
√
Transportasi ke IGD :
Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan Umum Lainnya

Tindakan Prahospital ( bila ada )

CPR Bidai
Suction Bebat tekan
OPT/NPT/ETT NGT
Oksigen Penjahitan
Infus Obat-obatan
Lainnya
Keluhan Utama (KU) : Nyeri pada area luka bakar
Riwayat KU :
Nyeri dirasakan sejak pasien mengalami luka bakar pada bagian tubuhnya kedua ekstremitas
atas bawah,abdomen dan punggung. Luka bakar terjadi pada tanggal 9 februari 2020 jam 02.00
WITA saat pasien hendak menolong memadamkan api di kawasan Kima tepatnya di pabrik minyak.
Pasien yang bertugas sebagai pemedam kebakaran sedang melaksanakan tugas, pada saat
melaksanakan tugas pasien terpeleset karena banyak tumpahan minyak.Pada saat itu pasien sudah
tidak bisa menyelamatkan diri sendiri akibat terpeleset. Pada saat kejadian teman-teman pasien
berusaha menyelamatkan pasien kemudian langsung membawanya ke RS. Wahidin.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 24 Februari 2020 pukul 11.00 WITA, pasien
mengeluh nyeri pada kedua ekstremitas atas bawah,abdomen dan punggung karena luka bakar, nyeri
yang dirasakan terasa pedis dan seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 4/10 (NRS), nyeri hilang
timbul dan dirasakan pasien semakin berat saat menggerakkan badannya dan saat pasien dilakukan
perawatan luka. Kesadaran pasien composmentis (E4M6V5). Pasien sangat kooperatif dan tampak
luka bakar yang dibalut oleh kasa pada bagian kedua ekstremitas atas dan bawah, punggung dan
bagian perut pasien. Pada saat di kaji luas daerah luka bakar 41%.

PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway o Memasang semi-rigid
o Ketidakefektifan cervical collar, head
Bebas/ Paten bersihan jalan napas strap/support
Tidak bebas : o Membersihkan jalan napas
Palatum mole jatuh o Risiko Aspirasi o Memberikan posisi nyaman
Sputum fowler/semifowler

2
 Darah o Mengajarkan teknik batuk
Spasme efektif
Benda asing NOC : o Melakukan pengisapan
Suara Napas : lender
Normal Menurun Kriteria Objektif : o Memasang oro/naso faringeal
Snoring Stridor 1. airway
Wheezing Gargling o Melakukan auskultasi paru
Tidak ada suara napas 2. secara periodic
o Memberikan posisi miring
Data lainnya 3. mantap jika pasien sadar
o Melakukan jaw thrust, chin
Faktor resiko : 4. lift
o o Kolaborasi pemberian
bronchodilator/ nebulaizer
o o Kolaborasi : pemasangan
ETT, LMA atau trakeostomi
o Lain-lain….
B. Breathing o Mengobservasi frekuensi,
Gangguan Ventilasi irama dan kedalaman suara
Pola Napas Spontan napas
Eupneu Bradipneu o Mengobservasi penggunaan
Apneu Takipneu otot bantu pernapasan
Dyspneu Orthopneu Ketidakefektifan Pola o Memberikan posisi
………………… Napas semifowler jika tidak ada
Frekuensi Napas : 20 x/menit kontra indikasi
o Memperhatikan
SAO2 : 98 % Gangguan Pertukaran pengembangan dinding dada
Gas o Melakukan fisioterapi dada
Bunyi Napas : jika tidak ada kontraindikasi
Vesikuler/ Broncovesikuler o Memberikan bantuan
Ronchi NOC : pernapasan dengan bag-
Rales/Crackles valve-mask
Lainnya :……………….. o Kolaborasi : intubasi
o Kolaborasi : pemberian O2
Irama napas : Kriteria Objektif :
Teratur Tidak Teratur dan pemeriksaan AGD
1. o Lainnya……….
Pengembangan dada/paru
Simetris Tidak Simetris 2.

Jenis Pernapasan : dada perut 3.

Penggunaan otot bantu napas 4.

Retraksi dada Cuping hidung
5.
Hasil AGD :

Data Lainnya :

3
C. Circulation Penurunan curah o Mengawasi adanya
Akral : Hangat Dingin jantung perubahan warna kulit
Pucat : Tidak Ya ( Aktual/ Risiko ) o Mengawasi adanya
Cianosis : Tidak Ya perubahan kesadaran
Ketidakefektifan o Mengukur tanda-tanda vital
Pengisian Kapiler Perfusi Jaringan o Memonitor perubahan turgor,
< 3 detik ≥ 3 detik Perifer. membrane mukosa dan
( Aktual/ Risiko ) capillary fefill time
Nadi : Teraba Tidak teraba o Mengobservasi adanya tanda-
Kekurangan Volume tanda edema paru : dispnea &
Frekuensi : 98 x/menit Cairan (Aktual/ Risiko) ronchi
Irama : Reguler Irreguler o Mengkaji kekuatan nadi
Kekuatan : Kuat Lemah Diare perifer
Tekanan darah : 116/88 mmHg o Mengkaji tanda-tanda
Risiko Gangguan
dehidrasi
Adanya riwayat kehilangan cairan Fungsi Kardiovaskuler
o Memonitor intake – output
dalam jumlah besar :
Diare : x/hari Risiko Penurunan cairan setiap jam : pasang
Muntah : x/hari Perfusi Jaringan kateter dll.
Luka Bakar : 41% Jantung o Mengobservasi balance
Tangan kanan = 5% cairan
Tangan kiri = 8% Risiko Perdarahan o Mengawasi adanya edema
Punggung = 3% perifer
Perut = 1% Risiko Syok o Mengobservasi adanya urine
Kaki kanan = 9% output 30 ml/jam dan
Kaki kiri = 15% NOC : peningkatan BJ urine
o Meninggikan daerah yang
Grade : 2B cidera jika tidak ada
kontraindikasi.
Perdarahan : Tidak o Memberikan cairan peroral
Ya, Grade : jika masih memungkinkan
Jika Ya : cc 2000-2500 cc/hri
Lokasi Perdarahan: Kriteria Objektif : o Mengontrol perdarahan
dengan balut tekan
Kelembaban kulit : 1. o Mengobservasi tanda-tanda
Lembab Kering adanya sindrom
kompartement ( nyeri local
Turgor: Normal Kurang 2. daerah cidera, pucat,
penurunan mobilitas,
Edema : Tidak Ya, Grade penurunan tekanan nadi,
3. nyeri bertambah saat
Output urine : - ml/jam digerakkan, perubahan
sensori/baal dan kesemutan)
EKG : 4. o Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika
diperlukan
5. o Memonitor CVP jika
Data lainnya : diperlukan
o Memonitor CVP dan

