RT : 11 RW : 03

DESA : SENTUL KEC : TANGGULANGIN

SURAT PENGANTAR

No:

Diberikan kepada seorang laki-laki / perempuan :

Nama lengkap :

Tempat / tgl lahir :

Kewarganegaraan :

Status :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Orang tersebut di atas datang ke kantor desa sentul untuk mendapat surat
keterangan :..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................

Demikian surat pengantar ini dan bagi yang berwajib harap maklum adanya.

Sentul ,.....................................

Mengetahui :
RW 03 KETUA RT 11