I.

Identitas Pasien
Identitas meliputi nama lengkap pasien, tanggal lahir & umur pasein, pekerjaan/sekolah,
alamat/no. telepon, status perkawinan, nama orang tua/wali, kebangsaan/suku bangsa. Identitas
pasien pada setiap lembar rekam medis wajib diisi karena untuk mengantisipasi apabila ada
lembaran rekam medis yang hilang atau tidak ada. Dalam pelayanan kesehatan informasi
demografi diperlukan dalam mengisi identitas pasien dan isi data demografi bersifat permanen.
Ketika mengisi rekam medis data identifikasi pasien ini perlu diperhatikan tentang keakuratan
data pada identifikasi.
Dalam sub identitas terdapat nama yang dituliskan lengkap beserta nama panggilan yang
bertujuan agar operator dapat lebih akrab dengan pasien dan diharapkan dapat meningkatkan
tingkat ke kooperatifan pasien dalam perawatan. Umur dan tanggal lahir diperlukan dalam
pendataan karena dapat didapatkan informasi mengenai umur pasien yang nantinya dapat
membantu dalam menentukan etiologi dari suatu penyakit. Pekarjaan status pendidikan dan
alamat disertakan guna operator dapat mengetahui kondisi lingkungan sosial dan ekonomi pasien
yang nantinya berpengaruh terhadap tingkat pemahaman pasien dan bahasa yang digunakan
untuk penjelasan kepada pasien, dan keadaan ekonomi juga berpengaruh terhadap tingkat
kemampuan pasien untuk pengadaan alat kesehatan yang diperlukan ataupun kekooperatifan dari
pasien tersebut. Status perkawinan dan orang tua atau wali perlu ditanyakan karena pada pasien
anak orang tua berperan penting dalam menentukan keberhasilan perawatan karena pemakaian
alat lepasan sangat tergantung dengan durasi pemakaian dan perlu disampaikan juga kepada
orang tua untuk membantu pasien dalam rutinitas penggunaan alat lepasan. Suku dan kebangsaan
memudahkan operator dalam berkomunikasi secara langsungdengan pasien.

II. Anamnesis
Anamnesis merupakan pemeriksaan subyektif yang mempertegas alasan diperlukannya
pengobatan medis dan berisi tentang temuan tenaga kesehatan atas status kesehatan pasien dan
meringkas seluruh masalah medis yang ditemui.
1. Keluhan utama
Keluhan utama berisi hal yang dikeluhkan pasien saat datang untuk perawatan seperti gigi
bawah berantakan, gigi atas maju dan lain lain yang bertujuan agar operator dapat memfokuskan
perawatan pada bagian tertentu.

2. Riwayat penyakit berdasarkan keluhan utama

Riwayat berdasarkan keluhan utama berisi riwayat penjelasan dari pasien dan atau wali
terhadap gigi yang dikeluhkan, apakah pernah tanggal prematur ataukah pernah tidak tumbuh
gigi lama dan lain lain yang bertujuan untuk operator dapat mereka reka dari awal etiologi dari
yang dikeluhkan pasien tersebut.

3. Riwayat perawatan gigi dan mulut yang pernah dilakukan

 Riwayat perawatan gigi yang pernah dilakukan selain bertujuan untuk mengetahui tingkat
kesadaran pasien terhadap kesehatan gigi dapat pula untuk mengetahui perkiraan etiologi
keluhan pasien seperti gigi sulung pernah dicabutkan atau rampan karies dan lain lain

4. Riwayat kesehatan umum (penyakit sistemik/alergi)

Riwayat kesehatan umum berisi riwayat penyakit yang diderita atau riwayat alergi berkaitan
dengan rencana perawatan yang akan dilakukan seperti pencabutan atau tindakan kuratif lain

5. Kebiasaan buruk
Kebiasaan buruk berisi kebiasaan pasien yang didapat baik secara langsung dari pasien atau
dari orang tua/ wali pasien seperti kebiasaan tidur mengerot, menghisap jempol atau jari,
mengedot terlalu lama, bernafas melalui mulut dan lain lain, hal ini berkaitan dengan etiologi
dari keluhan pasien karena suatu perawatan tidak akan berhasil jika etiologi dari suatu penyakit
tidak dihilangkan. Seperti contoh keluhan pasien gigi depan atas maju dan didapatkan dulu
ketika kecil sering menghisap jempol yang mengakibatkan gigi depan atas ketika proses erupsi
lebih ke anterior karena terhalang oleh jempol yang dihisap

6. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang meliputi penyakit sistemik keluarga yang mempengaruhi
dari rencana perawatan yang dilakukan.