4
 perubahan nilai elektrolit
tubuh
Faktor Risiko :
o Kolaborasi :
o
o o Melakukan perekaman EKG
12 lead
o Melakukan pemasangan infus
2 line
o Meyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transfusi
susah didapat
o Pemberian atau maintenance
cairan IV
o Tindakan RJP
o Kolaborasi pemberian terapi :
( ) Analgetik
( ) Oksigen
( ) Nitroglycerine
( ) Aspirin
( ) ………..
o Lain-lain :
D. Disability /Disintegrity o Mengukur tanda-tanda vital
o Mengobservasi perubahan
Tingkat Kesadaran :A V P U o Penurunan Kapasitas tingkat kesadaran
Composmentis Disorientasi Adaptif Intrakranial o Mengobservasi adanya tanda-
Apatis Delirium tanda peningkatan TIK
Samnolent/ Lethargy ( penurunan kesadaran, HPT,
Stupor Coma o Risiko Ketidakefektifan bradikari , sakit kepala,
Perfusi Jaringan otak muntah, papilledema dan
Nilai GCS ( dewasa ) : palsi N, cranial meninggikan
E: 4 M: 6 V: 5 kepala 15-30 ℃ jika tidak
Risiko Jatuh ada kontraindikasi
Pupil: Normal Tidak o Mengobservasi kecukupan
Respon cahaya : +/ - cairan.
Ukuran pupil : Isokor Anisokor o Risiko cedera
Diameter : 1 mm 2 mm Kolaborasi :
3 mm 4 mm o Pemberian oksigen
NOC : Kejadian jatuh o Pemasangan infuse
Penilaian ekstremitas o Intubasi ( GCS ≤ 8 )
Sensorik : Ya Tidak Kriteria Objektif o Monitor hasil AGD dan
Motorik : Ya Tidak
Kekuatan otot : laporkan hasilnya.
1. Tidak jatuh dari o Memberikan terapi sesuai
5 5 tempat tidur
5 5 indikasi
2. Tidak jatuh saat
Data lainnya : o Lain-lain
dipindahkan

5
Faktor Risiko
o

o
E. Exposure
Adanya trauma pada daerah : Luka
bakar pada Ektermitas atas , bawah,
bagian abdomen kiri dan punggung
o Mengkaji karakteristik nyeri ,
gunakan pendekatan PQRST
o Nyeri (Akut)
o Mengajarkan teknik relaksasi

Keluhan nyeri : Ya Tidak Kerusakan Integritas o Membatasi aktivitas yang

Kulit/ Jaringan meningkatkan intensitas
Pengkajian nyeri : nyeri
o Perekaman EKG 12 lead
P : Nyeri akibat luka bakar dan o Risiko Disfungsi o Kolaborasi untuk pemberian
memberat ketika bergerak dan Neurovaskuler perifer terapi :
ditekan (√) analgetik
Q : Seperti ditusuk-tusuk dan terasa ( ) oksigen
pedis NOC : Kontrol nyeri dan ( ) fasiotomy
R : Area luka bakar terutama di Tingkat nyeri ( )
daerah ektermitas atas dan bawah Kriteria Objektif : o Lain-lain
S : Nyeri sedang 4(NRS) Kontrol nyeri
T : Hilang timbul Kriteria hasil :
 Mengenali kapan nyeri
Adanya tanda-tanda Sindrom terjadi
Kompartemen ( 5 P’s )
Pain  Menggambarkan
Pallor faktor penyebab
Pulseless  Menggunakan
Paralysis tindakan pengurangan
Parasthesia nyeri tanpa analgesic
 Menggunakan
Data Lainnya
analgesic yang
Faktor Risiko direkomendasikan
o

o
F. Farenheit ( Suhu Tubuh )
Suhu : 36.9º C
Lamanya terpapar suhu panas /
o Hipertermia o Mengobservasi TTV,
kesadaran, saturasi oksigen
o Hipotermia ( Aktual/ o Membuka pakaian ( menjaga
risiko ) privasi )
o Melakukan penurunan suhu

6
dingin: o Ketidakefektifan tubuh: kompres
termoregulasi dingin/evaporasi/ selimut
pendingin ( cooling blanket )
Riwayat pemakaian obat : o Mencukupi kebutuhan
cairan/oral
o Memberikan antipiretik
Riwayat penyakit : o Melindungi pasien
Metabolik lingkungan yang dingin
Kehilangan cairan o Membuka semua paian
Penyakit SSP pasien yang basah
o Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara bertahap
Riwayat (1℃ / jam ) dengan selimut
Cidera kepala tebal/ warm blanket
Dampak tindakan Medis o Mengkaji tanda-tanda cedera
(latrogenik )
fisik akibat cedera dingin :
Pemberian cairan infus yang
kulit melepuh, edema,
terlalu dingin
timbulnya bula/vesikel,
Pemberian transfusi darah
menggigil.
yang terlalu cepat dan masih
o Menganjurkan pasien agar
dingin
tidak menggorok/ menggaruk
Hipoglikemia
kulit yang melepuh
o Melakukan gastric lavage
Data Lainnya : dengan air hangat
o Menyiapkan cairan IV
denagn cairan yang hangat
o Menyiapkan alat-alat intubasi
Faktor Resiko : jika diperlukan
o Lain-lain
o

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat alergi :
Tidak Ya
2. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?

