TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 18 Desember 2019

Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2019

Ruangan : Ruang Bedah Wanita

No Rekam Medik : 09-55-82

Diagnosa Medik : Luka Bakar

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama : Ny. G

Umur : 30 thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Bugis

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jl. Bambangeng

b. Identitas Penanggung

Nama : Tn.G

Umur : 33 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

 Agama : Islam

Suku/Bangsa : Bugis

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan klien : Suami

Alamat : Jl. Bambangeng

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Saat Masuk RS : Tersiram air panas

Saat dikaji : Nyeri

2. Riwayat Keluhan utama

Saat Masuk RS : Luka bakar yang dialami klien oleh karena

tersiram air panas saat pasien selesai memasak nasi, klien terpeleset

sehingga air yang di dalam dandang tertumpah dan mengenai tangan

kanan dan paha kanan klien. Klien langsung dibawa ke RSUD Barru

18 Desember 2019 pukul 18.45.

Saat dikaji : Pasien mengeluh nyeri, terasa panas dan

perih pada daerah yang terkena air panas dengan skala nyeri 6 (0-10),

nyeri dirasakan hilang timbul terutama saat dilakukan perawatan luka

atau pada saat klien bergerak/ terjadi pergesekan pada luka.

3. Keluhan yang menyertai

Tampak kemerahan pada tangan kanan dan paha kanan klien, tampak

adanya bula pada tangan kanan dan paha kanan pasien, tampak adanya
 luka bakar pada tangan kanan dan paha kanan, luas luka bakar sekitar

11% dengan kedalaman luka bakar derajat II.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan belum pernah di rawat di RS dengan keluhan yang

sama ataupun dengan riwayat penyakit yang lain.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami

penyakit keturunan atau menular.

6. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan
 : Pasien

: Hubungan

: Tinggal seruma

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Sakit Sedang

2. Kesadaran : Composmetis

GCS : 15 E:4 V:5 M:6

3. Tanda-tanda Vital

a. Tekanan darah : 140/90 mmHg

b. Denyut nadi : 115 x/menit

c. Suhu badan : 36,6°C

d. Pernafasan : 22 x/menit

4. Berat badan sebelum sakit : 75 kg

5. Berat badan sesudah sakit : Tidak terkaji

6. Tinggi badan : 165 cm

7. Kepala

Inspeksi :

a) Bentuk simetris kiri dan kanan

b) Warna rambut hitam

c) Penyebaran rambut merata

d) Rambut tidak mudah rontok

 e) Keadaan rambut bersih

Palpasi :

a) Tidak terdapat Nyeri tekan pada kepala

8. Muka

Inspeksi :

a) Bentuk muka ovale

b) Wajah tampak simetris

c) Tampak meringis kesakitan saat timbul nyeri

Palpasi :

a) Tidak terdapat nyeri tekan pada wajah

9. Mata

Inspeksi :

a) Sklera tidak tampak ikterik

b) Konjungtiva kemerahan

c) Pupil isokor (Respon terhadap cahaya +/+)

Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan pada mata

10. Hidung

Inspeksi :

a) Keadaan septum ditengah

b) Tidak tampak adanya sekret

c) Tidak terdapat pemasangan alat bantu pernafasan

11. Telinga

Inspeksi :

a) Daun telinga simetris kanan dan kiri

b) Liang telingan bersih

c) Tidak terdapat serumen

d) Tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Palpasi :

a) Tidak terdapat nyeri tekan

12. Mulut

Inspeksi :

a) Jumlah gigi 30 buah

b) Keadaan gigi tidak merata

c) Tidak ada pemakaian gigi palsu

d) Gigi tampak bersih

e) Tidak ada peradangan pada gusi

f) Lidah tampak bersih

13. Leher

Inspeksi :

a) Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid

b) Tidak terdapat peradangan

c) Tidak terdapat gondok

Palpasi :

a) Tidak ada nyeri tekan

 b) Tidak terdapat distensi vena jugularis

c) Tidak terdapat pembesaran tiroid

14. Thorak dan pernafasan

Inspeksi :

