KASUS

Pasien A, laki-laki umur 23 tahun, pekerjaan sopir mobil, masuk RS Bahteramas pada
tanggal 14 Oktober 2018 atas rujukan Rs. Kota kendari dengan keluhan utama klien
mengeluh sesak nafas dan kelemahan anggota gerak sejak 5 hari yang lalu. Klien merasa
kelemahan anggota geraknya semakin memberat.

Satu bulan sebelum masuk RS. Bahteramas, pasien mengalami kecelakaan. Mobil
yang di bawa pasien mengalami kecelakaan dan masuk kedalam drainase, dan kepala pasien
terbentur atap mobil sampai 4x. Saat itu pasien pingsan selama kurang lebih setengah jam,
perdarahan THT tidak ada, muntah tidak ada dan pasien masih mengingat peristiwa sebelum
kejadian.

Pasien mengalami kelemahan pada keempat anggota geraknya, pasien juga

mengatakan hampir semua aktivitas sehari-hari di bantu oleh keluarga, untuk makan dan
minumnya dapat dilakukan sendiri namun lambat, selain itu hanya dapat berjalan dengan
langkah yang lambat dan posisinya tidak dapat bertahan lama. Riwayat hipertensi, DM,
penyakit jantung dan penyakit bawaan lainnya di sangkal.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat : Kelompok 1

Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2018

Jam Pengkajian : 10.00 Wita

A. Biodata
Pasien
Nama : Pasien A
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir Mobil
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jln. Mandala 5
Tanggal masuk RS : 14 oktober 2018
Diagnosa Medis : Trauma Servikal

Penanggung Jawab
Nama : Tn.L
Agama : Islam
Pendidikan : SMP Sederajat
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Wolasi
Hubungan dengan klien : Ayah kandung

B. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas dan kelemahan anggota gerak sejak 5 hari yang lalu.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien merasa kelemahan anggota geraknya semakin memberat, Pasien
mengalami kelemehan pada keempat anggota geraknya, pasien juga mengatakan
hampir semua aktivitas sehari-hari di bantu oleh keluarga,untuk makan dan
 minumnya dapat dilakukan sendiri namun lambat, selain itu hanya dapat berjalan
dengan langkah yang lambat dan posisinya tidak dapat bertahan lama

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Satu bulan sebelum masuk RS. Bahteramas, pasien mengalami kecelakaan.
Mobil yang di bawa pasien mengalami kecelakaan dan masuk kedalam drainase,
dan kepala pasien terbentur atap mobil sampai 4x. Saat itu pasien pingsan selama
kurang lebih setengah jam, perdarahan THT tidak ada, muntah tidak ada dan
pasien masih mengingat peristiwa sebelum kejadian.

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga atau penyakit
menurun.

GENOGRAM

D. Primary Survey
1) Air Way
a) Obstruksi : Tidak ada Ada
b) Jenis obstruksi: Sekret Broncochospasme
Odem laring Benda Asing
c) Suara nafas tambahan: Snoring Wheezing
Stridor

2) Breathing
a) Frekuensi Pernapasan: 30X/menit
b) Irama : Reguler Ireguler
c) Pola Pernapasan: cepat dan dangkal Lambat
Disertai Apneu
d) Penggunaan otot bantu pernapasan: Iya Tidak
e) Retraksi Dada: Ada Tidak Ada
f) Penggunaan alat bantu pernapasan: Tidak Iya
Jenis:..........
3) Circulation
 a) TD: 100/60mmHg
b) Nadi: 85X/menit
Irama : Reguler Ireguler

Kekuatan/Isi: Kuat Sedang

Lemah

c) Saturasi Oksigen(SaO2):
d) Suhu : 38 0C
e) Akral : Dingin Hangat
f) Sianosis: Tidak Ada Ada, Lokasi:.........
g) Capillary refill: -
h) Urine Output: - ml/jam

4) Disability
Kesadaran : CM Apatis somnolen
Spoor Coma
GCS: 14
5) Exposure/Environtment

E. Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik:
1) Kepala:
Kulit : Normal Hematoma Lesi Kotor
Rambut: Normal Kotor Rontok
Kering/Kusam
Muka : Normal bell palsy Hematom Lesi

Mata : kongjungtiva: Normal Anemis

Hiperemis

Selera : Normal Ikterik

 Pupil: Isokar Anisokor

Palpebra: normal hordeolom

Oedema

Lensa: normal Keruh

Visus: normal ka/ki miopi ka/ki

Hipermetropi ka/ki
Stigmatisme ka/ki
Kebutaan ka/ki

Hidung : normal septum defisi polip

Epistakis gangguan indra penghirup

Secret

Telinga : simetris/asimetris,bersih/kotor, gangguan pendengaran ada/tidak

Leher: normal pembesaran thyroid

Pelebaran JVP kaku kuduk

Hematom Lesi

Tenggerokan : normal Nyeri telan

Hiperemis pembesaran tonsil

2) Dada : Bentuk: normal Barrel chest

Funnel cest Pigeon chest
Pulmo :Inspeksi:...........................................
Palpasi:fremitus taktil ka/ki:.......................
Perkusi:ka/ki:..................................
Auskultasi: vesikuler kaki
Wheezing ronkhi
 Cor: Inspeksi:

Palpasi :ictus cordis:

Perkusi: batas jantung:

Auskultasi :Bunyi jantung I(SI):

Bunyi jantung II(SII):

Bunyi jantung III(SIII):

Murmur ....................................

3) Abdomen :Inspeksi: normal ascites

Palpasi: normal hepatomegali

Splenomegali Tumor

Perkusi: normal Hypertimpani

pekak

Auskultasi: peristaltic: X/menit

4) Genetalia : Pria: normal Hypospadia

Epispadia Hernia
Hydrocel Tumor
Keputihan

5) Rectum : Normal Hemoroid Prolaps

Tumor
6) Ekstremitas : Atas: kekuatan otot ka/ki:
ROM ka/ki:
Capillary refile:
Bawah:kekuatan otot ka/ki:
ROM ka/ki:
Capillary refile:
2. Basic Promoting physiology of Health

1) Aktivitas dan latihan

a. Pekerjaan : sopir mobil
b. Olahraga rutin : jarang Frekuensi:1x seminggu
c. Alat Bantu :[ ] walker
[ ] kruk
[ ] kursi roda
[ ] tongkat
d. Terapi :[ ] traksi, di
[ ] gips, di
e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif
f. Kemampuan ambulasi dan ADL : Dengan Bantuan
2) Tidur dan istrahat
a. Lama tidur : 8 jam sehari Tidur Siang: Ya
b. Kesulitan tidur di RS : Ya
c. Alasan : Ranjangnya terlalu kecil
d. Kesulitan tidur :[ ] menjelang tidur
[ ] mudah/ sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat bangun
3) Kenyamanan dan nyeri
Nyeri : Pallative/ Profokatif
Quality : hilang timbul terus menerus

Region:

Depan Belakang
Scala :
Time :
4) Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x sehari
b. Berat badan / Tinggi badan : 64kg/174cm
c. IMT & BBR : 21,1 IMT
d. BB dalam 1 bulan terakhir :[ ] tetap
[ ] meningkat: Kg
Alasan :
[ ] menurun: Kg
Alasan :
e. Jenis makanan : nasi, sayur, tahu, tempe.
f. Makanan yang disukai : nasi goreng
g. Makanan pantang : kacang, ikan asin Alergi: udang,
h. Nafsu makan :[ ] baik
[ ] kurang, alasan
i. Masalah pencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
j. Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada masalah
k. Diit RS : [ ] habis
[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan
l. Kebutuhan Pemenuhan ADL makan : Dengan bantuan

5). Cairan, elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum :.sering konsumsi