3. Riwayat Penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya
Catatan : pasien baru mengetahui dirinya menderita DM setelah masuk IGD RS Wahidin karena
luka bakar yang dialaminya. Selain itu Pasien juga mengatakan Ibunya meninggal karna penyakit
DM.

7
4. Riwayat Hospitalisasi ?
Tidak Ya, Kapan :
5. Intake makanan peroral terakhir ?
Jam : 06.30 Wita Jenis: Diet DM 1700 kkal , konsistensi lunak
6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/ penyakit ?

7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah : bentuk kepala tampak simetris, distribusi rambut di kepala tampak
merata, berwarna hitam dan beruban.
b. Leher dan cervical spine : bentuk leher tampak normal, tidak terdapat massa dan
pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat masalah pada cervicals spine.
c. Dada dan punggung : bentuk dan pergerakan dada tampak simetris, Tampak luka bakar
derajad IIa dan IIb Punggung TBSA 3%
d. Perut dan pinggang : pergerakan perut saat inspirasi dan ekspirasi tampak simetris.
Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa, Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb pada
abdomen kiri bawah TBSA 1%
e. Ekstremitas :
Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb pada tangan kanan TBSA 5%
Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb tangan kiri TBSA 8%
Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb Kaki kanan TBSA 9%
Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb Kaki kiri TBSA 15

Kekuatan otot 5 5
5 5

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Berat
Sedang Panik
Mekanisme Koping
Menarik diri Perilaku kekerasan
Menarik diri/ isolasi sosial
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya : tidak dapat dikaji
9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Lab (10/02/2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Darah
GDS 335 140
HbA1c 11.9 4-6
Ureum 27 10-50
Kreatinin 0.90 L(<1.3); P (<1.1)
SGOT 81 <38
SGPT 36 <41
Albumin 2.4 3.5 – 5.0
Natrium 134 136-145
Kalium 4.6 3.5-5.1

8
 Klorida 107 97-111
Kesan : DM tidak
terkontrol
Hipoalbuminemia

b. Lab (21/02/2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi rutin
WBC 16.7 4.0-10.0 10^3/uL
RBC 3.65 4.00-6.00 10^6/uL
HGB 11.5 12.0-16.0 g/dL
HCT 35.0 37.0-48.0 %
PLT 573 150-500 10^3/uL
MCV 96 80-97.0 fL
MCH 31.5 26.5-33.5 Pg
Kimia Darah
Albumin 2.3 3,5-5,0 gr/dl
Kesan :
Leukositosis,
Trombosis,
Hipoalbuminemia

11. Therapy :
 IVFD Nacl 0.9% 28 tts /mnt
 Aminkasin 1 gr/12 jam /IV drips dalam piggy bag Nacl 0.9 % 100ml
 Ranitidine 50mg/12 jam/IV/
 Paracetamol 1 gr/8 jam /oral
 Rawat luka / 3 hari dengan kompres Metrondazole
 Ketorolac 30 mg/8 jam/IV

9
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Skala Morse
Kriteria Nilai Skor
Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
Ya 25 0
Tidak 0
Diagnosis sekunder
Ya 15 15
Tidak 0
Menggunakan alat bantu berjalan
Furniture 30
0
Alat penopang 15
Bed rest 0
Mendapat terapi heparin/terpasang infus
Ya 20 0
Tidak 0
Gangguan berjalan/gangguan berpindah
Gangguan pergerakan 20
10
Lemah 10
Normal/bed rest/Imobilisasi 0
Status mental
Disorientasi 15 0
Orientasi baik 0
Jumlah skor 25 (resiko jatuh sedang)

Skor asesment resiko jatuh

- Total Skor 0 : Tidak beresiko

- Total Skor 1-24 : Risiko jatuh rendah

- Total Skor 25-50: Risiko jatuh sedang

- Total Skor >50 : Risiko jatuh tinggi

10
 Mengendalikan rangsang 1. Perlu pencahar 2. Kadang perlu 3. Mandiri 2
BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 1. Pakai kateter/ 2. Kadang tak 3. Mandiri 2
BAK tak terkendali terkendali
al Status Assassment)BARTEL INDEX (Function

Membersihkan diri 1. Butuh 2. Mandiri

bantuan
Melepas dan memakai 1. Tergantung 2. Tergantung 3. Mandiri 0
celana, membersihkan, orang lain pada beberapa
menyiram jamban pada setiap kegiatan
kegiatan
Makan 1. Tidak mampu 2. Perlu 3. Mandiri 1
dibantu
memotong
makanan
Berubah posisi dari berbaring 1. Tidak mampu 2. Dibantu lebih 3. Dibantu 1 4. Mandiri
ke duduk dari 2 orang atau 2 orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2. Dengan kursi 3. dibantu 1 4. mandiri
roda orang
Memakai baju 1. tergantung 2. sebagian 3. mandiri
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri
dibantu
Mandi 1. tergantung 2. mandiri
Total Skor 9
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

