Sistematika Penulisan Laporan Pendahuluan

I. MK. ASUHAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR

Menguraikan asuhan persalinan. Untuk tinjauan teori dan asuhan bayi baru
lahir tidak dibahas pada asuhan persalinan.

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep dasar persalinan
B. Tanda – tanda persalinan
C. Penyebab Mulainya persalinan
D. Faktor yang mempengaruhi proses persalinan
E. Mekanisme Persalinan
F. Perubahan fisiologis dan psikologis ibu bersalin
G. Kebutuhan dasar ibu bersalin
H. Pemantauan kemajuan persalinan
I. Menejemen Asuhan Kebidanan pada Kehamilan /
Penatalaksanaan (termasuk evidence based)
J. Clinical Pathway

DAFTAR PUSTAKA

Format Asuhan Kebidanan Persalinan Berdasarkan Managemen Kebidanan

(7 Langkah Varney)

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

……………………………………………………

No/Kode Keterampilan: ……………. No. Dokumen: …….

Tempat Praktek :
No. Reg. :
Oleh :

IDENTITAS
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / Bangsa : Suku / Bangsa:
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

KALA I (tanggal, jam)

 I. PENGKAJIAN DATA/ PENGUMPULAN DATA DASAR
A. Data Subjektif
1. Alasan masuk kamar bersalin …
2. Keluhan Utama …
3. Tanda-tanda persalinan
a. Konraksi sejak … lama …, intensitas …, lokasi ketidaknyamanan
di …
b. Pengeluaran pervaginam (pengeluaran lendir darah, air ketuban,
darah)
4. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir … kali
5. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin …
6. Riwayat Perkawinan
Kawin … kali, penikahan ke-… , umur saat menikah … tahun,
lamanya pernikahan… tahun.
7. Riwayat Menstruasi
Menarche umur…, Siklus…,Teratur/Tidak, Lama…hari, Sifat:
encer/beku, Bau…, Flour albous: ya/ tidak, Disminorhee: ya/tidak.
Banyak … cc.
a. HPMT:
b. HPL:
c. UK:
8. Riwayat Kehamilan ini:
a. Riwayat ANC
ANC tertur/tidak, frekuensi selama hamil … kali, oleh … di …
b. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi selama hamil …
c. Imunisasi TT
TT 1: tanggal … , TT 2: tanggal …
d. Keluhan/masalah/keadaan yang dirasakan ibu selama hamil:
No. Keluhan Tindakan Oleh Ket. (Tempat)

9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

G … P … Ab … Ah …

Hamil Persalinan Nifas

ke- Tgl UK Jenis Penolong Komplikasi JK BB Perdarahan Laktasi Komplikasi
Lahir Persalinan Ibu Bayi Lahir

10. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan

No. Jenis Mulai Memakai Berhenti / Ganti Cara
Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan

11. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit sistemik, menurun, menular yang pernah/ sedang
diderita …
(jantung, asma, TBC, ginjal, DM, malaria, HIV/AIDS)
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga …
c. Riwayat operasi …
d. Riwayat kembar, cacat …
12. Kebutuhan Fisik
a. Nutrisi :
 (Makan terakhir (tanggal, jam), minum terakhir (tanggal, jam),
porsi, jenis makanan/minuman yang dikonsumsi)
b. Eliminasi :
1) BAK terakhir (tanggal, jam)
(sifat … jumlah … warna … bau … keluhan)
2) BAB terakhir (tanggal, jam)
(sifat … jumlah … warna … bau … keluhan)
c. Istirahat (tidur)
(dalam satu hari terakhir)
d. Personal hygiene
(mandi, keramas terakhir)
13. Keadaan Psiko, Sosio dan Spiritual (kesiapan menghadapi proses
persalinan)
a. Pendamping persalinan …
b. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang
dihadapi
c. Persiapan persalinan yang telah dilakukan …
d. Pengetahuan tentang proses persalinan …

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum: … Kesadaran: …
b. Tanda – Tanda Vital: Tekanan Darah… Suhu… Respirasi…Nadi…
c. Berat Badan:
Sebelum hamil … kg, kunjungan lalu … kg, kunjungan ini… kg.
d. Tingg badan …
e. IMT …
f. LILA …