Air/hari :.2liter/hari
b. Turgor kulit :Baik
c. Sipport IV line : ya/ tidak
Jenis :...............dosis
d. Intake :....................................................................
 e. Output :....................................................................
f. Balance cairan :.....................................................................
6). Oksigenasi

a. Sesak nafas :[ ] tidak

[ ] ya
1) Frekuensi :30x/Menit
2) Kapan terjadi :...........................
3) Kemungkinan factor pencetus :............................
4) Factor yang memperberat :.............................
5) Factor yang meringankan :.............................
6) Batuk : tidak
7) Sputum : tidak
8) Nyeri dada : ya
9) Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada:.....................
10) Riwayat penyakit : [ ] asma
[ ] TB
[ ] batuk darah

[ ] chest surgery / trauma dada

[ ] paparan dengan penderita TB

11) Riwayat merokok : Pasif

7). Eliminasi fekal/ bowel

a. Frekuensi :1x/2hari Penggunaan pencahar:.Microlax

b. Waktu : pagi
c. Warna :.Kuning Kehitaman
d. Ggn. Eliminasi bowel :[ ] konstipasi
[ ] diare
[ ] inkontinensial bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL bowel : Dengan bantuan
8). Eliminasi urin

a. Frekuensi :4x/hari Penggunaan pencahar

b. Warna :.kuning pucat
 c. Ggn. Eliminasi bladder :[ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinensial bladder
d. Riwayat dahulu :[ ] penyakit ginjal
[ ] batu gunjal
[ ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Dengan bantuan
g. Warna : normal hematuria
Seperti teh

h. Keluhan : nukturia Retensi urine

Inkontinensia urine

9). Sensori, persepsi dan kognitif

a. Ggn. Penglihatan : Tidak

b. Ggn. Pendengaran : Tidak
c. Ggn. penciuman : Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Tidak
f. Riwayat penyakit :[ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] luka sulit sembuh

3. Pemeriksaan penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG,EEG dll )
Jenis pemeriksaan : Pemeriksaan Laboratorium

Hari / Tanggal :15 Oktober 2018

 Jenis
No Nilai Normal Hasil Interpretasi
Pemeriksaan
1. AGD (Analisa - Ph : 7,38-7,42 - Ph : 7,61
Gas darah) - SaO2 : 94-100% - SaO2 : 92.2%
- PaO2: 75-100 - PaO2: 84.7
mmHg mmHg
- PaCO2:38-42 - PaCO2:21.5
mmHg mmHg
- HCO3: 22-28 mEq/L - HCO3: 21.7
mEq/L
2. Pemeriksaan - Hb : 12,0-14,0 g/dL -Hb : 13,2 g/dL
darah -Ht : 40-50 % -Ht : 36 %
- Leukosit : 5.000- - Leukosit :
10.000/uL 16.500 /uL
- Trombosit : - Trombosit :
150.000 – 244.000 /uL
400.000/uL LED : 25mm/jam
-LED : <15mm/jam

4. Terapi Medis :

a. Cairan IV :

- NaCl 0.9% per 12 jam

b. Obat peroral :
- Metilprednisolon tab 4x 8mg
- NaCl tab 3 x 500 mg
c. O2 sungkup rebreathing 6 l/m
d. Ranitidin 2 X 1 amp injeksi
e. Periksa AGD ulang 6 jam kemudian
A. Analisa Data

No Syntom Etiologi Problem

1. DS: cedera Cervikal(C!-C2) Ketidak
- Klien mengeluh sesak efektifan pola
nafas kelumpuhan otot napas
DO: pernapasan(Diafragma)
- Klien terlihat pucat,
sianosis, adanya Ekspansi paru menurun
pernapasan cuping
hidung Pola napas tidakefektif
- RR= 30 x/menit
- TD= 100/60 mmHg
- AGD:
 Ph : 7,61
 SaO2 : 92.2%
 PaO2: 84.7 mmHg
 PaCO2:21.5 mmHg
 HCO3: 21.7 mEq/L
2. DS: Cedera cervikalis Hambatan
- Klien merasa mobilitas fisik
mengalami Kompresi medulla
kelemahan pada spinalis
keempat anggota
geraknya Gangguan motorik
DO: sensorik
- Klien membutuhkan
bantuan untuk Kerusakan mobilitas
memenuhi ADLnya fisik