11
 ANALISA DATA
Nama Pasien/No. RM : Tn. R /910452
Ruang rawat : IGD Luka Bakar
Tanggal : 24 Februari 2020
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS : Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri pada area luka bakar
P : bila bergerak dan bertambah nyeri pada saat
dilakukan perawatan luka dan ganti verban
Q : Pedis seperti tertusuk-tusuk
R : kedua ektremitas atas dan bawah, punggung
dan abdomen
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Hilang timbul ( < 5 menit)
 Pasien mengeluh nyeri dan tidak mampu
menggerakkan tangan dan kakinya
DO :
 Pasien tampak meringis saat mengerakkan
tangan dan kakinya
 Tampak luka bakar pada ekstremitas atas bawah
yang tertutup, punggung dan abdomen dengan
tertutup verban
 TTV
TD : 116/88 mmHg
N : 94 x/menit
P : 18 x/ menit
S : 386.9
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb pada
tangan kanan TBSA 5%
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb tangan
kiri TBSA 8%
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb Punggung
TBSA 3%
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb abdomen
kiri bawah TBSA 1%
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb Kaki
kanan TBSA 9%
 Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb Kaki kiri
TBSA 15%
 Ekspresi wajah nampak meringis saat kaki
digerakkan
2. DS : Kerusakan integritas kulit dan

12
  Pasien mengatakan mengalami luka bakar jaringan
karena terpeleset minyak goreng mendidih yang
tertumpah di lantai saat akan memadamkan api
di pabrik minyak goreng

DO :
 Tampak luka bakar pada:
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb pada
tangan kanan TBSA 5%
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb tangan
kiri TBSA 8%
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
Punggung TBSA 1%
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb
Abdomen kiri bawah TBSA 1%
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb Kaki
kanan TBSA 9%
-Tampak luka bakar derajad IIa dan IIb Kaki kiri
TBSA 15%Total luas luka bakar : 15 %

3. DS : Hambatan mobilitas fisik

 Pasien mengatakan tidak mampu melakukan berhubungan dengan agen
aktifitasnya secara mandiri cedera fisik
 Keluarga mengatakan sebagian besar aktifitas
pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

DO :
 Skoring bartel indeks 9 ( ketergantungan sedang)
 Pasien tampak terbatas dan kesulitan saat
bergerak

4. Faktor risiko : Risiko infeksi

 Terdapat gangguan integritas kulit karena luka
bakar yang terjadi pada Punggung, abdomen,
tangan kanan, tangan kiri, kaki kanan dan kiri
 Area insersi intravena sudah > 3 hari ( terpasang
sejak tanggal 19/2/2020)
 Hasil laboratorium tanggal 21 Februari 2020 :
Albumin : 2.3 gr/dl
 WBC : 16.7 103/mm3 ( Nilai normal 4 -10
103/mm3
 Prokalsitonin 5.55 ng/ml ( 15 Februari 2020)
 S : 38.90C

13
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
Nama Pasien/No. RM : Tn. R /910452
Ruang rawat : IGD Luka Bakar
Tanggal : 24 Februari 2020
Prioritas Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera 24 Februari 2020
fisik ( luka bakar )
2. Kerusakan integritas kulit dan jaringan 24 Februari 2020
berhubungan dengan cedera dermal ( luka
bakar )
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan 24 Februari 2020
dengan agen cedera fisik ( luka bakar )
4. Risiko infeksi 24 Februari 2020

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien/No. RM : Tn. R /910452
Ruang rawat : IGD Luka Bakar
Tanggal : 24 Februari 2020
N Diagnosa Keperawatan Kriteria Objektif Intervensi Keperawatan
O
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri

14
 berhubungan dengan tindakan keperawatan
agen cedera fisik ( luka selama 3x24 jam
bakar ) diharapkan nyeri
berkurang dengan
kriteria hasil :
Kontrol nyeri
 Pasien melaporkan
nyeri yang terkontrol
 Skala nyeri
berkurang dari 3 ke
0 (NRS)
 Ekspresi wajah
tampak rileks
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka : Luka bakar
kulit dan jaringan tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama 3x24 jam
cedera dermal (luka diharapkan pemulihan
bakar) luka bakar terjadi dengan
kriteria hasil :
 Nyeri berkurang
pada daerah luka
 Tidak ada kulit
yang melepuh
 Tidak ada
drainase nanah
 Tidak ada bau
busuk pada luka
 Tidak adanya
nekrosis
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
 Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
 Gali pengetahuan dan kepercayaan Pasien
tentang nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
 Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 Berikan penurun nyeri
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV (jika nyeri)
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu menurunkan nyeri
 Berikan informasi kepada pasien mengenai
prosedur yang harus diikuti selama
perawatan
 Lakukan perawatan luka
 Kaji keadaan luka
 Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
tekanan
 Berikan posisi yang mempertahankan
tungkai dan persendian untuk mencegah
retraksi
 Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
cairan
 Pantau kondisi balutan
 Berikan dukungan emosional selama
menjalani perawatan.
 Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimal aseptic selama
15
 proses
 Lepaskan balutan/perban bagian luar
dengan cara menggunting dan membasahi
dangan cairan saline atau air
 Lakukan debridemen luka, sesuai kondisi
 Aplikasikan agen topical pada luka
dengan memberikan Sulfadiazine silver
10 mg
 Berikan balutan tanpa melakukan tekanan
 Berikan pengontrol nyeri yang adekuat
dengan mengaplikasikan tindakan
farmakologi dan non-farmakologi
 Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
cairan
3. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Pengaturan Posisi
fisik berhubungan tindakan keperawatan  Berikan posisi yang terapeutik
dengan agen cedera selama 3x24 jam  Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang
fisik, ditandai dengan : diharapkan pasien terkena dampak.
mampu melakukan  Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran
aktivitas fisik di tempat tubuh yang tepat.
tidur dengan kriteria  Jangan menempatkan pasien pada posisi yang
hasil: bisa meningkatkan nyeri.
 Mudah membolak  Minimalkan gesekan dan cedera ketika
balikkan posisi memposisikan pasien.
(mika miki)  Tinggikan kepala tempat tidur.
 Mengerti tujuan dari  Instruksikan pasien bagaimana menggunakan
peningkatan postur tubuh yang baik ketika beraktivitas.
mobilitas.  Tempatkan barang yang dibutuhkan dalam
 Pasien dan keluarga jangkauan pasien.
dapat mengerti  Dorong latihan ROM
tekhnik ambulasi Bantuan Perawatan Diri
 Monitor kemampuan perawatan diri secara
mandiri.
 Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas
normal sehari-hari sesuai kemampuan pasien.
 Dorong kemandirian pasien tapi bantu ketika
pasien tak mampu.
4. Risiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi
tindakan keperawatan  Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
selama 3x24 jam digunakan untuk setiap pasien
diharapkan infeksi itidak  Ganti peralatan per pasien sesuai protokol
terjadi dengan kriteria institusi
hasil :  Batasi jumlah pengunjung
 Tidak ada kemerahan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
 Tidak ada demam