a) Bentuk dada tampak simetris kiri dan kanan

b) Frekwensi pernafasan : 22 x/menit

c) Irama pernafasan : teratur/reguler

d) Tidak menggunakan otot bantu pernafasan

Palpasi :

a) Tidak terdapat nyeri tekan

Auskultasi :

a) Tidak terdapat suara tambahan

b) Suara nafas vasikuler

Perkusi :

a) Sonor

15. Jantung

Palpasi :

a) Iktus cordis teraba pada ICS 5 Midklafikula Sinistra

Perkusi :

a) Pekak

b) Tidak terdapat pembesaran jantung

Auskultasi :

a) BJ I dan BJ II Distol dan Sistol normal

16. Abdomen

Inspeksi :

a) Perut tampak buncit

b) Tidak tampak adanya benjolan

c) Tidak tampak ada bekas insisi

Auskultasi :

a) Peristaltik usus : 16 x/mnt

Perkusi :

a) Bunyi perkusi sonor

Palpasi :

a) Tidak ada pembesaran hepar

b) Tidak terdapat nyeri tekan

17. Genitalia dan anus

a) Tidak tampak pembesaran kandung kemih

b) Klien menggunakan pempers

c) Terpasang kateter

18. Ekstermitas

a) Ekstermitas atas

1) Adanya nyeri pada tangan sebelah kanan

2) Tampak adanya bula pada tangan sebelah kanan

3) Tampak adanya kemerahan pada daerah tangan sebelah

kanan

4) Tampak adanya luka bakar pada tangan sebelah kanan

 5) Kekuatan otot 5555 / 5555

b) Ekstermitas bawah

1) Kekuatan otot 5555 / 5555

2) Adanya nyeri pada paha sebelah kanan

3) Tampak adanya bula pada paha sebelah kanan

4) Tampak adanya kemerahan pada paha sebelah kanan

5) Tampak adanya luka bakar pada paha sebelah kanan

19. Status Neurologi

Tabel 3.1 Status Neurologi

Item yang diperiksa
Nervus I (olfaktorius)
Nervus II (optikus)
Nervus III, IV, VI (okulomotorius,
trochealis, abdusen)
Nervus V (trigeminus)
Nervus VII (fasialis)
Nervus VIII (austikus)
Nervus IX dan X (glasofaringeus dan
Vagus)
Nervus XI ( assesoris)
Nervus XII (hypoglosus)
Hasil
Klien dapat membedakan bau minyak kayu
putih dan bau kopi dengan mata ditutup.
Klien dapat melihat dengan visus 6/6
- Refleks pupil terhadap cahaya
kanan dan kiri miosis
- Klien dapat membuka mata secara
sempurna
- Klien mampu menggerakan bola
mata ke kiri dan ke kanan
- Klien mampu menggerakan bola
mata ke bawah dan ke atas
Klien mengedip saat disentuh bulu
matanya.
wajah tampak simetris, klien mampu
mengangkat alis
Klien dapat mendengar saat diajak
komunikasi
- Klien mampu menelan makanan
dengan baik
- Klien mampu menunjukkan
refleks muntah
Klien dapat memalingkan kepala ke kiri
dan ke kanan
Klien dapat menggerakan lidah

20. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi Kesehatan

 1) Keluarga klien mengatakan setelah pasien terkena air panas,

klien langsung di bawah ke RS.

2) Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengomsumsi

obat-obatan di rumah.

b. Pola Nutrisi

Tabel 3.3 Pola Nutrisi

KEBIASAAN MAKAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
 Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Bubur, telur, sayur
 Nafsu makan Baik Baik
 Makanan penantang Tidak ada Tidak ada
KEBIASAAN MINUM SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Jenis minuman Air mineral, kopi Air mineral
 Frekwensi 8-10 gelas / hari 10-11 gelas / hari
 Minuman yang Sirup Air mineral
disukai
 Minuman yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai

c. Pola Eliminasi

Tabel 3.4 Pola Eliminasi

KEBIASAAN BAB SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi / hari 1-2 x sehari Tidak terkaji
 Warna Coklat Tidak terkaji
 Konsistensi Padat Tidak terkaji
 Keluhan yang Tidak ada Belum pernah BAB
berhubungan selama dirawat di RS ±
4 hari
KEBIASAAN BAK SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi / hari 3-5 x sehari DC
 Warna Kuning jernih Coklat
 Bau Khas Khas
 Jumlah ± 1500 cc 400
d. Pola Istirahat tidur

