DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING No. Reg. :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal : Tanggal :
MRS : KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RSY dengan keadaan
 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
 Pindah ke RS lain  Meninggal
A. Kontrol:
a. Waktu:
b. Tempat:
B. Lanjutan keperawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan
lain-lain)

C. Aturan diet/nutirisi :

D. Obat-Obat yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan istirahat :

Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG, obat, lainnya) :

Lain-lain :

Mataram, …………………….
Pasien/Keluarga Ners

( ) ( )