16
 Tidak ada nyeri perawatan pasien
 Tidak ada  Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
peningkatan sel darah tangan yang sesuai
putih  Pakai sarung tangan yang steril dengan tepat
 Cairan (luka) tidak  Pastikan penanganan aseptik dari semua
berbau busuk saluran IV
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 Dorong intake cairan yang sesuai
 Dorong untuk beristirahat
 Berikan terapi antibiotic Amikasin1 gr/12
jam/IV
 Beri terapi albumin
 Anjurkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia perawatan
kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga
mengenai bagaimana menghindari infeksi

17
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Pasien : Tn. R
Tanggal Lahir : 26/01/1983
No. RM : 910452

1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ( luka bakar )
No
Hari & Tanggal Implementasi Evaluasi
.
1. Senin, Jam 08.00 Jam 13.30 Wita
24 Februari 2020  Melakukan pengakajian awal dan mengobservasi S:
tanda-tanda vital. Pasien mengeluh nyeri pada daerah punggung, abdomen kiri
Hasil: Pasien kooperatif bawah , ekstremitas atas dan bawah
TD : 116/88 mmHg P : bila bergerak
N : 94 kali/ menit Q : seperti tertusuk-tusuk
0
S : 36.9 C R : area luka bakar
P : 20 kali / menit S : Skala nyeri 2 (NRS)
Jam 08.05 T : Hilang timbul ( < 2 menit)
 Melakukan pengkajian nyeri O:
Hasil :  Keadaan umum sedang
Pasien mengatakan nyeri pada daerah  Ekspresi wajah pasien meringis saat daerah luka bakar
punggung, abdomen kiri bawah , ekstremitas digerakkan
atas dan bawah Tampak luka bakar pada daerah punggung, abdomen kiri
P : bila bergerak dan bertambah pada saat bawah , ekstremitas atas dan bawah
perawatan luka dan ganti verban  Pasien dapat melakukan dengan baik tekhnik relaksasi nafas
Q : Pedis dan seperti tertususk-tusuk dalam yang diajarkan
R : Punggung, abdomen kiri bawah , ekstremitas  TTV :
atas dan bawah TD : 110/ 70 mmHg
S : Skala nyeri 3 (NRS) N : 80 kali/ menit
T : Hilang timbul ( < 3 menit) S : 36.6 0C
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal dari P : 22 kali / menit

18
 ketidaknyamanan. A: Nyeri akut belum teratasi
Hasil : Ekspresi wajah pasien meringis saat P: Lanjutkan intervensi
bergerak  Kaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi, intensitas atau
Jam 08.30 beratnya nyeri dan faktor pencetus.
 Memberikan informasi tentang nyeri kepada  Observasi adanya petunjuk nonverbal dari ketidaknyamanan.
pasien dan keluarga  Observasi tanda-tanda vital.
Hasil : Pasien memahami tentang informasi nyeri  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk
yang disampaiakan mengurangi nyeri
 Menggali bersama pasien faktor-faktor yang  Dukung istirahat/tidur yang adekuat
dapat menurunkan atau memperberat nyeri.  Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai indikasi jika
Hasil : Pasien mengatakan faktor yang perlu.
memperberat nyeri adalah apabila bergerak dan
bertambah nyeri pada saat perawatan luka dang
anti verban
 Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri (latihan
napas dalam)
Hasil : Pasien tampak rileks setelah melakukan
relaksasi nafas dalam
Jam 12.00
 Menganjurkan pasien untuk beristirahat
Hasil : Pasien tampak beristirahat di tempat
tidurnya sehingga dapat menurunkan stumulasi
dari luar

2 Selasa Jam 08.00 Jam 13.00 Wita

25 Februari 2020  Melakukan pengkajian nyeri secara S:
komprehensif  Pasien mengatakan nyeri pada area luka bakar berkurang
Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada area luka P : bila digerakkan/ ganti verban
P : bila bergerak Q : seperti tertusuk-tusuk
Q : pedis seperti tertusk-tusuk R : area luka bakar pada lengan kiri

19
 R : area luka bakar pada punggung, ekstremitas S : skala nyeri 2 (NRS)
atas dan bawah T : hilang timbul ( < 3 menit)
S : skala nyeri 3(NRS) O:
T : hilang timbul ( < 1 menit)  Keadaan umum sedang
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal dari  Ekspresi wajah rileks
ketidaknyamanan.  Tampak luka bakar pada wajah, lengan dan tungkai
Hasil : Ekspresi wajah pasien tampak meringis  TTV :
bila bergerak TD : 110/ 80 mmHg
 Mengobservasi tanda-tanda vital. N : 84 kali/ menit
Hasil : S : 36.7 0C
TD : 120/ 80 mmHg P : 20 kali/menit
N : 86 kali/ menit A: Nyeri akut belum teratasi
S : 38.7 0C P: Lanjutkan intervensi
P : 20 kali / menit  Kaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi, intensitas atau
Jam 09.00 beratnya nyeri dan faktor pencetus.
 Mengajarkan penggunaan teknik non  Observasi adanya petunjuk nonverbal dari ketidaknyamanan.
farmakologi untuk mengurangi nyeri (latihan  Observasi tanda-tanda vital.
napas dalam)  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk
Hasil : Pasien tampak rileks setelah melakukan mengurangi nyeri
relaksasi nafas dalam  Dukung istirahat/tidur
 Menganjurkan pasien untuk beristirahat  Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai indikasi jika
Hasil : Pasien tampak beristirahat di tempat perlu.
tidurnya sehingga dapat menurunkan stimulasi
dari luar

