FORMAT

PENGKAJIAN

A. Format Pengkajian Keperawatan Dasar Keperawatan

 ASUHAN KEPERAWATAN KETRAMPILAN DASAR PROFESI
PRODI ILMU KEPERAWATAN FAK. KESEHATAN
UNIV. JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ____________________
DI RUANG _________________________
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
Tanggal Pengkajian :

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : Pekerjaan :
Nama Klien : Agama :
Umur : Tanggal masuk :
Jenis Kelamin : Ruang :
Alamat : Diagnosis Medis :
Pendidikan :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
......................................................................
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Keluhan utama saat ini :

......................................................................
......................................................................

Riwayat kesehatan masa lalu :

......................................................................
......................................................................
---(pada anak-anak, dapat ditambahkan riwayat imunisasi)----

Riwayat kesehatan keluarga :

......................................................................
......................................................................
Genogram
,...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Penyakit keturunan :
 DM
 Asma
  Hipertensi
 Jantung
 Lain:.........

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

......................................................................
......................................................................

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah diperoleh :

......................................................................
......................................................................

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC: Ya/Tidak;
Emphysema: Ya/Tidak; Pneumonia : Ya/Tidak
 Merokok : Ya/Tidak; Sehari berapa pak:..............;
 Respirasi : …………x/menit; Dalam/Dangkal;Regular/Iregular;
Simetris/tidak
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
 Fremitus :Ya/tidak
 Nasal flaring :Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi:
…………………………………………………………………………………………
………………....
b. Palpasi:
…………………………………………………………………………………………
………………....
c. Perkusi:
…………………………………………………………………………………………
………………....
d. Auskultasi:
…………………………………………………………………………………………
………………
e. Data Tambahan Lain-lain:
………………………………………………………………………………………

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Ya/Tidak; Penyakit gangguan jantung: Ya/Tidak
 Edema kaki : Ya/Tidak
 Plebitis : Ya/Tidak
  Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia :Ya/Tidak
 Palpitasi :Ya/Tidak; Sinkop: Ya/Tidak
 Rasa kebas/kesemutan : Ya/Tidak di ekstremitas:........................
 Batuk darah : Ya/Tidak
 TD : …........... mmHg, pengukuran di:................; Posisi pengukuran:
Tidur/Berdiri/Duduk
 Nadi : ………x/menit diukur di carotis/ temporal/ jugular/ radial/
femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis
 Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
 CRT : ……… detik.
 Homans sign :...........................
 Abnormalitas kuku :............................
 Perubahan kulit :............................
 Membran mukosa :............................
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi:
………………………………………………………………………………………
…………………
b. Palpasi:
………………………………………………………………………………………
…………………
c. Perkusi:
………………………………………………………………………………………
…………………
d. Auskultasi:
………………………………………………………………………………………
……………...
e. Lain-lain:
………………………………………………………………….................

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : ……………. TB : ………… IMT : …………… LLA : …………
 Gizi kurang
 Gizi cukup
 Gizi lebih
b. Berat badan:.....Kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak; Naik/Turun, berapa
kg:......dalam.....bulan

 Biokimia

Hb : ………gr/dl Albumin : ……..

Hmt : ……....% Serum glukosa :..............
 Clinical sign
a. Turgor kulit :.........................
b. Membran mukosa:.....................
c. Edema : Ya/Tidak, di seluruh tubuh, periorbital atau bagian lain,sebutkan..............
d. Ascites : Ya/Tidak; Derajat:..................
e. Pembesaran tiroid: Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut:...........
g. Kondisi lidah:.............
h. Halitosis:Ya/Tidak
i. Hernia: Ya/Tidak
j. Massa abdomen :Ya/Tidak, di................
k. Bising usus: ..................x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi:...................................................
Auskultasi:..............................................
Perkusi:...................................................
Palpasi:....................................................

 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: ……x/sehari; waktu:.........
b. Ada larangan/pantangan makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..................
c. Penggunaan suplemen makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:.....................
d. Kehilangan nafsu makan: Ya/Tidak; alasan:..................
e. Mual/Muntah: Ya/Tidak; Frekuensi:.............................
f. Alergi makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..........................
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Ya/Tidak; jika ya, diredakan
dengan:.............................
h. Masalah dalam menelan: Ya/Tidak; Sebutkan:.................................
i. Gigi Palsu: Ya/Tidak....................................
j. Penggunaan diuretik: Ya/tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat:.....x/sehari; waktu
l. Kebutuhan cairan selama sakit:.................................................................
m. Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: Urine : ……………cc Input – output :
…………………….cc IWL : …………….cc …………….cc
Makan + minum : Feses : …………….cc
……………..cc Muntah : ………….cc
Drain : ……………cc
Darah : …………….cc
Total : …………….cc Total : …………….cc
n. Data tambahan......................................................................................................
...................................................
4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Ya/Tidak
 Sakit kepala : Ya/Tidak, Lokasi:..............................
 Kesemutan/Kebas/lemah : Ya/Tidak, Lokasi:...............................
 Riwayat stroke : Ya/Tidak, lokasi:................................
 Kejang : Ya/Tidak, tipe kejang :..........................
 Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak, pemeriksaan visus:.................
 Glaukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu pengelihatan: Ya/Tidak,
sebutkan:..................
 Kehilangan daya pendengaran: Ya/Tidak; Hasil pemeriksaan ...........................
Alat bantu dengar: Ya/Tidak, sebutkan:.................................................
 Pengecap : ...........................................
 Pengidu :............................................
 Peraba : ...........................................
 Status mental :..............................., jika ada perubahan, tulis jam berapa ada
perubahan tersebut
 Orientasi : Waktu:Normal/Tidak; Waktu: Normal/Tidak; Tempat: Normal/Tidak;
Orang: Normal/Tidak; Situasi: Normal/Tidak
 Tingkat kesadaran :
 GCS : E ……….. M……… V………….. Total:.................
 Afek (gambarkan) :
 Memori : saat ini.........................................................................................; masa
lalu:.......................................................................................................................
 Pupil :isokor/anisokor; ukuran:........mm, reaksi cahaya: R......./L.........
 Facial droop : Ya/Tidak, bagian:..........................
 Postur tubuh :.................................
 Reflek tendon:.................................................................
 Paralisis: Ya/Tidak, lokasi...............................................
 Nyeri: Ya/Tidak,
P:....................................................
Q:...................................................
R:..................................................
S:..................................................
T:..................................................