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot
pernapasan(Diafragma), kompresi medulla spinalis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan motorik sensorik,
hambatan pada anggota gerak

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1. Pola napas Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen jalan
tidak efektif keperawatan 2 X 24jam napas
berhubungan diharapkan pola napas tidak a. Posisikan pasien
dengan efektif dengan criteria hasil: untuk
kelumpuhan 1. Status Pernapasan memaksimalkan
otot
pernapasan(Di Indikator Awal Akhir ventilasi
afragma), b. Identifikasi
kompresi Frekuensi 2 4 kebutuhan actual
medulla pernapas atau potensial
spinalis an pasien untuk
memasukkan alat
Irama 2 4
membuka jalan
pernapas
napas
an
c. Motivasi pasien
Kepatena 2 4 untukbernpas
n jalan pelan, dalam,
napas berputar dan batuk
d. Auskultasi suara
Sianosis 2 4 napas , catat area
yang ventilasinya
menurun atau tidak
ada dan adanya
suara tambahan.
e. Posisikan untuk
meringankan sesak
napas.
f. Monitor status
pernapasan dan
oksigenasi,
sebagaimana
mestinya.
2. Monitor pernapasan
a. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman
dan kesulitan
bernapas
b. Catat pergerakan
dada, catat
ketidaksimestrisan,
penggunaan otot-
otot bantu napas,
dan retraksi pada
otot suprac
laticulasdan
intercosta
c. Auskultasi suara
napas, catat area
dimana terjadi
penurunan atau
tidak adanya
ventilasi dan
 keberadaan suara
napas tambahan.
d. Posisikan pasien
miring ke samping,
sesuai indikasi
untuk mencegah
aspirasi, lakukan
teknik log roll, jika
pasien diduga
mengalami cedera
leher.

2. Hambataan Setelah dilakukan asuhan 1. Terapi latihan:

mobilitas fisik keperawatan 2 X 24jam ambulasi
berhubungan diharapkan Hambataan a. Sediakan tempat
dengan mobilitas fisik berhubungan tidur berketinggian
gangguan dengan mukuloskeletal dapat rendah yang sesuai
motorik teratasi dengan criteria hasil:
b. Konsultasikan
sensorik,
hambatan 1. Pergerakan pada ahli terapi
pada anggota Indikator Awal Akhir fisik mengenai
gerak keseimba 4 2 rencana ambulasi,
nagan sesuai kebutuhan
koordinas 4 2 c. Berikan kartu
i penanda di kepala,
Gerakan 4 2 tempat tidur, untuk
otot memfasilitasi
Gerakan 4 2 belajar berpindah.
sendi d. Gunakan sabuk
untuk berjalan
2. Ambulasi
(gait belt) untuk
Indikator Awal Akhir
membantu
Menopan 2 4 perpindahan dan
g berat ambulasi, sesuai
badan kebutuhan.
Berjalan 2 4 e. Bantu pasien untuk
dengan perpindahan,
langkah sesuai kebutuhan.
yang f. Instruksikan
efektif pasien/ caregiver
Berjalan 2 4 mengenai
dengan
pemindahan dan
pelan
teknik ambulasi
yang aman.