Tabel 3.5 Pola Istirahat Tidur

KEBIASAAN TIDUR SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Tidur siang / jam 2-3 jam 3-4 jam
 Tidur malam / jam 3-4 jam 4-5 jam
 Keluhan yang Tidak ada Tidak ada
berhubungan
e. Pola aktivitas dan latihan

1) Mobilitas rutin : ibu rumah tangga

2) Waktu senggang : istirahat dirumah

3) Tidak menggunakan alat bantu gerak

f. Pola Personal Hygiene

Tabel 3.6 Pola Personal Hygene

KEBIASAAN HYGIENE SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Mandi frekuensi/ hari 2 x sehari 1 x sehari
1 x sehari
 Menyikat gigi 2 x sehari
1 x sehari
 Kebersihan rambut 1.2 x seminggu

g. Pola Persepsi Kognitif

1) Klien dapat berorientasi pada tempat, waktu

2) Klien tidak ada masalah pada ingatan

h. Pola Hubungan Peran

1) Klien tinggal bersama suami dan anaknya

2) Hubungan klien dengan keluarga sangat baik

i. Pola Seksual-Reproduksi

1) Tidak ada masalah pada reproduksi klien

j. Pola Penanganan Masalah Stress – koping

Dalam menangani masalah biasa klien berdiskusi dengan keluarga.

k. Pola Keyakinan dan nilai-nilai

1) Klien menganut agama islam

2) Klien tidak mempunyai kepercayaan yang bertentangan dengan

tindakan keperawatan
 3) Sebelum sakit biasanya klien sholat 5 waktu dan mengaji

4) Klien yakin Allah akan memberi kesembuhan pada dirinya

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 16 Februari 2019

Tabel 3.7 Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,3 g/dl 13,3 – 16,6
Hematokrit L 37,0 % 41,3 – 52,1
Jumlah leukosit H 17,80 10ˆ3/UL 3,37 – 8,38
Jumlah trombosit 188 10ˆ3/UL 140 – 400
Jumlah Eritrolit 4,59 10ˆ3/UL 3,69 – 5,46
Hitung Jenis Leukosit
Sel Neurofil H 88,0 % 39,8 – 70,5
Sel limfosit L 12,0 % 23,1 – 49,9

E. Therapy

Tabel 3.8 Therapy

Cara
Nama Obat Dosis Waktu Fungsi/kegunaan
Pemberian
IVFD RL 20 tpm 500 ml IV 24 jam Mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi
dan syok hipovolemik.

Ketorolac 30 mg IV 07.00, Untuk mengatasi nyeri

15.00, 23.00 sedang hingga nyeri berat
untuk sementara waktu.
Burnazin 10 mg/g Topical Salep luka bakar untuk
Cream x semua tingkat keparahan.
35 g

