BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kerangka Teori
2.1.1 Manajemen
Menurut (Griffin, 2004) Manajemen adalah proses perencanaan/planning,
pengorganisasian, pengkoordinasisasian, serta pengontrolan setiap sumber daya yang ada guna
mencapai tujuan ataupun goals yang telah ditentukan dengan efektif dan efisien. Efektif berarti
tujuan dapat dicapai sesuai dengan rencana yang ada, dan efisien berarti dilaksanakan dengan
benar dan terorganisis yang sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Manajemen adalah sebagai seni (art) untuk mencapai sasaran melalui orang lain (Mary
Parker Follett, n.d.). Manajemen rumah sakit dapat dipandang sebagai suatu sistem pelayanan
dimana yang berperan penting adalah unsur manusianya atau Sumber daya Manusia (SDM).
Sebagai salah satu sistem maka manajemen rumah sakit harus dapat berproses memecahkan
berbagai macam masalah yang ada di rumah sakit (Aditama, 2003)

2.1.2 Fungsi-Fungsi Manajemen

Menurut Jurnal (Irenius Siriyei, Ratna Dwi Wulandari, n.d.), fungsi-fungsi manajemen
diantaranya :
1. Fungsi Perencanaan
Adalah proses perumusan tujuan organisasi sampai penetapan alternatif
kegiatan untuk mencapainya. Tanpa fungsi perencanaan, tidak akan ada kejelasan
urutan kegiatan untuk mencapai tujuan organisasi. Melalui fungsi perencanaan,
ditetapkan tugas pokok staf yang kemudian digunakan oleh pimpinan untuk melakukan
supervisi, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan staf untuk menjalankan
tugasnya.
2. Fungsi Pengorganisasian
Adalah rangkaian kegiatan manajemen untuk menghimpun dan mengatur
semua sumber daya (potensi) yang dimiliki oleh organisasi dan memanfaatkannya
secara efisien untuk mencapai tujuan organisasi.
3. Fungsi Penggerakan dan Pelaksanaan (Actuating)
Actuating atau fungsi penggerakan pelaksanaan meliputi, directing,
commanding, motivating, staffing, coordinating. Actuating atau fungsi penggerakan
 pelaksanaan adalah proses bimbingan kepada staf agar mereka menjalankan tugas-
tugas pokoknya sesuai dengan keterampilan yang dimiliki (quality of care) dan
dukungan sumber daya yang tersedia (quality of service). Kejelasan komunikasi,
pengembangan motivasi, dan penerapan kepemimpinan yang efektif akan sangat
membantu suksesnya manajer melaksanaan fungsi manajemen ini
4. Fungsi Pengawasan dan Pengendalian (controlling)
Monitoring atau pengawasan dan pengendalian (wasdal) adalah proses untuk
mengawasi secara terus menerus kegiatan staf dalam melaksanakan rencana kerja yang
sudah disusun dan mengadakan koreksi jika terjadi penyimpangan.peran jembatan antar
pribadi (interpersonal role), peran penyambung informasi (information transfer role),
dan peran pengambil keputusan (decision-making role).

2.1.3 Klaim
1. Pengertian klaim
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) Klaim adalah tuntutan
pengakuan atas suatu fakta bahwa seseorang berhak berhak (memiliki/mempuyai) atas
sesuatu. Menurut (Yaslis Ilyas, 2003), Klaim adalah suatu permintaan salah satu dari
dua pihak yang mempunyai ikatan, agar haknya terpenuhi. Satu dari dua pihak yang
mempunyai ikatan tersebut, akan mengajukan klaimnya kepada pihak lainnya sesuai
dengan perjanjian atau provisi polis yang di sepakati bersama oleh kedua belah pihak.
2. Jenis-jenis klaim
Bentuk-bentuk klaim bermacam-macam dan umumnya dibagi menjadi dua
(Rasmita Ramli, 1999), yaitu :
1. Klaim wajar
Satu pihak menurut haknya sesuai dengan kesepakatan atau sesuai dengan yang ada
dalam polis
2. Klaim tidak wajar
Disini terjadi apabila satu pihak dengan sadar mengingkari apa yang telah sama-
sama disepakati
Adapun masalah-masalah dalam klaim antara lain :
1. Keterlambatan, hal ini disebabkan antara lain :
1. Tenaga kurang
2. Keahlian kurang
3. Tidak jujur
 4. Konflik
5. Proses berbelit-belit
2. Kesalahan pihak asuransi
1. Pembayaran berlebih
2. Pembayaran kurang
3. Kesalahan pihak Peserta
1. Kurang paham
2. Niat buruk
3. Bingung
4. Kesalahan PPK
1. Kurang paham
2. Niat buruk
3. Tidak peduli

Sedangkan berdasarkan sudut pandang pihak yang mengajukan penggantian

biaya klaim dapat dibedakan menjadi dua (Yaslis Ilyas, 2003) antara lain :
1. Klaim perorangan
Klaim perorangan adalah suatu penggantian biaya (reimbursement) yang terjadi
pada perusahaan idemnitas
2. Klaim Provider
Klaim provider terjadi pada asuransi produk managed care, dimana ada ikatan
kerja sama antara perusahaan asuransi atau bapel JPK dengan provider yang dibayar
secara pra upaya, klaim dapat dilakukan oleh klinik, Dokter spesialis, apotik dan
optic.

