KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MULAWARMAN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Alamat : Jl. Krayan No. 1 Gedung A 20 Kampus Gn. Kelua Samarinda 75119
Telp./Fax. (0541)741033, 748482, e-mail : lppm@unmul.ac.id website : http//www.lp2m.unmul.ac.id

SURAT PERNYATAAN
PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN)
UNIVERSITAS MULAWARMAN TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yohanes Abelio Dirgusma Dalung.

NIM : 1710015071
Jurusan : kedokteran Prodi :kedokteran umum
Fakultas : kedokteran
Tempat/Tgl. Lahir : Kota/Kab : samarinda./05/08/1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki (+) Perempuan (…..)
Status Perkawinan : Menikah (…) Belum Menikah (+) Lain-Lain (..)
Berasal dari daerah : Kota/Kab :kutai barat Propinsi : kalimantan timur
Alamat Sekarang : …jln.msaid gg damai blok b
RT/RW : rt 19. Blok : b. No : -
Telpon Rumah : No HP :082256150036
Kelurahan : lok bahu
Kecamatan : sungai kunjang
Kota/Kab : samarinda
Adalah mahasiswa peserta KKN Universitas Mulawarman tahun 2020, dengan ini menyatakan :

1. Sehat Jasmani dan Rohani

2. Tidak sedang dalam kondisi hamil (Untuk perempuan)
3. Bersedia ditempatkan dilokasi KKN yang ditentukan oleh LP2M Unmul.
4. Akan menaati Tata Terbit KKN yang ditetapkan dalam buku pedoman pelaksanaan KKN
Universitas Mulawarman.
5. Melaksanaan seluruh program kerja kegiatan KKN dengan sungguh-sungguh dengan penuh
tanggung jawab serta menjaga nama baik Almamater Universitas Mulawarman.
6. Menaati segala peraturan-peraturan yang berlaku di wilayah pelaksanaan KKN, serta
melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat diluar hari kegiatan pokok KKN.
7. Mampu menjaga serta membangun harmonisasi, kekompakan dan kedisiplinan kelompok kerja
KKN.
8. Jika terjadi suatu hal yang diakibatkan oleh tindakan pribadi saya yang tidak sesuai dengan tata
tertib KKN selama pelaksanaan program KKN, baik dilokasi maupun ditempat lain akan menjadi
tanggung jawab diri saya pribadi atas dampak yang di akibatkan beserta penyelesaiannya.
9. Membuat laporan kelompok sebagai pertanggung jawaban pelaksanaan KKN dan sebagai bahan
penilaian kinerja kelompok dan individu.
10. Bila saya melakukan pelanggaran atau tidak mematuhi Tata Tertib KKN yang menjadi pedoman
pelaksanaan KKN, saya bersedia dikenakan sanksi akademis berupa “Pembatalan” sebagai
peserta KKN dan dinyatakan “Tidak Lulus”.

Demikian surat pernyataan saya buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Samarinda,20/04/2020
Pembuat Pernyataan,

(…………….……………………)