F. Klasifikasi Data

Tabel 3.9 Klasifikasi Data

Data Subyektif
Klien mengatakan :
- Nyeri pada daerah yang terkena air
panas
- Terasa panas dan perih pada daerah
yang terkena air panas
- P : luka bakar
- Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R : tangan sebelah kanan dan paha
sebelah kanan
- S : skala 6 (0-10)
- T : hilang timbul ± 20 menit
- Panas pada daerah terkena air panas
- Hanya bisa tidur di tempat tidur
- kegiatan klien dibantu dengan
keluarga
Data Obyektif
Klien tampak :
- Keadaan umum : sakit sedang
- Kesadaran : composmetis
- Tanda-tanda vital :
- TD : 140/90 mmHg
- ND : 115 x/menit
- RR : 22 x/menit
- SB : 36,6°C
- Berat badan sebelum sakit : 75 kg
- Berat badan saat sakit : tidak terkaji
- Tinggi badan : 165 cm
- Wajah tampak meringis kesakitan
saat timbul nyeri
- Keadaan gigi tidak merata
- Klien menggunakan pempers
- Terpasang kateter
- Volume : 400 cc
- Warna : coklat pekat
- Adanya nyeri pada tangan sebelah
kanan
- Tampak adanya bula pada tangan
sebelah kanan
- Tampak adanya kemerahan pada
daerah tangan sebelah kanan
- Tampak adanya luka bakar pada
tangan sebelah kanan
- Adanya nyeri pada paha sebelah
kanan
- Tampak adanya bula pada paha
sebelah kanan
- Tampak adanya kemerahan pada
daerah paha sebelah kanan
- Tampak adanya luka bakar pada paha
sebelah kanan
- Kekuatan otot :
- Ekstermitas atas 5555 / 5555
- Ekstermitas bawah 5555 / 5555
- Kegiatan klien di lakukan di tempat
tidur dan di bantu oleh keluarga
- therapy
IVFD RL 20 tpm 500 ml / IV
Ketorolac 30 mg / IV
Burnazin 10 mg/g Cream x 35 g / Topical
- Hasil lab
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,3 g/dl
Hematokrit L 37,0 %
Jumlah leukosit H 17,80
Jumlah trombosit 188
Jumlah Eritrolit 4,59
 G. Analisa Data

Tabel 3.10 Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif : Thermal burn (gas, cairan,
Klien mengatakan : padat)
- Nyeri pada daerah
yang terkena air Pengalihan energy dari
panas sumber panas
- Terasa panas dan
perih pada daerah Trauma kulit
yang terkena air
panas Combustio
- P : luka bakar
- Q : nyeri seperti Fase sub akut
tertusuk-tusuk
- R : tangan sebelah Kerusakan kulit
kanan dan paha
sebelah kanan Pengeluaran histamine
- S : skala 6 (0-10) bradikinin
- T : hilang timbul ± Nyeri akut
20 menit Perangsangan nosiseptor
Data Objektif :
Klien tampak : Saraf afferent
- Wajah tampak
meringis kesakitan Kornu dorsalis
saat timbul nyeri
- Adanya nyeri pada Medulla spinalis
tangan sebelah kanan
- Adanya nyeri pada Hipotalamus
paha sebelah kanan
- Tanda-tanda vital : Perangsang nyeri
- TD : 140/90 mmHg
- ND : 115 x/menit Nyeri akut
- RR : 22 x/menit
- SB : 36,6°C
2. Data Subjektif : Thermal burn (gas, cairan, Kerusakan integritas kulit
Klien mengatakan : padat)
-
Data Objektif : Pengalihan energy dari
Klien tampak : sumber panas
- Tampak adanya bula
pada tangan sebelah Trauma kulit
kanan
- Tampak adanya Combustio
kemerahan pada
tangan sebelah kanan Fase lanjut
- Tampak adanya luka
bakar pada tangan Kerusakan jaringan kulit
sebelah kanan
- Tampak adanya bula Jaringan kulit hipertropi
pada paha sebelah
kanan Elastisitas kulit menurun
- Tampak adanya
 kemerahan pada Kerusakan integritas kulit
paha sebelah kanan
- Tampak adanya luka
bakar pada paha
sebelah kanan

3. Data Subjektif : Thermal burn (gas, cairan,

Klien mengataka : padat)
-
Data Objektif : Pengalihan energy dari
Klien tampak : sumber panas
- Tampak adanya
kemerahan pada Trauma kulit
tangan sebelah kanan
- Tampak adanya luka Combustio
bakar pada tangan
Resiko infeksi
sebelah kanan Fase lanjut
- Tampak adanya
kemerahan pada Kerusakan jaringan kulit
paha sebelah kanan
- Tampak adanya luka Terbukanya daerah kulit
bakar pada paha
sebelah kanan Kontak dengan
mikroorganisme

Resiko infeksi