2.1.4 Rawat Jalan

1. Pengertian
(Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 63 tahun 2003,
n.d.), Mendefinisikan pelayanan sebagai segala bentuk pelayanan yang di laksanakan
oleh instansi pemerintah pusat, di daerah, dan dilingkungan badan usaha milik negara
dalam bentuk barang dan atau jasa, baik dalam rangka upaya pemenuhan kebutuhan
masyarakat maupun dalam rangka pelaksanaan ketentuan peraturan perundangan-
undangan. Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
 mnengharuskan pasien tersebut dirawat inap. Keuntungannya, pasien tidak Perlu
mengeluarkan biaya untuk menginap (opname). Pelayanan rawat jalan adalah salah satu
bentuk dari pelayanan kedokteran. Secara sederhana yang dimaksud dengan perawatan
rawat jalan adalah pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam
bentuk rawat inap.
2. Pelayanan Rawat Jalan di Kinik Rumah Sakit
Dalam Buku (Azrul Azwar, 2010), Bentuk pertama dari pelayanan rawat jalan
adalah yang diselenggarakan oleh klinik yang ada kaitannya dengan rumah sakit
(hospital based ambulatory care). Jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit secara
umum dapat dibedakan atas 4 macam yaitu :
1. Pelayanan gawat darurat (emergency services) yakni untuk menangani pasien yang
butuh pertolongan segera dan mendadak.
2. Pelayanan rawat jalan paripurna (comprehensive hospital outpatient services) yakni
yang memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kebutuhan pasien,
3. Pelayanan rujukan (referral services) yakni hanya melayani pasien-pasien rujukan
oleh sarana kesehatan lain, Biasanya untuk diagnosis atau terapi, sedangkan
perawatan selanjutnya tetap ditangani oleh sarana kesehatan yang merujuk,
4. Pelayanan bedah jalan (ambulatory surgery services) yakni memberikan pelayanan
bedah yang dipulangkan pada hari yang sama.

2.1.5 Sistem Penggantian

Dalam membayarkan klaim asuransi kesehatan nasabahnya, pada dasarnya perusahaan
asuransi memiliki 2 sistem, yaitu Sistem Penggantian (Reimbursement) dan Sistem Provider
(Cashless).
1. Sistem Penggantian ( reimbursement)
Yaitu pemegang polis asuransi (tertanggung) harus mengeluarkan uang terlebih dahulu
untuk membayar biaya medisnya, yang kemudian dapat diklaim atau dimintakan
penggantian ke perusahaan asuransi dimana kita menjadi nasabahnya. Dengan system
ini nasabah asuransi dibebaskan memilih rumah sakit untuk berobat, namun tentunya
maksimal uang penggantian telah ditentukan sebelumnya didalam polis asuransi.
2. Sistem Provider (cashless)
Sistem provider berarti peserta asuransi tidak perlu mengeluarkan uang terlebih dahulu.
Pasien hanya dibekali dengan kartu keanggotaan asuransi kesehatan guna mendapatkan
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan di rumah sakit atau klinik kesehatan yang telah
 dipilih oleh pasien atau peserta asuransi sebelumnya berdasarkan daftar rumah sakit
yang bekerja sama dengan perusahaan asuransi tersebut.

2.1.6 Asuransi
1. Pengertian Asuransi
Menurut Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) Istilah assurantie di
Indonesiakan menjadi asuransi, Istilah asuransi lebih banyak dikenal dan dipakai dalam
praktek perusahaan pertanggungan sehari-hari, Asuransi atau pertanggungan adalah
perjanjian, di mana penanggung mengikat diri terhadap tertanggung dengan
memperoleh premi, untuk memberikan kepadanya ganti rugi karena suatu kehilangan,
kerusakan, atau tidak mendapat keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan dapat
diderita karena suatu peristiwa yang tidak pasti, diatur dalam Pasal 246
Beberapa unsur pertanggungan
1. Unsur subyek
Subyek-subyek pertanggungan adalah pihak-pihak, yaitu penanggung dan
penanggung yang mengadakan perjanjian secara timbal balik,
2. Unsur status
Pihak penanggung dan tertanggung adalah pendukung kewajiban dan hak, dapat
berstatus sebagai manusia pribadi, badan hukum. Tetapi khusus mengenai
penganggung harus berstatus badan hukum (Pasal 7 ayat (1) No. 2 Tahun 1992).
3. Unsur obyek
Obyek pertanggungan dapat berupa benda, kepentingan yang melekat pada
benda, sejumlah uang. Tujuan yang hendak dipakai oleh tertanggung ialah peralihan
resiko dari tertanggung kepada penanggung. Pertanggungan terjadi karena
tertanggung tidak mampu menghadapi bahaya yang mengancam benda miliknya
(kepentingannya). Dengan pertanggungan tertanggung merasa bebas dari resiko,
karena membayar sejumlah premi kepada penanggung dan ini merupakan tujuan
yang hendak dicapai oleh penganggung
4. Unsur peristiwa
Peristiwa pertanggungan merupakan persetujuan atau kata sepakat antara
penanggung dan tertanggung mengenai obyek pertanggungan dan syarat-syarat
yang berlaku dalam pertanggungan. Dalam persetujuan atau kata sepakat itu
termasuk juga evenemen (peristiwa tak tentu). Jika evenemen ini benarbenar terjadi,
sehingga timbul kerugian, maka penanggung berkewajiban membayar ganti
 kerugian kepada tertanggung. Sebaliknya, jika evenemen itu tidak terjadi,
penanggung tetap menikmati premi yang diterimanya dari tertanggung.
5. Unsur hubungan hukum
Hak dan Kewajiban itu merupakan akibat hukum yang terbit karena hubungan
hukum lebih kepada akibat hukum tersebut.
Hubungan hukum tersebut adalah :
1. Hubungan hukum pelayanan berhak;
2. Hubungan hukum pemberian jasa.
Unsur sahnya Perjanjian Asuransi
1. Persetujuan Kehendak
2. Wenang melakukan perbuatan hukum
3. Harus ada objek pertanggungan
4. Ada kausa yang dibolehkan (Legal Cause)
5. Kewajiban Pemberitahuan (Administrasi & Agung-ri, 1938)