III. Pemeriksaan
1. Keadaan umum
Pengisian keadaan umum pasien yang kurang lengkap disebabkan oleh banyaknya pasien
yang datang ke puskesmas sehingga petugas kesehatan tidak dapat menanyakan keadaan umum
pasien secara lengkap.Hal ini sangat disayangkan karena riwayat pasien yang mendetail
merupakan salah satu komponen utama dalam setiap rekam medik.Keadaan umum pasien dalam
rekam medik dapat membantu dalam menentukan tindakan yang dapat diberikan dan dapat
menetapkan diagnosa yang tepat kepada pasien.
a. Kondisi fisik: normal/tidak normal (indicator normal: ceria, tidak pucat, komunikasi
lancer, tidak lesu dan sadar)
b. Tanda-tanda vital/ Vital sign terdiri atas:
1) Tekanan darah, tekanan yang di alami darah pada pembuluh arteri ketika darah di
pompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh. Pengukuran tekanan darah dapat di
ukurmelalui nilai sistolik dan diastolik. Tekanan darah dapat diukur dengan alat
sphygmomanometer dan stestoskop untuk mendengar denyut nadi.
2) Denyut nadi Frekunsi denyut nadi manusia bervariasi,tergantung dari banyak faktor
yang mempengaruhinya, pada saat aktivitas normal.
 3) Pernapasan, Frekuensi proses inspirasi dan ekspirasi dalam satuan waktu/menit. Faktor
yang mempengaruhi Respiratory Rate: Usia, Jenis kelamin, Suhu Tubuh , Posisi
tubuh, Aktivitas.
4) Suhu tubuh, temperatur (suhu) merupakan besaran pokok yang mengukur derajat
panas suatu benda/makhluk hidup. Suhu tubuh dihasilkan dari: Laju metabolisme basal
diseluruh tubuh, Aktifitas otot, metabolisme tambahan karena pengaruh hormone.
Jenis-jenis termometer yang biasa dipakai untuk mengukur suhu tubuh adalah
termometer air raksa dan digital.
5) Mengukur tinggi badan (cm) dan berat badan (kg) berfungsi untuk mengukur BMI
(body mass index) untuk mengetahui keadaan gizi pasien adalah untuk memperkirakan
pertumbuhan dan perkembangan pasien secara umum.

2. Klinis
Pemeriksaan klinis terdiri dari pemeriksaan ekstra oral dan pemeriksaan intra oral.
Pemeriksaan ekstraoral merupakan pemeriksaan yang dilakukan di daerah Pemeriksaan
ekstraoral merupakan pemeriksaan yang dilakukan di daerah sekitar mulut bagian luar. Meliputi
TMJ, kelenjar limfe, kelenjar saliva, wajah, kepala dan leher. Pemeriksaan ekstra oral dilakukan
untuk mendeteksi adanya kelainan yang terlihat secara visual atau terdeteksi dengan palpasi.
Seperti adanya kecacatan, pembengkakan, benjolan luka, cedera, memar, fraktur, dislokasi dan
lain sebagainya.
Pemeriksaan intra oral pada dasarnya sama seperti pemeriksaan ekstra oral, yaitu
pemeriksaan dilakukan dengan inspeksi pada bagian intra oral pasien menggunakan kaca mulut,
palpasi pada bagian intra oral pasien serta perkusi pada beberapa gigi pasien yang diduga adanya
kelainan yang terjadi. Adapun yang dilakukan pemeriksaan pada intra oral meliputi kebersihan
rongga mulut (skor OHI-S), pemeriksaan gigi dan jaringan periodontal, odontogram, relasi gigi
dan pemeriksaan mukosa mulut. Berikut penjelasan dari setiap pemeriksaannya:

a. Ekstra oral
1) Wajah :
 Bentuk muka : simetris / asimetris
 Profil muka : Menurut Graber (1972) dikenal tiga tipe profil muka yaitu :
- Cembung (convex), bila titik petemuan Lcb-Lca berada didepan garis Gl-Pog
- Lurus (straight ), bila titik petemuan Lcb-Lca berada tepat pada garis Gl-Pog
- Cekung (concave), bila titik petemuan Lcb-Lca berada dibelakang garis Gl-Pog
Untuk menentukan profil muka digunakan 4 titik anatomis Gabella (Gl), Lip
Contour atas (Lca), Lip Contour bawah (Lcb) dan Pogonion (pog) serta garis referensi
Gl-Pog sebagaia acuan :
 - Glabella (Gl): Titik terendah dari dahi terletak pada tengah-tengah diantara alis
mata kanan dan kiri.
- Lip contour atas (Lca) : Titik terdepan bibir atas.
- Lip contour bawah (Lcb) : Tiik terdepan bibir bawah
- Pogonoin (Pog) : Titik terdepan dari dagu didaerah symphisis mandibula.
 Tipe muka : Menurut Martin (Graber 1972) dikenal 3 tipe muka yaitu :
- Brahisepali : lebar, persegi
- Mesosepali : lonjong/oval
- Oligisepali : panjang/sempit
 Menurut Ricket (Graber 1972) lebih tepat untuk bentuk kepala yaitu proyeksi kepala
terhadap bidang sagital sedangkan untuk tipe muka lebih tepatmenggunakan istilah
fasial :
- Brahifasial
- Mesofasial
- Dolikofasial.
 Umumnya tipe muka berkaitan erat dengan bentuk lengkung gigi pasien. Klasifikasi
bentuk muka dan kepala menurut Sukadana (1976) berdasarkan:
tinggi muka ( jarak N −Gn ) ×100 %
indeks muka=
lebar muka ( jarak bizigomatik ) ¿
¿
Klasifikasi indeks muka :
- Euriprosop ( muka pendek, lebar) : 80,0 – 84,9
- Mesoprosop (muka sedang ) : 85,0 – 89,9
- Leptoprosop (muka tinggi, sempit) : 90,0 – 94,9
Jika indeks : < 80,0 : Hipo Euriprosop
> 94,9 : Hiper Leptoprosop

2) Kepala dan leher :

Indeks Kepala:
Lebar kepala ( jarak bizigomatik supra mastoideus ) ×100 %
indeks kepala=
Panjang kepala(Jarak Gl – Oc)
Klasifikasi indeks kepala :
- Dolikosepali (kepala panjang sempit) : 70,0 – 74,9
- Mesosepali (kepala sedang ) : 75,0 – 79,9
- Brahisepali (kepala lebar persegi) : 80,0 – 84,9

Jika indeks : < 70,0 : Hipo Dolikosepali

> 84,9 : Hiper Brahisepali
b. Intra Oral
Pemeriksaan intraoral dilakukan dengan mengamati :
1) Kebersihan mulut (oral hygiene / OH) : baik / cukup / jelek Ini dapat ditetapkan
dengan Indeks OHIS, pasien yang kebersihan mulutnya jelek kemungkinan besar
kebersihan mulutnya akan lebih jelek lagi selama perawatan dilakukan , oleh karena
itu motivasi kebersihan mulut perlu diberikan sebelum perawatan ortodontik
dilakukan.
2) Pemeriksaan gigi dan jaringan periodontal.
3) Pengisian odontogram
4) Pemeriksaan relasi gigi yang meliputi relasi molar kedua sulung, relasi molar
permanen dan kaninus, relasi anterior, keadaan oklusi ( gigitan silang, gigitan terbuka,
gigitan dalam), pergeseran garis median, gigi protrusi/retrusi, gigi berdesakan.