3 Rabu, Jam 08.00 Jam 14.00

26 Februari 2020  Melakukan pengkajian nyeri secara S:
komprehensif  Pasien mengatakan nyeri pada area luka bakar berkurang
Hasil : Pasien mengatakan nyeri pada area luka P : bila digerakkan/ ganti verban
P : bila bergerak Q : seperti tertusuk-tusuk
Q : pedis seperti tertusk-tusuk R : area luka bakar pada lengan kiri
R : area luka bakar pada punggung, ekstremitas S : skala nyeri 3 (NRS)

20
 atas dan bawah T : hilang timbul ( < 3 menit)
S : skala nyeri 2(NRS) O:
T : hilang timbul ( < 1 menit)  Keadaan umum sedang
 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal dari  Ekspresi wajah rileks
ketidaknyamanan.  Tampak luka bakar pada wajah, lengan dan tungkai
Hasil : Ekspresi wajah pasien tampak meringis  TTV :
bila bergerak TD : 120/ 80 mmHg
 Mengobservasi tanda-tanda vital. N : 86 kali/ menit
Hasil : S : 36.5 0C
TD : 120/ 80 mmHg P : 20 kali/menit
N : 84 kali/ menit A: Nyeri akut belum teratasi
S : 36,7 0C P: Lanjutkan intervensi
P : 22 kali / menit  Kaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi, intensitas atau
Jam 09.00 beratnya nyeri dan faktor pencetus.
 Mengajarkan penggunaan teknik non  Observasi adanya petunjuk nonverbal dari ketidaknyamanan.
farmakologi untuk mengurangi nyeri (latihan  Observasi tanda-tanda vital.
napas dalam)  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk
Hasil : Pasien tampak rileks setelah melakukan mengurangi nyeri
relaksasi nafas dalam  Dukung istirahat/tidur
 Menganjurkan pasien untuk beristirahat Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai indikasi jika perlu.
Hasil : Pasien tampak beristirahat di tempat
tidurnya sehingga dapat menurunkan stimulasi
dari luar

2. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan cedera dermal ( luka bakar )
No
Hari & Tanggal Implementasi Evaluasi
.
1. Senin / Jam 08. 35 Jam 13.10 wita

21
24 Februari 2020  Memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai prosedur yang harus
diikuti selama perawatan
Hasil : Pasien dan keluarga memahami
bahwa selama dilakukan perawatan pasien
tidak bisa dikunjungi terlalu banyak didalam
ruangan serta verban pada luka tidak diganti
setiap hari.
Jam 09.00
 Melakukan perawatan luka dengan Nacl
0.9% dan sabun yang mengandung
clorhexidine, diberikan salep oxytetracyline
Hasil : Luka bakar derajat IIa dan IIb,
berwarna merah muda, tampak mengering
dan penyembuhan luka baik
 Memberikan posisi yang mempertahankan
tungkai dan persendian untuk mencegah
retraksi
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi
kaki diluruskan dan posisi duduk
Jam 12.00
 Memastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
cairan
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
dengan nafsu makannya dan menghabiskan
porsi dari RS serta pasien mengatakan
minum air putih sebanyak ± 2 botol aqua 1,5
liter setiap harinya.
 Memantau kondisi balutan
Hasil : Balutan tampak bersih dan kering
S:
 Pasien mengatakan mengalami luka bakar pada daerah
punggung, , abdomen kiri bawah, kedua ektermitas atas
dan bawahsudah dilakukan pembersihan luka.
O:
 Luka bakar masih basah pada bagian punggung, lengan
atas dan paha bagian kanan dan kiri bawah
 Verban di luka pada lengan dan tungkai tampak bersih
dan kering
A: Kerusakan integritas kulit dan jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Berikan informasi kepada pasien mengenai prosedur
yang harus diikuti selama perawatan
 Lakukan perawatan luka
 Kaji keadaan luka
 Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
 Berikan posisi yang mempertahankan tungkai dan
persendian untuk mencegah retraksi
 Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan cairan
 Pantau kondisi balutan
 Berikan dukungan emosional selama menjalani
perawatan.
22
2. Selasa / Jam 08.00
25 Februari 2020  Memberikan posisi yang mempertahankan
tungkai dan persendian untuk mencegah
retraksi
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan
meletakkan bantal dibawah lutut dengan
posisi kaki diluruskan
Jam 09.00
 Memantau keadaan balutan
Hasil : nampak balutan bersih
 Memastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
cairan
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
dengan nafsu makannya dan menghabiskan
porsi makannya serta pasien mengatakan
minum air putih sebanyak 2 botol aqua 1,5
liter setiap harinya.
 Memberikan dukungan selama menjalani
perawatan
Hasil : Pasien mengatakan akan menjalani
prosedur perawatan sesuai arahan petugas
kesehatan agar lukanya dapat sembuh
dengan baik dan segera pulang kerumah dan
kembali keJawa
3. Rabu Jam 08.00
26 Februari 2020  Memberikan posisi yang mempertahankan
tungkai dan persendian untuk mencegah
retraksi
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan
meletakkan bantal dibawah lutut dengan
posisi kaki diluruskan
Jam 13.25 Wita
S: -
O:
 Verban tampak bersih dan kering
A: Kerusakan integritas kulit dan jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Berikan informasi kepada pasien mengenai prosedur
yang harus diikuti selama perawatan
 Lakukan perawatan luka
 Kaji keadaan luka
 Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
 Berikan posisi yang mempertahankan tungkai dan
persendian untuk mencegah retraksi
 Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan cairan
 Pantau kondisi balutan
 Berikan dukungan emosional selama menjalani
perawatan.
Jam 14.00
S: -
O:
 Verban tampak bersih dan kering
A: Kerusakan integritas kulit dan jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
23
 Jam 09.00
 Memantau keadaan balutan
Hasil : nampak balutan bersih
 Memastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
cairan
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
dengan nafsu makannya dan menghabiskan
porsi makannya serta pasien mengatakan
minum air putih sebanyak 2 botol aqua 1,5
liter setiap harinya.
 Memberikan dukungan selama menjalani
perawatan
Hasil : Pasien mengatakan akan menjalani
prosedur perawatan sesuai arahan petugas
kesehatan agar lukanya dapat sembuh
dengan baik dan segera pulang kerumah dan
kembali keJawa
 Berikan informasi kepada pasien mengenai prosedur
yang harus diikuti selama perawatan
 Lakukan perawatan luka
 Kaji keadaan luka
 Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
 Berikan posisi yang mempertahankan tungkai dan
persendian untuk mencegah retraksi
 Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan cairan
 Pantau kondisi balutan
 Berikan dukungan emosional selama menjalani
perawatan.