Selanjutnya Undang-undang No. 2 Tahun 1992 tentang usaha Perasuransian

memberikan definisi tentang asuransi yang lebih lengkap sebagai berikut :
"Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih dengan
mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima
premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian,
kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab
hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari
suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang
didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan."
Dari definisi diatas dapat dilihat bahwa asuransi ataupun pertanggungan adalah
perjanjian atau kontrak antara para pihak yang sepakat. Dimana salah satu pihak
bertindak sebagai penanggung jawab terdapat resiko dari suatu potensi kerugian yang
diperjanjikan, dan pihak lain bertindak sebagai tertanggung, yang akan menerima ganti
rugi sebesar kerugian yang dialaminya, ataupun sebesar nilai yang diperjanjikan (Ph,
n.d.).
Subyek hukum menurut Dr. Soenawar Soekowati dalam buku H.Mashudi dan Moch,
Chidir (Alm) adalah manusia yang berkepribadian hukum dan segala sesuatu yang
berdasarkan tuntutan kebutuhan masyarakat oleh hukum diakui sebagai pendukung hak
dan kewajiban, Jika dilihat dalam persetujuan atau perjanjian asuransi, yang secara
 yuridis disebut sebagai nyata, si Penanggung dan si Tertanggung sebagai pihak-pihak
yang bersangkutan (Widya Sofyanto, 2009).
2. Pengertian tertanggung
Menurut UU No. 2 Tahun 1992, Tertanggung adalah badan hukum yang
memiliki atau berkepentingan atas harta benda. Pasal 246 KUHD, Pihak tertanggung
(insured) adalah yang berjanji untuk membayar uang premmi kepada pihak
penanggung sekaligus atau secara berangsur-angsur yang berarti tertanggung atau
terjamin, verzekerd, insured adalah manusia dan badan hukum, sebagai pihak yang
berhak dan berkewajiban dalam perjanjian asuransi, dengan membayar premi.
Tertanggung ini dapat dirinya sendiri seseorang yang mempertanggungkan untuk
dirinya sendiri, seorang ketiga harus disebut dalam polis dengan perantaraan seorang
makelar, tetapi hal ini makelar tersebut. sebagai kuasa tak terikat oleh perjanjian
asuransi itu.
3. Hak-hak Tertanggung
Menurut Undang-undang No. 2 Tahun 1992. Hak-hak dari tertanggung adalah
sebagai berikut :
1. menerima polis
2. mendapat gami kerugian bila terjadi peristiwa itu
3. hak-hak lainnya sebagai imbalan dari kewajiban penanggung
4. Kewajiban tertanggung
Kewajiban dari tertanggung adalah sebagai berikut:
1. membayar preminya
2. memberitahukan keadaan-keadaan sebenarnya mengenai barang yang
dipertanggungkan
3. mencegah agar kerugian dapat dibatasi
4. Kewajiban khusus yang mungkin disebut sebagai polis
5. Pengertian penanggung
Menurut UU No. 2 Tahun 1992, Penanggung adalah pihak yang menerima
premi asuransi dari tertanggung dan menunggu risiko atas kerugian/musibah yang
menimpa harta benda yang di asuransikan. Jadi penanggung adalah sebagai subyek
yang berhadapan dengan (lawan dari) tertanggung dan yang biasanya menjadi
penanggung adalah suatu badan usaha yang memperhitungkan untung rugi dalam
tindakan-tindakannya.
6. Hak-hak penanggung
Menurut UU No. 2 Tahun 1992, Hak-hak penanggung adalah sebagai berikut :
1. menerima premi;
2. menerima medelingsplicht/memberitahukan dari tertanggung;
3. maka hak lain sebagai imbalan dari kewajiban tertanggung. Seperti telah
disinggung di muka, bahwa perjanjian asuransi termasuk perjanjian timbal-balik,
maka dari itu terlihat bahwa hak penanggung adalah paralel atau sejajar dengan
kewajiban pihak tertanggung, dan mengenai ini akan dibahas selanjutnya.
7. Kewajiban penanggang
Menurut UU No. 2 Tahun 1992, Kewajiban penanggung adalah sebagai berikut :
1. memberikan polis kepada tertanggung:
2. mengganti kerugian dalam schadeyarzekering atau asuransi ganti rugi dan memberi
sejumlah uang yang telah dipersepakatkan dalam sommen-verzekering atau asuransi
sejumlah uang;
3. melaksanakan premi restorno pada tertanggung yang beritikat baik, berhubung
penanggung untuk seluruhnya atau sebagian tidak menanggung resiko lagi, dan
asuransinya gugur atau batal seluruhnya atau sebagian.
8. Prinsip Dasar Asuransi
Industri asuransi baik asuransi kerugian maupun asuransi kesehatan memiliki
prinsip-prinsip yang menjadi pedoman bagi seluruh penyelenggaraan kegiatan peras-
uransian dimanapun berada. Prinsip prinsip yang terdapat dalam sistem hukum asuransi
tersebut Berdasarkan pasal 250 KUHD dalam asuransi anatara lain :

