FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum

1. Nama kepala keluarga : Tn. F.R

2. Umur : 26 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikanterakhir : SMK
6. Pekerjaan : Swasta
7. Suku/Bangsa : Minahasa/ Indonesia
8. Alamat : Bailang Ling II
9. Komposisi keluarga :

No Nama JenisKelamin Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan

initial keluarga terakhir
1. Ny. W.T P 22 thn Istri SMK MRT
2 An. K.R L 1 thn Anak pertama - -

B. Data Kesehatan Keluarga

No Jenis Data Hasil
1 Tipe Keluarga : Keluarga inti
2 Tingkat kesejahteraan keluarga :
3 Agama : Kristen
4 Status social Ekonomi : Penghasilan 2,5 jt/bln
5 Aktivitas Rekreasi : tidak ada
6 Alat/media komunikasi : Handphone, TV
7 Penyakit yang diderita anggota
keluarga (1 tahunterakhir) : Ny.W.T dengan Penyakit Gastritis
8 Tempat pelayanan kesehatan : Puskesmas
9 Jarak pelayanan kesehatan : ±100 m dari rumah
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan : Menggunakan alat transportasi motor
11 Jenis pelayanan yang pernah diterima : Pelayanan kesehatan umum (Pem TTV dan
12 Mengikuti program KB
13 Memilik iAsuransi kesehatan
14 Tempat persalinan ibu
15 Status imunisasi anggota keluarga
DPT-
16 Status pemberian ASI anak
17 Aksessarana air bersih
dan
18 Mempunyai jamban sehat
19 Manajemen sampah
20 Jenis hewan
21 Aktivitas fisik
22 Konsumsi sayur dan buah
23 Konsumsi rokok
24 KonsumsiAlkohol
25 Kebersihan lingkungan rumah
Obat Oral
: KB Suntik 3 bulan
: BPJS
: Rs Wolter Mongonsidi
: Lengkap seperti vaksin hepatitis b, polio, BCG,
campak, dan pentavalen (gabungan dari
HB-HiB)
: Formula
: Bersumber dari sumur gali, kualitas air bersih
jernih.
: Leher angsa (di dalam rumah),
kloset kurang bersih
: dikumpulkan dan di angkut
: Memiliki 1 ekor kucing
: pekerjaan rumah (setiap hari), olah raga (1
bulan 1x)
: sering mengkonsumsi sayur dan buah, setiap
4 x seminggu
: ½ bungkus
: 1 x seminggu
: Bersih karena tertata rapih dan rajin
dibersihkan