DATA PRIBADI TAMU

FTA CENTER SURABAYA

A. DATA PRIBADI
1. Nama : ……………………………………………………………………………………….
2. Alamat tinggal : ………………………………………………………..……………………………..
3. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………….
4. Email :………………………………………………………………….…………............
5. Website/blog/sosmed :………………………………………………………………………………………..

B. DATA PERUSAHAAN / KANTOR

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………….
2. Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………............
3. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………….
4. Telepon/HP Perusahaan : ……………………………………………………………………………………….
5. Email Perusahaan/Kantor : ……………………………………………………………………………………….
6. Website Perusahaan : ………………………………………………………………………………….......
7. Produk Unggulan : …………………………………...………………………………………………….
8. Legalitas Usaha : …………………………………...…………………………………………………

C. DATA QUESIONER PRIBADI

1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui Free Trade Agreement (FTA)/Perjanjian
Perdagangan Bebas Indonesia?

YA TIDAK
2. Apa yang Bapak/Ibu/Saudara/i ketahui mengenai Free Trade Agreement (FTA)/Perjanjian
Perdagangan Bebas Indonesia?
…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………..............................
3. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i sudah memiliki NIB (Nomor Induk Berusaha)? Jika ADA, tuliskan
Nomor NIB Anda.

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

4. Apakah perusahaan/produk Bapak/Ibu/Saudara/i sudah melakukan ekspor?

SUDAH BELUM
5. Jika SUDAH, ke Negara mana sajakah Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan ekspor?
…………………………………………………………………………………………………………………………….………
6. Jika SUDAH, berapa value/nilai ekspor tahun lalu?
…………………………………………………………………………………………………………………………….………

7. Bagaimana pemasaran/skala produk Bapak/Ibu/Saudara/i selama ini?

Dalam Kota
Kabupaten / Kota dalam Provinsi Jatim (Skala Provinsi)
Luar Provinsi Jatim / Luar Pulau (Skala Nasional)
Ekspor Luar Negeri
1
D. HAMBATAN / KENDALA UNTUK EKSPOR
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. HAMBATAN / KENDALA UNTUK EKSPOR *terkait regulasi/peraturan/persyaratan dari
negara tujuan (diisi jika ADA hambatan dan sudah/akan ekspor)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2
3