Indemnity adalah Dasar penggantian kerugian dari penanggung kepada

tertanggung setinggi-tingginya adalah sebesar kerugian yang Insurable Interest
(kepentingan yang dipertanggungkan) dikatakan memiliki kepentingan atas obyek yang
diasuransikan apabila menderita kerugian keuangan, seandainya terjadi musibah yang
menimbulkan kerugian atau obyek tersebut. Kepentingan keuangan ini memungkinkan
harta benda atau kepentingan untuk diasuransikan. Apabila terjadi musibah atas obyek
yang diasuransikan dan terbukti tidak memiliki kepentingan keuntungan atas obyek
tersebut, maka pihak tertanggung tidak berhak meneriman ganti rugi.
Utmost Good Faith (kejujuran sempurna) adalah pihak tertanggung
berkewajiban untuk memberitahukan sejelas-jelasnya dan teliti mengenai segala fakta-
fakta penting yang berkaitan dengan obyek yang diasuransikan, Prinsip inipun
menjelaskan resiko-resiko yang dijamin maupun yang dikecualikan, segala persyaratan
dan kondisi pertanggungan secara jelas serta teliti, Kewajiban untuk memberikan fakta-
fakta penting tersebut berlaku:
1. Sejak perjanjian mengenai perjanjian asuransi dibicarakan sampai kontrak Asuransi
selesai dibuat, yaitu pada saat kami menyetujui kontrak tersebut;
2. Pada saat perpanjangan kontrak asuransi;
3. Pada saat terjadi perubahan pada kontrak asuransi dan mengenai hal-hal yang ada
kaitannya dengan perubahan-perubahan itu.
Subrogation adalah Apabila tertanggung sudah mendapatkan penggantian atas
dasar Indemnity, maka si tertanggung tidak berhak lagi memperoleh penggantian dari
pihak lain, walaupun jelas ada pihak lain yang bertanggung jawab pula atas kerugian
yang dideritanya. Penggantian dari pihak lain harus diserahkan pada penanggung yang
telah memberikan ganti rugi dimaksud (Pasal 284 KUHD). Apabila obyek yang
diasurangikan terkena musibah sehingga menimbulkan kerugian maka pihak
penanggung akan memberikan ganti rugi untuk mengembalikan posisi keuangan pihak
tertanggung setelah terjadi kerugian menjadi sama dengan saat sebelum terjadi
kerugian. Dengan demikian pihak tertanggung tidak berhak memperoleh ganti rugi
lebih besar dari pada kerugian yang diderita.
Prinsip Subrogasi diatur dalam Pasal 284 Kitab Undang-undang Hukum
Dagang yang berbunyi “Apabila seorang penanggung telah membayar ganti rugi
sepenuhnya kepada tertanggung, maka penanggung akan menggantikan kedudukan
tertanggung dalam segala hal untuk menuntut pihak ketiga yang telah menimbulkan
kerugian pada tertanggung" Dengan kata lain, apabila pihak tertanggung mengalami
kerugian akibat kelalaian atau kesalahan pihak ketiga maka pihak penanggung
memberikan ganti kepada pihak tertanggung, akan menggantikan besarnya sebanding
dengan jumlah pertanggungan yang di tutupnya (Administrasi & Agung-ri, 1938).
 9. Dasar Hukum Undang-Undang Usaha Perasuranstaan No 2 Tahun 1992
Undang-undang No. 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian disusun
berdasarkan peraturan perundangan di bawah ini:
1. Pasal 5 ayat (1), Pasal 20 ayat (1), dan Pasal 33 ayat (1) Undang-undang Dasar
1945
2. Kitab Undang-undang Hukum Perdata (Staatsblad Tahun 1847 Nomor 23)
3. Kitab Undang-undang Hukum Dagang (Staatsblad Tahun 1847 Nomor 23)
Sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undangundang Nomor 4
Tahun 1971 (BN No. 2081 hlm. 3B-5B) tentang Perubahan dan Penambahan atas
Ketentuan Pasal 54 Kitab Undang-undang Hukum Dagang (Lembaran Negara
Tahun 1971 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2959)
4. UU RI No. 19 Tahun 2003 tentang BUMN
5. UU RI No. 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas

2.1.7 Asuransi Kesehatan

1. Definisi Asuransi Kesehatan
Semua negara yang telah menyadari pentingnya kesehatan sebagai salah satu
syarat menuju kesejahteraan hidup, dengan berbagai upaya berusaha untuk menyediakan
dana bagi pelaksana kegiatan pelayanan kesehatan mereka. Salah satu diantaranya adalah
dengan melaksanakan asuransi kesehatan (Health Insurance) yang dipakai untuk
membiayai pelayanan kesehatan ditengah-tengah masyarakat.
Asuransi kesehatan adalah suatu Sistem pembiayaan yang memberikan jaminan
penggantian sosial dalam menghadapi risiko yang disebabkan oleh gangguan kesehatan
(penyakit) baik penyakit yang dapat disembuhkan dengan pelayanan rawat jalan maupun
perawatan yang lebih intensif atau rawat inap. Keadaan tersebut sebagai akibat adanya
gangguan kesehatan dan menimbulkan kerugian yang disebabkan pengeluaran biaya
untuk pengobatan dan perawatan serta kerugian akibat hilangnya waktu kerja (Darmawi,
2000)
Pada asuransi kesehatan dikenal asas mempertimbangkan kemempuan membayar
premi dari para peserta asuransi. Karena itu dikenal azas yang kaya membayar yang lebih
besar dari yang kurang mampu (miskin). Biasanya dipakai prosentase tertentu dari
pendapatan mereka. Sekaligus ini mencerminkan adanya sifat solidariras sosial atau
kegotong-royongan, Mekipun demikian haruslah diperhitungkan secara baik jumlah
premi yang harus dibayar berdasarkan prosentasi tersebut. Karena jumlah premi yang
 terlalu sedikit menyebabkan perusahaan asuransi tidak mampu memenuhi kewajibannya
membayar biaya kesehatan, Dengan demikian besarnya jumlah premi yang harus dibayar
oleh setiap anggota dan jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung oleh perusahaan
asuransi harus jelas. Badan penyelenggara asuransi juga harus menciptakan sistem
pelayanan kesehatan yang efisien, sehingga jasa pelayanan kesehatan yang diberikan
kepala peserta asuransi tidak terpakai secara salah, berlebihan serta kemungkinan
disalah-gunakan oleh orang lain.
Dari segi peserta asuransi kesehatan maka mereka tidak semata-mata sebagai
konsumen tetapi juga sebagai klien, Dengan demikian mereka juga dapat mempengaruhi
Badan Penyelenggara Asuransi Kesehatan dalam menentukan tingkat atau jenis
pelayanan yang harus diberikan. Sebaliknya dari segi Badan Asuransi dia juga
merupakan klien bagi penghasil jasa pelayanan kesehatan (misalnya dokter, apotek,
laboratorium klinik, rumah sakit dan lain-lain). Karena itu Badan Asuransi akan
merupakan badan penengah antara peserta asuransi kesehatan dengan para pelaksana
pelayanan kesehatan. Dengan cara ini akan tercapai hubungan yang harmonis antara
ketiganya dan saling menguntungkan (Pamjaki, 2005).