3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agen cedera fisik ( luka bakar )
No
Hari & Tanggal Implementasi Evaluasi
.
1. Senin / Jam 13.20 Wita
24 Februari 2020 Jam 08.20 S:
- Menganjurkan keluarga untuk Membantu  Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitasnya
pasien memenuhi kebutuhan personal hygine sendiri
seperti mandi , menggosok gigi, dsb O:
Hasil : Keluarga mengerti dan tampak  Keadaan umum baik
membantu pasien untuk memenuhi  Kesadaran composmentis
kebutuhanpersonal hygienenya seperti  TTV:
menggosok gigi TD : 110/ 80 mmHg
Keluarga membantu membersihkan tubuh N : 84 kali/ menit

24
 pasien denga tissue basah S : 36.7 0C
Jam. 11.30 P : 20 kali/menit
- Memberikan posisi terapeutik A : Hambatan mobilisas fisik belum teratasi
Hasil : pasien dalam posisi semi fowler P : Lanjutkan intervensi
- Meminimalkan gesekan dan cedera dengan  Berikan posisi yang terapeutik
cara menganjurkan klien agar tidak selalu  Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena dampak.
menekan daerah punggungnya agar luka segera  Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat.
mengering  Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa
Hasil : pasien dalam posisi duduk meningkatkan nyeri.
 Minimalkan gesekan dan cedera ketika memposisikan pasien.
 Tinggikan kepala tempat tidur.
 Instruksikan pasien bagaimana menggunakan postur tubuh
yang baik ketika beraktivitas.
 Tempatkan barang yang dibutuhkan dalam jangkauan pasien.
 Dorong latihan ROM
Bantuan Perawatan Diri
 Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri.
 Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari
sesuai kemampuan pasien.
 Dorong kemandirian pasien tapi bantu ketika pasien tak
mampu.
2. Selasa / Jam 13.35 Wita
25 Februari 2020 Jam 08.15 S:
- Menganjurkan keluarga untuk Membantu  Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitasnya
pasien memenuhi kebutuhan personal hygine sendiri
seperti mandi , menggosok gigi, dsb  Keluarga tampak membantu memenuhi kebutuhan
Hasil : Keluarga mengerti dan tampak ADL pasien
membantu pasien untuk memenuhi O:
kebutuhanpersonal hygienenya seperti  Keadaan umum baik
menggosok gigi  Kesadaran composmentis