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
(rambut, muka (odema, cloasma), mata (sklera, konjungtiva),
hidung, mulut, gigi, lidah, gusi, telinga)
b. Leher :
(kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, vena jugularis eksterna)
c. Dada (payudara):
(Bentuk, areola, putting susu, pengeluaran colostrum, massa/
benjolan)
d. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk … bekas luka … striae gravidarum/ striae albican …
linea nigra … gerakan janin …
2) Palpasi
a) Leopold 1: (menentukan TFU … jari, teraba …)
b) Leopold 2: (menentukan letak janin)
c) Leopold 3: (menentukan presentasi)
d) Leopold 4: (menentukan bagian terendah janin
sudah/belum masuk PAP)
e) Osborn Test …
f) TFU Mc.Donald … cm.
Taksiran Berat Janin:
 3) Auskultasi:
Punctum maksimum di … DJJ: frekuensi …kali/menit,
teratur/tidak, intensitas …
4) His: frekuensi … kali/10 menit, durasi … detik, intensitas …
(kuat, sedang, lemah)
5) Palpasi supra pubik …
e. Ekstrimitas (odema, kelainan, varices, warna kuku, reflex
Patella)
f. Genetalia Eksterna dan Anus
Vagina: (kebersihan, tanda Chadwick, kelainan, fluor albus,
oedem, varises, bekas luka, infeksi, kelenjar Bartholini, kelenjar
Skene). Anus: (hemoroid)
3. Pemeriksaan Dalam
a. Indikasi …
b. Tujuan …
c. Hasil …
(vagina, uretra, cerviks (pendataran dan pembukaan), selaput
ketuban, presentasi, petunjuk presentasi, penurunan bagian
terendah, pengeluaran (air ketuban, lendir darah, darah)).
d. Kesimpulan …
4. Pemeriksaan laboratorium (atas indikasi)
a. Darah (Hb, golongan darah, HbSAg, WR/VDRL)
b. Urine (Protein urin, glukosa urin, lakmus test)
c. dll
II. INTERPRETASI DATA DASAR
(Diagnosa kebidanan, masalah, kebutuhan)
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
(Mandiri, kolaborasi, rujukan)
V. RENCANA TINDAKAN
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI
Data Perkembangan Kala II, III dan IV diuraikan 7 langkah

KALA II (tanggal, jam)

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

(Data Subjektif dan Objektif)
II. INTERPRETASI DATA DASAR
(Diagnosa kebidanan, masalah, kebutuhan)
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
(Mandiri, kolaborasi, rujukan)
V. RENCANA TINDAKAN
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI

KALA III (tanggal, jam)

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

(Data Subjektif dan Objektif)
II. INTERPRETASI DATA DASAR
(Diagnosa kebidanan, masalah, kebutuhan)
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
(Mandiri, kolaborasi, rujukan)
V. RENCANA TINDAKAN
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI

KALA IV (tanggal, jam)

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

(Data Subjektif dan Objektif)
II. INTERPRETASI DATA DASAR
(Diagnosa kebidanan, masalah, kebutuhan)
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
(Mandiri, kolaborasi, rujukan)
V. RENCANA TINDAKAN
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI
Format Asuhan Kebidanan Persalinan dengan Model Dokumentasi SOAP Notes

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

……………………………………………………

No/Kode Keterampilan: ……………. No. Dokumen: …….

Tempat Praktek :
No. Reg. :
Oleh :

IDENTITAS
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / Bangsa : Suku / Bangsa:
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

KALA I (tanggal, jam)

I. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin …
2. Keluhan Utama …
3. Tanda-tanda persalinan
a. Konraksi sejak … lamanya …, intensitas…, lokasi
ketidaknyamanan di …
b. Pengeluaran pervaginam (pengeluaran lendir darah, air ketuban,
darah)
4. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir … kali
5. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin …
6. Riwayat Perkawinan
7. Kawin … kali, penikahan ke-… , umur saat menikah … tahun,
lamanya pernikahan… tahun.
8. Riwayat Menstruasi
9. Menarche usia…Siklus…Teratur/Tidak.Lama … hari.Sifat darah:
encer/beku. Bau… Flour albous ya/ tidak. Disminorhee: ya/tidak.
Banyaknya … cc.
a. HPMT:
b. HPL:
c. UK:
10. Riwayat Kehamilan ini:
a. Riwayat ANC
ANC tertur/tidak, frekuensi selama hamil … kali, oleh … di …
b. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi selama hamil …
c. Imunisasi TT
TT 1: tanggal … , TT 2: tanggal …
d. Keluhan/masalah/keadaan yang dirasakan ibu selama hamil:
No. Keluhan Tindakan Oleh Ket.
(Tempat)
 11. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
G … P … Ab … Ah …
Hamil Persalinan Nifas
ke- Tgl UK Jenis Penolong Komplikasi JK BB Perdarahan Laktasi Komplikasi
Lahir Persalinan Ibu Bayi Lahir

12. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan

No. Jenis Mulai Memakai Berhenti / Ganti Cara
Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan

13. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit sistemik, menurun, menular yang pernah/sedang
diderita …
(jantung, asma, TBC, ginjal, DM, malaria, HIV/AIDS )
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga …
c. Riwayat operasi …
d. Riwayat kembar, cacat …
14. Kebutuhan Fisik
a. Nutrisi :
(Makan terakhir (tanggal, jam), minum terakhir (tanggal, jam),
porsi, jenis makanan/minuman yang dikonsumsi)
b. Eliminasi :
1) BAK terakhir (tanggal, jam)
(sifat … jumlah … warna … bau … keluhan)
2) BAB terakhir (tanggal, jam)
(sifat … jumlah … warna … bau … keluhan)
c. Istirahat (tidur)
(dalam satu hari terakhir)
d. Personal hygiene
(mandi, keramas terakhir)
15. Keadaan Psiko, Sosio dan Spiritual (kesiapan menghadapi proses
persalinan)
a. Pendamping persalinan …
b. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang
dihadapi …
c. Persiapan persalinan yang telah dilakukan …
d. Pengetahuan tentang proses persalinan …

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum: … Kesadaran: …
b. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah… Suhu… Respirasi… Nadi…
c. Berat Badan:
Sebelum hamil … kg, kunjungan lalu … kg, kunjungan ini… kg.
Tingg badan …
d. IMT …
e. LILA …
 2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
(rambut, muka (odema, cloasma), mata (sklera, konjungtiva),
hidung, mulut, gigi, lidah, gusi, telinga)
b. Leher :
(kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, vena jugularis eksterna)
c. Dada (payudara):
(Bentuk, areola, putting susu, pengeluaran colostrum, massa/
benjolan)
d. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk … bekas luka … striae gravidarum/ striae albican …
linea nigra … gerakan janin …
2) Palpasi
a) Leopold 1: (menentukan TFU … jari, teraba …)
b) Leopold 2: (menentukan letak janin)
c) Leopold 3: (menentukan presentasi)
d) Leopold 4: (menentukan bagian terendah janin
sudah/belum masuk PAP)
e) Osborn Test …
f) TFU Mc.Donald … cm.
Taksiran Berat Janin:
3) Auskultasi:
Punctum maksimum di … DJJ: frekuensi …kali/menit,
teratur/tidak, intensitas …
4) His: frekuensi … kali/10 menit, durasi … detik, intensitas …
(kuat, sedang, lemah)
5) Palpasi supra pubik …
e. Ekstrimitas
(odema, kelainan, varices, warna kuku, reflex Patella)
f. Genetalia Eksterna dan Anus
Vagina: (kebersihan, tanda Chadwick, kelainan, fluor albus,
oedem, varises, bekas luka, infeksi, kelenjar Bartholini, kelenjar
Skene). Anus: (hemoroid)

3. Pemeriksaan Dalam
a. Indikasi …
b. Tujuan …
c. Hasil …
(vagina, uretra, cerviks (pendataran dan pembukaan), selaput
ketuban, presentasi, petunjuk presentasi, penurunan bagian
terendah, pengeluaran (air ketuban, lendir darah, darah)).
d. Kesimpulan …

4. Pemeriksaan laboratorium (atas indikasi)

a. Darah (Hb, golongan darah, HbSAg, WR/VDRL)
b. Urine (Protein urin, glukosa urin, lakmus test)
c. dll
III. ANALISIS DATA
(Diagnosa kebidanan, masalah)
IV. PENATALAKSANAAN
(Asuhan yang telah dilakukan beserta evaluasinya)
 Data Perkembangan Kala II, III dan IV diuraikan SOAP
Dapat ditulis dalam bentuk Matriks

Alternatif 1

KALA II (tanggal, jam)

I. DATA SUBJEKTIF
II. DATA OBJEKTIF
III. ANALISIS DATA
(Diagnosa kebidanan, masalah)
IV. PENATALAKSANAAN
(Asuhan yang telah dilakukan beserta evaluasinya)
KALA III (tanggal, jam)
I. DATA SUBJEKTIF
II. DATA OBJEKTIF
III. ANALISIS DATA
(Diagnosa kebidanan, masalah)
IV. PENATALAKSANAAN
(Asuhan yang telah dilakukan beserta evaluasinya)
KALA IV (tanggal, jam)
I. DATA SUBJEKTIF
II. DATA OBJEKTIF
III. ANALISIS DATA
(Diagnosa kebidanan, masalah)
IV. PENATALAKSANAAN
(Asuhan yang telah dilakukan beserta evaluasinya)

Alternatif 2 (Ditulis Landscape)

Kala Tanggal, Data Data Analisis Penatalaksanaan

Jam Subjektif Objektif Data
II
III
IV
Lembar Observasi Kala I (Fase Latent)

VS Kontraksi Uterus Keadaan Janin

(Frekuensi, Pembukaan Kandung DJJ
No Waktu KU Kesadaran Penurunan Keterangan
TD N S R Durasi, Cerviks kemih (Frekuensi,
Kepala
Intensitas) Intensitas)