2. Tujuan Asuransi Kesehatan

Menurut (Widya Sofyanto, 2009), tujuan pemerintah menyelenggarakan semua
pertanggungan sosial pada azasnya adalah sama yaitu untuk memberikan jaminan sosial
bagi masyarakat. Ini merupakan tujuan khusus dalam pertanggungan, sedangkan apabila
ditelaah lebih jauh tujuan yang lebih luas lagi adalah supaya dengan terlaksananya tujuan
khusus itu tercapai juga suatu masyarakat yang sejahtera, adil dan makmur.
Menurut pasal 246 Kitab Undang-undang Hukum Dasar (KUHD), demikian juga
hal Asuransi Kesehatan, tujuannya adalah membayar biaya rumah sakit, biaya
pengobatan dan mengganti kerugian tertanggung atas hilangnya pendapatan karena
cedera akibat kecelakaan atau penyakit. Sedangkan tujuan asuransi kesehatan adalah
meningkatkan pelayanan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan anggota
keluarganya. Asuransi kesehatan yang bertujuan memberikan bantuan kepada peserta
dalam membiayai pemeliharaan kesehatannya meliputi beberapa program tertentu :
 Pengobatan, perawatan dan pemberian suntik pencegah (proventatif program) seperti:
1. Oleh dokter umum, dokter gigi pemerintah atau swasta yang ditunjuk
2. Oleh suatu lembaga pengobatan atau rumah sakit pemerintah atau swasta yang
ditunjuk
3. Perawatan persalinan pada Rumah Sakit Bersalin Pemerintah atau Swasta yang
ditunjuk
4. Obat-obatan berdasarkan resep dokter yang ditunjuk
5. Pembelian kacamata menurut resep dokter yang ditunjuk dan lainlain

Maka apabila seseorang menghadapi resiko yang langsung menyangkut

penderitaan bagi kesehatan jasmaninya, lebih mudah ditanggulangi dengan bantuan
dari pemerintah melalui pertanggungan sosial ini atau asuransi kesehatan pada
khususnya.

2.1.8 Manajemen klaim Rawat Jalan Sistem provider (cashless)

Dalam Modul Dasar Asuransi kesehatan-Bagian A (Thabarany h et al, 2019),
Manajemen klaim adalah unit yang sangat berperan dalam kelangsungan perusahaan
asuransi yang menetukan apakah suatu klaim harus dibayar segera, tunda atau ditolak,
yang selanjutnya hal ini akan berefek pada citra perusahaan, Pada manajemen klaim
ada beberapa hal yang penting yang perlu diperhatikan, antara lain:
1. Adanya dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian
Hal ini menggambarkan secara jelas siapa yang melakukan ikatan perjanjian dengan
siapa dan kejelasan pihak-pihak yang memiliki hak serta kewajiban
2. Adanya ikatan perjanjian yang jelas serta resmi antara kedua pihak.
Bentuk ikatan ini akan mempengaruhi kepatuhan kedua pihak terhadap ikatan
perjanjian yang mereka sepakati bersama. Ikatan tersebut dapat berbentuk saling
percaya, saling mengikat secara etis, secara adat dan secara hukum
3. Adanya informed consent
Informed artinya kedua pihak mengetahui dan memahami semua aspek yang
mengikat mereka. Adapun consent adalah ikatan tersebut dilakukan dengan dasar
kesadaran dan kesukarelaan dan bukan didasarkan karena paksaan, ancaman dan
tipuan,
4. Didokumentasikan
Dokumentasi dari penyataan ikatan antara kedua pihak diperlukan untuk mencegah
pengingkaran oleh salah satu pihak yang bisa disengaja atau tidak disengaja.
Biasanya bentuk perjanjian ini berupa sertifikat polis yang berisi tentang segala hal
yang berkaitan dengan kewajiban dan tanggung jawab kedua belah pihak scara
tertulis.