2. Terapi Latihan:
 Keseimbangan
a. Sediakan
lingkungan yang
aman untuk
latihan.
b. Berikan informasi
mengenai
alternative terapi
seperti yoga dan
Tai Chi.
c. Sediakan alat-alat
bantu (misalnya,
tongkat, walker,
bantal atau
bantalan) untuk
mendukung
pasien dalam
melakukan
latihan.
d. Bantu pasien
berdiri atau duduk
dan mengayun
tubuh dari sisi ke
sisi untuk
menstimulasi
mekanisme
keseimbangan.
e. Monitor respon
pasien pada
latihan
keseimbangan.
3. Pengaturan Posisi:
Neurologis
a. Imobilisasi atau
topang bagian
tubuh yang
terganggu dengan
tepat
b. Berikan tempat
tidur yang tepat
(tidak terlalu
keras, dan tidak
terlalu empuk)
c. Posisikan kepala
dan leher dengan
 lurus.
d. Instruksikan
pasien postur
tubuh dan
pergerakan yang
tepat saat
melakukan
aktivitas-
aktivitas.
e. Lakukan ROM
pasif pada
ekstremitas yang
terganggu sesuai
dengan instruksi
petugas
rehabilitasi
medic.

D. Implementasi

No. diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan

1. Pola napas a. Memposisikan pasien untuk S: keluarga mengatakan klien
tidak memaksimalkan ventilasi sudah dapat bernafas
efektif b. Mengidentifikasi kebutuhan dengan baik
actual atau potensial pasien
untuk memasukkan alat O: klien sudah bernafas
membuka jalan napas dengan baik
c. Memotivasi pasien
untukbernpas pelan, dalam, A: masalah teratasi
berputar dan batuk
P: intervensi di hentikan
d. Mengauskultasi suara napas,
mencatat area yang
ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
e. Memposisikan untuk
meringankan sesak napas.
f. Memonitor status pernapasan
dan oksigenasi, sebagaimana
mestinya.
g. Memonitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernapas
h. Mencatat pergerakan dada,
 catat ketidaksimestrisan,
penggunaan otot-otot bantu
napas, dan retraksi pada otot
suprac laticulasdan
intercostal
i. Mengauskultasi suara napas,
mencatat area dimana terjadi
penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan
suara napas tambahan
j. Memposisikan pasien miring
ke samping, sesuai indikasi
untuk mencegah aspirasi,
melakukan teknik log roll,
jika pasien diduga
mengalami cedera leher.

2. Hambataan a. Menyediakan tempat tidur S: keluarga mengatakan klien

mobilitas berketinggian rendah yang sudah dapat bergerak
fisik sesuai tanpa alat bantu
b. Berkonsultasi pada ahli
terapi fisik mengenai O: klien sudah mampu
rencana ambulasi, sesuai menyeimbangkan posisi
kebutuhan tubuhnya
c. Memberikan kartu penanda
di kepala, tempat tidur, A: masalah teratasi
untuk memfasilitasi belajar
P: intervensi dihentikan
berpindah.
d. Menggunakan sabuk untuk
berjalan (gait belt) untuk
membantu perpindahan dan
ambulasi, sesuai
kebutuhan.
e. Membantu pasien untuk
perpindahan, sesuai
kebutuhan.
f. Menginstruksikan pasien/
caregiver mengenai
pemindahan dan teknik
ambulasi yang aman.
f. Menyediakan lingkungan
yang aman untuk latihan.
g. Memberikan informasi
mengenai alternative terapi
seperti yoga dan Tai Chi.
h. Menyediakan alat-alat
 bantu (misalnya, tongkat,
walker, bantal atau
bantalan) untuk
mendukung pasien dalam
melakukan latihan.
i. Membantu pasien berdiri
atau duduk dan mengayun
tubuh dari sisi ke sisi untuk
menstimulasi mekanisme
keseimbangan.
j. Memonitor respon pasien
pada latihan keseimbangan.
k. Memobilisasi atau topang
bagian tubuh yang
terganggu dengan tepat
l. Memberikan tempat tidur
yang tepat (tidak terlalu
keras, dan tidak terlalu
empuk)
m. Memposisikan kepala dan
leher dengan lurus.
n. Mengnstruksikan pasien
postur tubuh dan
pergerakan yang tepat saat
melakukan aktivitas-
aktivitas.
o. Melakukan ROM pasif
pada ekstremitas yang
terganggu sesuai dengan
instruksi petugas
rehabilitasi medic.