ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Ny. A.

K”

DI SUSUN
OLEH

NAMA : AKMAL SAPUTRA MUHSIN

NIM    : 751440117041

POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

3B D-III KEPERAWATAN
T.A 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Ny. A.K”

Tanggal Masuk :-
Ruang/kelas :-
Tanggal Pengkajian : Selasa, 8 April 2020
No. Reg :-
Diagnosa Medis :-
Sumber Informasi : Klien
I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : Ny. A.K
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Hutamonu, Kecamatan Botumoito.
Status Perkawinan : Cerai mati
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT

B. Penanggung Jawab
Nama : Nn. V.M
Umur : 22 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama
Tidak ada keluhan
2. Kronologis Keluhan
Tidak ada keluhan
B. Riwayat Kesehatan Lalu
           Klien tidak memiliki penyakit keturunan, klien tidak ada alergi dengan
makanan atau obat-obatan.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram kelurga

Ket :
 = Laki-laki = Klien

= Perempuan                           X    = Meninggal

= Menikah …... = Tinggal Serumah
= keturunan

Setelah suami klien meninggal dunia, klien menikah lagi. Klien

mengatakan bahwa suaminya tidak merokok di dalam rumah karena klien
mengetahui bahwa hal tersebut kurang baik bagi orang-orang sekitar

D. Riwayat Psikososial
Setelah suami klien meninggal, klien menikah lagi di tahun 2017, klien
mengatakan bahwa suaminya memiliki kebiasaan merokok. Orang yang terdekat
dengan klien adalah anaknya. Interaksi dalam keluarga berlangsung dengan baik,
klien sebagai pembuat keputusan dikeluarganya.
 E. Keadaan spiritual pasien
Sumber kekuatan klien adalah Allah SWT, klien aktif di kegiatan majelis
ta’lim, klien beragama islam.

F. Kondisi lingkungan rumah

1. Keadaan rumah dan lingkungan : bersih
2. Status rumah : milik sendiri

G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
 Frekuensi makan klien 3x sehari, napsu makan baik, waktu    makan
saat pagi, siang dan malam hari, menu makanan bergantian setiap harir, dan
sering  menggunakan tambahan penyedap di setiap masakan.

2. Cairan
Frekuensi minum kurang lebih 7-8 gelas/hari

3. Eliminasi
BAB
klien BAB 2x/hari, warna feses kekuningan, konsistensi
padat, tidak ada keluhan BAB
BAK
          Frekuensi BAK kurang lebih 2-3 x/hari, warna urine
berwarna kuning, bau  khas amoniak, tidak ada keluhan   BAK

4. Istirahat Tidur
Klien mengatakan tertidur nyaman

5. Aktivitas & latihan

 Kegiatan sehari-hari klien yaitu sebagai IRT, membersihkan rumah
dan merapikannya, dan memasak, setiap hari klien selalu menyediakan sayur
untuk di makan oleh keluarga.

6. Personal Hygiene
Klien mandi 2-3 kali sehari

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : Composmentis
2. Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
SB : 36,50C
RR : 24 x/menit
3. Tinggi Badan : 164 cm
4. Berat Badan : 60 kg

B. Pemeriksaan sistematik
1. Sisem penginderaan
Mata
Posisi mata simetris kanan dan kiri, tidak ada peradangan, kelopak mata
normal, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva anemis, sklera berwarna putih jernih,
pergerakan bola mata dan bisa digerakkan ke segeala arah, pupil miosis dan klien
tidak menggunakan alat abntu penglihatan.
Telinga
Struktur telinga simetris kanan dan kiri, kondisi telinga baik, tidak ada
serumen, tidak ada cairan, fungsi pendengaran klien masih normal, saat dilakukan
tes rine klien mengatakan kedua telinganya masih merasakan getaran, tes weber
klien mengatakan kedua telinga mendengar bunyi, tes swabac ketika klien sudah
tidak mendengar bunyi pemeriksa juga sudah tidak mendengar bunyi tersebut,
klien tidak mengunakan kacamata.

Hidung
 Struktur hidung simetris, tidak terdapat mukosa, tidak ada peradangan, tidak
terdapat polip.
Mulut dan tenggorokan
Keadaan mulut bersih, tidak ada gigi yang tanggal.kondisi lidah bersih, tidak
ada peradangan tonsil, klien dapat menelan tanpa hambatan, tidak ada refleks
muntah.

2. Sistem Pernapasan
Bentuk dada simetris kanan dan kiri, klien tidak ada batuk, ekskursi dada
tidak berubah, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak ada bunyi napas
tambahan, RR : 24 x/menit. Suami klien perokok namun suami klien tidak
merokok di dalam rumah.

3. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada pembekakan vena jugularis, CRT >3, bunyi jantung normal (BJ 1
Lup, BJ 2 Dup), tidak ada nyeri tekan.