1. Administrasi Klaim
Administrasi klaim menurut defenisi HIAA ( Health Insurance Association
of America) proses pengumpulan bukti atau fakta yang berhubungan dengan
kejadian sakit dan cidera, melakukan pembandingan dengan ketentuan polis dan
menentukan manfaat yang dapat dibayarkan kepada tertanggung atau penagih klaim
(Ilyas, 2003).
Walaupun hanya merupakan satu kata, klaim mempunyai arti yang luas,
penting dan merupakan suatu proses, artinya melakukan klaim harus mengikuti
langkah-langkah yang telah disepakati oleh kedua belah pihak yang berikatan
(Rasmita Ramli, 1999).
Secara umum langkah-langkah tersebut terdiri dari :
1. Penerimaan dan perampungan klaim
2. Telaah dan verifikasi klaim
3. Pembuatan keputusan klaim
4. Penyelesaian klaim
Dalam administrasi klaim melibatkan unsur-unsur sebagai berikut :
1. Tertanggung
Dalam hal ini tertanggung (insuranced) sesegera mungkin harus
melaporkan atau memberikan informasi dan mengajukan berkas klaim kepada
pihak penanggung atau perusahaan asuransi (Insurer). Dalam mengajukan
berkas klaim, ada beberapa hal yang harus dipenuhi oleh tertanggung, yaitu
melengkapi berkas-berkas klaim seperti: kuitansi asli, resep obat dan data lain
misalnya surat jaminan pelayanan (precertifikasi ) untuk kasus rawat inap dan
pembedahan.
2. Pemegang Polis
Untuk program asuransi kesehatan kepesertaan kelompok (group health
insurance), polis biasanya dipegang oleh divisi atau bagian personalia. Dalam
hal administrasi klaim, pemegang polis secepatnya harus memberikan
 konfirmasi kepada perusahaan asuransi tentang adanya peserta yang
mengajukan klaim dan memastikan bahwa pengaju klaim atau tertanggung
masih eligible. Dalam pengajuan klaim, pemegang polis juga berperan dalam
melakukan skrining terhadap kelengkapan berkas klaim dan eligibilitas pengaju
klaim sebelum diajukan ke perusahaan asuransi. Pemegang polis merupakan
mitra kerja sama perusahaan asuransi dalam melakukan investigasi atau
penyelidikan terhadap klaim-klaim yang bermasalah.
3. Perusahaan Asuransi
Dalam hal ini perusahaan asuransi harus dapat dan bersedia
mengembangkan prinsip-prinsip klaim yang baik dan benar serta tidak
merugikan tertanggung. Prosedur klaim yang ditetapkan juga harus efektif dan
efisien, disamping harus mampu melakukan penekanan biaya (Cost
Contaiment). Perusahaan asuransi harus menyediakan pedoman dan petunjuk
yang jelas mengenai prosedur dan proses klaim kepada setiap tertanggung
terutama kepada pemegang polis atau group health insurance.
4. Pemberi pelayanan Kesehatan
Dalam administrasi klaim, provider pelayanan kesehatan baik rumah
sakit, apotik, klinik ataupun dokter praktek harus memberikan informasi yang
jelas dan benar mengenai pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
tetanggung. Pelayanan kesehataan yang diberikan harus sesuai dengan hak-hak
tertanggung tentang pelayanan kesehatan yang dijamin oleh perusahaan, Ada
produk asuransi kesehatan yang membatasi pelayanan untuk kehamilan,
melahirkan, penyakit hubungan seksual, HIV, gagal ginjal, dan bedah jantung.
Ada juga polis yang membatasi pelayanan yang berhubungan dengan
kecantikan, kebugaran, vitamin dan food suplemen, tidak dijamin oleh
perusahaan asuranasi, Pengecualian pelayanan kesehatan harus diketahui semua
pihak secara jelas dan sadar untuk menghindari terjadinya kesalahpahaman. Hal
ini sering menimbulkan konflik diantara perusahaan asuransi, tetanggung dan
pemberi pelayanan kesehatan.
2. Aspek-aspek dalam administrasi klaim
Pada unit klaim terdapat dua personal yang berperan sesuai dengan tugas
fungsi unit tersebut. Biasanya personel unit klaim dibagi menjadi dua kelompok
yakni, klaim register dan klaim analis. Menurut (Rasmita Ramli, 1999), ciri-ciri
pekerjaan administrasi manajemen klaim klaim memerlukan keahlian,
kejujuran, ketekunan, time comsumting dan sensitif terhadap konflik.
Menurut (Mary C. Bickley & Kristen L.Falk, Miriam A. Orsina, Dorinda
Paige, 2014) , fokus dan falsafah semua perusahaan asuransi klaim adalah
administrasi yang cepat, adil dan sopan. Cara-cara penanganan klaim pada
perusahaan asuransi umunnya mencakup komitmen- komitmen berikut :
1. Segera menangani klaim dam memberitahu peserta jika pengumpulan
informasi yang diperlukan pengambil keputusan kliam membutuhkan waktu
yang lebih lama
2. Menerapkan ketentuan-ketentuan polis secara konsisten
3. Melatih staf klaim agar mampu melaksanakan pekerjaannya secara
profesional dan akurat serta mampu mendokumentasikan penanganan klaim
secara benar
4. Melakukan invertigasi atas klaim yang meragukan
5. Mendapatkan nasehat medis dan hukum yang bermutu tinggi yang
diperlukan dalam pengambilan keputusan atas Suatu klaim
6. Memberikan penjelasan yang sopan, segera lengkap kepadla para peserta
mengenai klaim-klaiman yang tidak bisa dibayarkan atau dibatasi
7. Megizinkan peserta untuk menyerahkan informasi pendukung tambahan
atas suatu klaim yang ditolak atau dibatasi
8. Menyediakan sarana yang memadai untuk pengajuan banding atas klaim-
klaim yang ditolak