25
 Keluarga membantu membersihkan tubuh
pasien denga tissue basah
Jam. 11.00
- Memberikan posisi terapeutik
Hasil : pasien dalam posisi semi fowler
- Meminimalkan gesekan dan cedera dengan
cara menganjurkan klien agar tidak selalu
menekan daerah punggungnya agar luka segera
mengering
Hasil : pasien dalam posisi duduk
3. Rabu /
26 2020 Jam 08.00
- Menganjurkan keluarga untuk Membantu
pasien memenuhi kebutuhan personal hygine
seperti mandi , menggosok gigi, dsb
Hasil : Keluarga mengerti dan tampak
 TTV:
TD : 120/80 mmHg
S : 37.6oC
N : 84x / menit
P : 20 x/menit
A : Hambatan mobilisasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan posisi yang terapeutik
 Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena dampak.
 Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat.
 Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa
meningkatkan nyeri.
 Minimalkan gesekan dan cedera ketika memposisikan pasien.
 Tinggikan kepala tempat tidur.
 Instruksikan pasien bagaimana menggunakan postur tubuh
yang baik ketika beraktivitas.
 Tempatkan barang yang dibutuhkan dalam jangkauan pasien.
 Dorong latihan ROM
Bantuan Perawatan Diri
 Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri.
 Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari
sesuai kemampuan pasien.
 Dorong kemandirian pasien tapi bantu ketika pasien tak
mampu.
Jam 13.00
S:
 Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitasnya
sendiri
O:
 Keadaan umum baik
26
 membantu pasien untuk memenuhi
kebutuhanpersonal hygienenya seperti
menggosok gigi
Keluarga membantu membersihkan tubuh
pasien denga tissue basah
Pasien mengatakan lebih nyaman
Jam. 10.00
- Memberikan posisi terapeutik
Hasil : pasien dalam posisi semi fowler
- Meminimalkan gesekan dan cedera dengan  Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat.
cara menganjurkan klien agar tidak selalu  Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa
menekan daerah punggungnya agar luka segera
mengering
Hasil : pasien dalam posisi duduk
 Kesadaran composmentis
 TTV:
TD : 120/80 mmHg
S : 37,6oC
N : 91 x / menit
P : 20 x/menit
A : ganguan mobilisasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan posisi yang terapeutik
 Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena dampak.
meningkatkan nyeri.
 Minimalkan gesekan dan cedera ketika memposisikan pasien.
 Tinggikan kepala tempat tidur.
 Instruksikan pasien bagaimana menggunakan postur tubuh
yang baik ketika beraktivitas.
 Tempatkan barang yang dibutuhkan dalam jangkauan pasien.
 Dorong latihan ROM
Bantuan Perawatan Diri
 Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri.
 Ciptakan rutinitas aktivitas perawatan diri
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari
sesuai kemampuan pasien.
 Dorong kemandirian pasien tapi bantu ketika pasien tak
mampu.
27
4. Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi
No
Hari & Tanggal Implementasi
.
1. Senin / Jam 08.00
24 Februari 2020  Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien.
Hasil : tangan tampak bersih dan bebas dari
kuman
Jam 09.00
 Mempertahankan tekhnik aseptic selama
perawatan.
Hasil : menggunakan handscon sekali pakai dan
membersihkan luka dengan ciaran NaCl 0,9 %
dan sabun yang mengandung clorhexidine,
diberikan salep oxytetracyline kemudian
dikeringkan dengan kasa steril dan mengolesi
salep pada luka dengan menggunakan hanscon
steril.
Jam 11.00
 Penatalaksanaan pemberian antibiotik
Hasil : pemberian injeksi amikasin 1gr via
intravena di drip pada piggi bag Nacl 100 cc
dan tidak ada tanda alergi
 Mengganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protokol institusi
Hasil : Menggunakan spoit disposible
Jam 12.00
Evaluasi
Jam 13.30 Wita
S :
 Pasien mengatakan akan selalu mengikuti instruksi petugas
agar tidak terjadi infeksi
O:
 Tampak luka pada yang dibalut dengan verban
 Tampak pasien dijaga oleh satu orang
 Tampak lingkungan sekiytaran pasien bersih
A: Risiko infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
 Pertahankan tekhnik aseptik
 Batasi jumlah pengunjung
 Bersihkan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh
pasien.
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol institusi
 Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan.
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya kepada petugas.
 Penatalaksanaan pemberian antibiotic (Amikasin 1 gr / 12
jam/ intravena)
28
 Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan.
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
dengan nafsu makannya dan menghabiskan
porsi makannya serta pasien mengatakan minum
air putih sebanyak 2 botol aqua setiap harinya.
 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi dan pencegahan infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada petugas.
Hasil : keluarga pasien memahami untuk selalu
cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan
pasien
 Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : Keluarga pasien hanya berkujung pada
jam besuk
2. Selasa / Jam 08.00 Jam 13.40 Wita
25 Februari 2020  Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah S :
kontak dengan pasien.  Pasien mengatakan akan selalu mengikuti instruksi petugas
Hasil : tangan tampak bersih dan bebes dari agar tidak terjadi infeksi
kuman O:
 Tampak luka pada yang dibalut dengan verban
Jam 11.00  Tampak pasien dijaga oleh satu orang
 Mempertahankan tekhnik aseptik
 Tampak lingkungan sekiytaran pasien bersih
Hasil : Membersihkan conecta terlebih dahulu
dengan kapas alkohol sebelum melakukan A: Risiko infeksi tidak terjadi
injeksi P : Pertahankan intervensi
 Penatalaksanaan pemberian antibiotic  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
Hasil : obat yang diberikan adalah Amikasin 1  Pertahankan tekhnik aseptik
gr via intravena dan tidak ada tanda alergi  Batasi jumlah pengunjung
 Membatasi jumlah pengunjung  Bersihkan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh
Hasil : Pasien dijaga oleh satu orang saja pasien.
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol institusi
 Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan.

29

3. Rabu Jam 08.00
26 Februari 2020  Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien.
Hasil : tangan tampak bersih dan bebas dari
kuman
 Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : keluarga mengatakan pasien hanya dijaga
oleh satu orang dan pembesuk datang sesuai
dengan jadwal jam besuk
 Membersihkan lingkungan pasien
Hasil : lingkungan sekitar pasien tampak bersih
dengan tidak meletakkan barang bawaan
disembarang temapt dan menyimpan ditempat
yang telah disediakan
Jam 11.00
 Mempertahankan tekhnik aseptik
Hasil : Membersihkan conecta terlebih dahulu
dengan kapas alkohol sebelum melakukan
injeksi
 Penatalaksanaan pemberian antibiotic
Hasil : obat yang diberikan adalah Amikasin 1
gr via intravena dan tidak ada tanda alergi
 Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : Pasien dijaga oleh satu orang saja
 Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan.
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
dengan nafsu makannya dan menghabiskan
porsi makannya serta pasien mengatakan minum
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya kepada petugas.
 Penatalaksanaan pemberian antibiotic (Amikasin 1 gr / 12
jam/ intravena)
Jam 13.30
S :
 Pasien mengatakan akan selalu mengikuti instruksi petugas
agar tidak terjadi infeksi
O:
 Tampak luka pada yang dibalut dengan verban
 Tampak pasien dijaga oleh satu orang
 Tampak lingkungan sekiytaran pasien bersih
A: Risiko infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien.
 Pertahankan tekhnik aseptik
 Batasi jumlah pengunjung
 Bersihkan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh
pasien.
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol institusi
 Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan.
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya kepada petugas.
 Penatalaksanaan pemberian antibiotic (Amikasin1 gr / 12 jam/
intravena)
30
air putih sebanyak 2 botol aqua setiap harinya.

31
32
Dokumentasi Perawatan Luka
Senin, 24/02/2020

33
34
35
36
37
38