4. Sistem Pencernaan
Warna kulit merata, tidak terdapat lesi. gerak peristaltik usus 16 x/menit,
hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, hepar berbunyi pekak, lien
pekak.

5. Sistem persarafan
a. Glasgow Coma Scale (GCS) : E : 4, M : 6, V ; 5
b. Orientasi :-
c. Memori :-
d. Koordinasi :-

- Pemeriksaan nervus :
I : klien mampu membedakan bau yang dihirup
II: ketajaman penglihatan 6/6, lapang pandang dalam
batas normal.
III, IV, VI : gerak bola mata klien dapat melihat ke 8
arah, pupil normal, kolapk mata tidak menggantung.
 V : klien dapat menggerakkan rahang ke semua sisi,
klien mampu merasakan rangsangan yang diberian
mengunakan kapas, refleks kornea normaldengan cepat
berkedip saat disentuh dengan kapas.
VII : klien dapat berekspresi sesuai dengan instruksi yan
diberikan(senyum,sedih), mampu melawan tahanan
pada kelopk mata, dapat menjulurkan lidah dan
mengenal rasa (gula dan kopi).
VIII : saat di tes pendengaran klien semua normal
IX : klien dapat membedakan rasa manis dan asin
X : klien dapat menelan tanpa hambatan, saat
menyentuh faring posterior dan ditekan lidah
menggunakan spatel klien tidak ada reflkes muntah
XI : klien dapat menerakkan kedua bahunya dan dapat
melawan saat di beri tahanan
XII : klien dapat menjulurkan lidah dan mampu
menggerakkan dari sisi satu ke sisi yang lain.

6. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan Otot : 5 5
5  5

7. Sistem Integumen
Kulit bersih, warna kulit sawo matang dan merata , keadaan kulit baik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan Lab

B. Pemeriksaan Diagnostik
Tidak ada pemeriksaan diagnostik

V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
-
 Klasifikasi Data

DS DO
- Klien mengatakan suaminya - Kesadaran : Composmentis
memiliki kebiasaan merokok - Klien sering memasak sayur
- Klien mengatakan bahwa untuk menu sarapan setiap hari
suaminya tidak merokok di rumah - Klien sering menerapkan perilaku
- Klien mengatakan mengetahui mencuci tangan sebelum atau
bagaimana pentingnya kesehatan setelah memasak.
- Klien mengatakan tidak ada - Klien sering membersihkan
masalah kesehatan rumah setiap hari
- Klien mengatakan tidak ada - klien menikah lagi di tahun 2017
keluhan sakit - TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
SB : 36,50C
RR : 24 x/menit
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 60 kg
 Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Hal-hal positif Kesiapan Peningkatan
- Klien mengatakan
Manajemen Keehatan
suaminya memiliki
Kualitas hidup baik
kebiasaan merokok
- Klien mengatakan
Koving individu baik
bahwa suaminya
tidak merokok di
Koping keluarga baik
rumah
- Klien mengatakan
Kesiapan peningkatan
mengetahui
manajemen kesehatan
bagaimana
pentingnya
kesehatan
- Klien mengatakan
tidak ada masalah
kesehatan
- Klien mengatakan
tidak ada keluhan
sakit
DO :
- Kesadaran :
Composmentis
- Klien sering
memasak sayur
untuk menu
sarapan setiap hari
- Kliem sering
menerapkan
perilaku bersih dan
sehat
- Klien sering
membersihkan
 rumah setiap hari
- klien menikah lagi
di tahun 2017
- Klien sering
menerapkan
perilaku mencuci
tangan sebelum
atau setelah
memasak.
- TTV
TD : 120/80
mmHg
 N  : 88x/menit
 SB : 36,50C
 RR : 24 x/menit
 Tinggi Badan :
164 cm
 Berat Badan : 60
kg
 Diagnosa Keperawatan

1. Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan b/d d/d

DS :
- Klien mengatakan suaminya memiliki kebiasaan merokok
- Klien mengatakan bahwa suaminya tidak merokok di rumah
- Klien mengatakan mengetahui bagaimana pentingnya kesehatan
- Klien mengatakan tidak ada masalah kesehatan
Klien mengatakan tidak ada keluhan sakit
DO :
- Kesadaran : Composmentis
- Klien sering memasak sayur untuk menu sarapan setiap hari
- Kliem sering menerapkan perilaku bersih dan sehat
- Klien sering membersihkan rumah setiap hari
- klien menikah lagi di tahun 2017
- Klien sering menerapkan perilaku mencuci tangan sebelum atau setelah
memasak.
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
SB : 36,50C
RR : 24 x/menit
     Tinggi Badan : 164 cm
     Berat Badan : 60 kg

Prioritas Masalah
1. Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan