FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. S.T

2. Umur : 25 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Pekerjaan : Buru harian lepas
7. Suku/Bangsa : Sangihe / Indonesia
8. Alamat : Kombos Timur Ling VI
9. Komposisi keluarga :
No Nama JenisKelamin Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
initial keluarga terakhir
1. Ny. A.K P 22 Istri Smk MRT
2 An. M.T L 10 bln Anak Tunggal - -

B. Data Kesehatan Keluarga

No Jenis Data Hasil
1 Tipe Keluarga : Keluarga inti
2 Tingkat kesejahteraan keluarga :
3 Agama : Kristen Protestan
4 Status social Ekonomi : Penghasilan 2,4 jt/bulan
5 Aktivitas Rekreasi : jalan-jalan ke tempat wisata (Pantai Paal)
6 Alat/media komunikasi : Handphone
7 Penyakit yang diderita
anggota keluarga (1 tahun terakhir) : An. A.K Gastritis
8 Tempat pelayanan kesehatan : Dokter Praktek
9 Jarak pelayanan kesehatan : ±100 m dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan : Menggunakan alat transportasi Angkot
11 Jenis pelayanan yang pernah diterima : Pelayanan kesehatan umum (TTV dan obat
oral)
12 Mengikuti program KB
13 Memiliki Asuransi kesehatan
14 Tempat persalinan ibu
15 Status imunisasi anggota keluarga
DPT-
16 Status pemberian ASI anak
17 Akses sarana air bersih
18 Mempunyai jamban sehat
19 Manajemen sampah
20 Jenis hewan
21 Aktivitas fisik
22 Konsumsi sayur dan buah
23 Konsumsi rokok
24 Konsumsi Alkohol
25 Kebersihan lingkungan rumah
: mengikuti program kb (suntik 3 bulan )
: BPJS
: Puskesmas Kombos,dan persalinan di bantu
oleh Bidan
: Lengkap seperti vaksin hepatitis b, polio, BCG,
campak, dan pentavalen (gabungandari
HB-HiB)
: Eksklusif
: Bersumber dari mata air Bor, kualitas
air bersih dan jernih.
:-
: di kumpulkan dan di angkut oleh tenaga
kebersihan( motor sampah)
: Anjing
: pekerjaan rumah (setiap hari)
: sering mengkonsumsi sayur , tapi buah jarang
: 1 bungkus /hari
:-
: kotor, dan terlihat tidak bersih