3. Cara pengajuan klaim

Pengajuan klaim dapat dibedakan atas tiga cara (Ilyas, 2003) yaitu:
1. Direct Submission
Dengan metode ini, pemegang polis atau tetanggung mengajukan
langsung klaimnya ke perusahaan asuransi. Perusahaan melakukan verifikasi
atas klaim yang diajukan dan melakukan pembayaran langsung kepada
tertanggung. Direct Submission dapat dilakukan dengan pendekatan claim
 kit, dimana masing-masing tertanggung diiengkapi dengan klaim kit yang
mencakup formulir kalim dan instruksi bagaiman mengisi formulit tersebut
dan bagaimana cara mengajukan klaim, Karena pendekatan ini sukses
dilakukan beberapa perusahaan asuransi memperluas pendekatan ini pada
kelompok yamg lebih kecil atau kurang dari 100 jiwa dan pada peserta
perorangan. Selain itu dpat diajukan dengan pendekatan card-only, dimana
masing-masing tetanggung dilengkapi dengan kartu yang menjelaskan atau
menidentifikasi benefit-benefit yang diperoleh, Pendekatan kartı, baik untuk
perusahaan yang besar dengan lokasi yang terpusat dan populasi kerja yang
stabil serta meyediakan encana pengeluaran medis dengan beberapa batasan
dan pengecualian, Manfaat pengajuan klaim dengan direct submission antara
lain;
1. Meringankan beban administrasi pemegang polis
2. Mempermudah proses penagihan
3. Melindungi informasi, Contoh informasi medis

2. Policyholder Submission (group health insurance)

Pengajuan klaim yang dilakukan oleh pemegang polis, tetanggung
menginfomasikan perihal klaim yang diajukan kepada pemegang polis,
biasanya bagian personalia. Pemegang polis menyediakan formulir klaim
beserta instruksinya kepada tertanggung pengaju klaim, Setelah menerima
berkas klaim yang lengkap dari tetanggung, kemudian pemegang polis
meriview kelengkapamya dan mengatakan bahwa pengaju klaim eligible
untuk dijamin dan kemudian mengirim berkas tersebut ke perusahaan
asuransi., Langkah-langkah pengaj uan polis oleh pemegang polis adalah
sebagai berikut:
1. Tertanggung atau pegawai yang mengajukan klaim adalah peserta atau
tertanggung yang menjadi anggota pembayar premi asuransi kesehatan
yang dikelola oleh pemegang polis kelompok perusahaan.
2. Pemegang polis mengatakan bahwa tertanggung tersebut adalah benar
anggotanya dan biaya yang dikeluarkan merupakan pelayanan yang
mendapat jaminan dari polis kelompok perusahaan
3. Pemegang polis memberikan formulir kepada tertanggung beserta
instruksi pengisiannya
 4. Formulir yang telah diisi lengkap dan telah diterima dari tertanggung
tersebut kemudian diperiksa kembali kelengkapannya dan dinyatakan
oleh pemegang polis bahwa tertanggung tersebut berhak atas tanggungan
dan dikirimkan kepada perusahaan asuransi kesehatan.
5. Perusahaan asuransi kesehatan memproses klaim dan dan mengirimkan
pembayaran ke pemegang polis untuk diberikan kepada peserat atau
tertanggung, kecuali pembayaran barus dibayarkan kepada provider.
Pembayaran kiaim dapat juga dilakukan langśung kepada peserta
asuransi.

3. Third-party submission
Perusahaan asuransi kesehatan bekerja sama dengan TPA (Third Party
Administrasion) dengan memberikan kewenangan untuk melakukan posesi
klaim dan melakukan pembayaran klaim dalam batasan jumlah tertentu
sesuai dengan kesepakatan dengan perusahaan asuransi, Namun ada
beberapa kerugian jika menggunakan jasa TPA (Third Party Administr
Asion) yaitu ;
1. Third party administrator cenderung menggunakan sistem yang mereka
kembangkan sendiri
2. Meneka melakukan interprestasi sendiri terhadap polis dan praktek
administrasi
3. Menambah biaya
4. Tujuan Prosesi klaim
Menurut (Mary C. Bickley & Kristen L.Falk, Miriam A. Orsina, Dorinda
Paige, 2014), fokus dan falsafah klaim semua perusahaan asuransi adalah
administrasi klaim yang cepat, kecil dan sopan. Sedangkan tujuan dari prosesi
klaim (Yaslis Ilyas, 2006) adalah sebagai berikut :
1. Membayar semua klaim yang valid
2. Mengidentifikasi kemungkinan terjadi tindakan kecur angan, baik yang
disengaja (Fraud) atau tidak disengaja (Abuse) dalam melakukan klaim
3. Memenuhi peraturan pemerintah
4. Menghindari atau mencegah tuntutan hukum
5. Mengkoordinasi benefit
6. Melakukan kontrol terhadap biaya klaim
 5. Syarat pengajuan klaim Sistem provider dengan cashless
Berikut adalah syarat yang biasanya harus dipenuhi pada proses klaim
antara lain :
1. Kartu peserta yang masih berlaku
(Amecica’s Health Insurance Plans, 2014), kartu peserta (membership
card) di terbitkan untuk setiap peserta, Walaupun demikian, beberapa
penanggung hanya menerbitkan satu kartu peserta satu keluarga, Dari segi
biaya, tentunya pilihan kedua lebih efisien. Namun dari segi efektifitas,
mungkin pilihan pertama lebih unggul. Kartu peserta ini biasanya di
gunakan oleh peserta pada saat akan mendapatkan layanan kesehatan pada
jaringan pemberi layanan kesehatan penanggung. Tentunya hal ini hanya
berlaku jika produk yang di pilih oleh pemegang polis adalah produk yang
memberikan fasilitas penggunaan jaringan pemberi layanan kesehatan
secara bebas biaya (cashless facility)
2. Formulir keterangan medik yang berupa :
1. ldentitas pasien
2. Tanggal pemeriksaan
3. Diagnosa medis
4. Tindakan yang dilakukan/tindakan khusus
5. Perincian biaya
6. Tanda tangan dokter yang memeriksa dan tanda tangan pasien
7. Formulir-formulir diagnostik penunjang yang dilakukan di lampirkan
pada saat penagihan.

3.1.9 Langkah-langkah prosedur/pengelolaan kaim kesehatan

Tahapan dari prosesi klaim dari setiap perusahaan asuransi dapat bervariasi, tetapi
perbedaanya relatif kecil, Secara umum (Yaslis Ilyas, 2006), menyebutkan beberapa
langkah posedur klaim sebagai berikut :
1. Penerimaan dan perampungan klaim
Dilakukan pengecekan ulang terhadap berkas-berkas yang diajukan, Hal yang
perlu dipertany akan adalah “apakah berkas-berkas klaim tersebut sesuai dengan syarat-
syarat yang diberl akukarn dan disepakati oleh kedua belah pihak?”
2. Telaah dan verifikasi klaim
Kaim yang diterima unit klaim sebelum diputuskan utuk dibayar perlu ditelaah
secara cermat terlebih dahulu. Untuk itu terdapat langkah-langkah baku yang biasanya
digunakan oleh perusahaan asuransi, Tahapan yang harus dilakukan biasanya dikerjakan
secara berurutan agar tidak terjadi kemungkinan lolosnya kegiatan yang harus dilakukan.
Disamping itu. Tahapan tersebut harus dilakukan secara konsisten dan cermat.
Beberapa tahapan yang dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Keabsahan pihak yang mengajukan klaim tersebut
2. Kelengkapan formulir klaim, termasuk di dalamnya tanda tangan dokter yang
memeriksa dan peserta
3. Kesesuain klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak atau polis khususnya
mengenai
1. Batasan pelayanan
2. Batasan biaya
3. Pengecualian tindakan
4. Batas waktu pengajuan klaim
5. Kewajaran klaim, yaitu kewajaran atara diagnosa, jenis obat yang diberikan dan jenis
tindakan yang dilakukan
3. Penyelesaian klaim
Penyelesaian klaim dapat dibagi menjadi dua kelompok (Yaslis Ilyas, 2003),
yaitu: penyelesaian klaim PPK dan Peserta.
1. Tahapan penyelesaian klaim PPK
1. Telaah isi klaim/kontrak dan polis
2. Periksa isi kontrak
1. Cakupan hak dan kewąjiban
2. Eksklusi (hal-hal yang tidak dijamin)
3. Limitasi
4. Hal-hal yang boleh dan tidak (Term and Condition)
5. Keabsahan mengenai kepesertaan dan waktu peserta
6. Cara pembayaran
2. Tahapan penyelesain klaim peserta
1. Telaah işi klaim/kontrak dan polis
2. Periksa isi kontrak
1. Cakupan hak dan kėwajiban
 2. Eksklusif (hal-hal yang tidak dijamin)
3. Limitasi
4. Hal-hal yang boleh dan tidak (Term and Condition)
5. Kabsahan mengenai kepesertaan dan waktu peserta
6. Cara pembayaran dapat dilakukan secara tunai yang dapat diambil langsung
oleh PPK atau peserta atau dapat juga ditransfer melalui bank
4. Pembuatan keputusan
Sebagai hasil terhadap telaah dan verifikasi klaim dihasilkan keputusan terhadap
klaim. Bentuk keputusan dapat bervariasi, tergantung temuan yang telah di validasi oleh
personel dan pimpinan unit klaim, Keputusan unit klaim (Yaslis Ilyas, 2006) dapat
berupa :
1. Klaim di tolak seluruhnya
Biasanya hal ini terjadi apabila pelayanan kesehatan yang diterima oleh tertanggung
tidak dijamin atau karena ditemukanketidak wajaran dalam pengajuan klaim.
2. Klaim diterima sebagian
Apabila ada sebagaian tagihan klaim yang diajukan, tidak dijamin dalam polis atau
terkait dengan berbagai pengataran seperti pengecualian, coordination of benefit,
limitasi atau pengecualian lainnya.
3. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya
Biasanya kaim yang persyaratannya belum lengkap, dan memerlukan penyelesaian
dari kedua belah pihak
4. Klaim terima secara keseluruhan
Bila kaim tersebut wajar dan semua persyaratan prosedur kaim telah dipenuhi
2.2 Kerangka Konsep
Untuk lebih jelas mengenai Gambaran penerapan manajemen klaim rawat jalan
sistem provider (Cashless) Di PT Asuransi Sinarmas Jakarta Tahun 2020, penulis
merancang kerangka konsep sebagai berikut :

MASUKAN KELUARAN
PROSES
(INPUT) (OUTPUT)

1. SDM 1. Penerimaan dan Peserta asuransi

2. Kelengkapan penjaminan menerima
berkas klaim by phone penjaminan
3. Software 2. Telaah dan klaim tepat
verifikasi klaim waktu tidak
3. Analisa/pembua menunggu di
tan keputusan kasir lebih dari
klaim 5 menit dari saat
4. Penyelesaian rumah sakit
dengan konfirmasi
menjaminkan dengan asuransi
klaim untuk
penjaminan
klaim PT
Asuransi
Sinarmas
Jakarta

Gambar 2.1 Bentuk sistem sederhana

Sumber : (Barsasella, 2012), telah di olah kembali