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit:...............
 Kegiatan senggang:.......................
 Kondisi keterbatasan:.................
 Tidur malam: Ya/tidak,....jam, Tidur siang: Ya/Tidak
 Kesulitan untuk tidur: Ya/Tidak; Insomnia: Ya/Tidak
 Sulit bangun tidur: Ya/Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya/Tidak, alasan:...........................
  Rentang gerak : ..............................
 Kekuatan otot :..............................
 Deformitas :...............................
 Postur : kifosis/lordosis/skoliosis
 Gaya Berjalan :.................................
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independen, 1 = butuh bantuan, 0 = dependen)
1 2 3
Buang air besar
Buang air kecil
Menggunakan toilet
Berdandan
Makan
Berpakaian
Berpindah tempat
Mobilisasi
Naik tangga
Mandi
Ket :
………………………………………………………………………………………
………………………………
6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi :.............................
 Riwayat imunisasi :.......................
 Perubahan sistem imun:.................
 Transfusi darah: Ya/tidak, kapan terakhir dilakukan..................
 Temperatur kulit :.......................
 Diaphoresis :...............................
 Integritas kulit: bagus/kurang; Scar: Ya/Tidak, lokasi....................; Rash: Ya/Tidak,
lokasi..................; Laserasi: Ya/tidak, lokasi:.........................
 Ulcer : Ya/Tidak, lokasi............................
 Luka bakar: Ya/Tidak, lokasi.................................., derajat....................../...............%
 Pressure Ulcer: ……………………………………(skor braden scale dilampirkan)
 Edema : …………………………………………………………………………………
 Lain – lain : ……………………………………………………………………………

7. Sistem Eliminasi
 Fecal
a. Frekuensi BAB : ………x/hari
 Konstipasi
 Diare
b. Karakteristik feses
 Konsistensi :
 Warna :
 Bau :
 c. Penggunaan laxative : Ya/tidak, frekuensi............; alasan:........................
d. Perdarahan per anus : Ya/Tidak
e. Hemoroid : Ya/Tidak, Grade:......
 Bladder
a. Inkotinensia: Ya/Tidak, kapan:..................
b. Urgensi: Ya/tidak
c. Retensi urin: Ya/Tidak
d. Frekuensi BAK: ………x/hari
e. Karakteristik Urin:……………………………………………
f. Volume urin : ………..cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : …………………………………
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: …………………………………

8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: ………………………………………………………
 Akseptor KB : ( Ya / Tidak ) ; Jenis:..............( Jika Ya tulislah alat KB yang
digunakan dan berapa lama)
 Kegiatan sexual teratur : Ya / Tidak
 Perempuan:
a. Usia menarkhe:
b. Durasi menstruasi:......hari
c. Periode menstruasi:.....hari
d. Waktu menstruasi terakhir:
e. Hamil: Ya/Tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi?Ya/Tidak, seberapa sering?..............
g. Menopouse: Ya/Tidak, sudah berapa lama:...............
h. Vaginal discharge:.....................
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Ya/Tidak, hasil:.................
j. Pemeriksaan lain:............................
k. Terapi hormonal: Ya/Tidak, sebutkan......................
 Laki Laki
a. Penis discharge:......
b. Gangguan prostat: Ya/Tidak
c. Sirkumsisi: Ya/Tidak
d. Vasektomi: Ya/Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin:........
 Lain – lain : …………………………………………………………………………

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut:.............................
Kegiatan keagamaan yang di jalani : ……………………………………………..
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : ...................................
Gaya hidup:..............................................................................................................
 Perubahan gaya hidup:..............................................................................................

2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Ya/Tidak
Faktor penyebab stres : ………………………………………………….
Cara mengatasi permasalahan : …………………………………………
Status emosional : Tenang / Cemas / Marah / Menarik diri / Takut / Mudah
tersinggung / Tidak sabar / euforia.
Lain – lain : ……………………………………………………………

3. Hubungan
Tinggal dengan:.....................
Orang yang mendukung : ……………………………………………
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: …………………………..
Kegiatan di masyarakat : ……………………………………………………………
Lain – lain : …………………………………………………………………………..

4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : ……………………………………………….
Perilaku klien sesuai dengan situasi : ……………………………………………….
Lain – lain : …………………………………………………………………………..

E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama:
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : ...........................................................................

F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

G. Data Penunjang
Jenis Nilai normal dlm
Tanggal Hasil Interpretasi
pemeriksaan satuan

H. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

ANALISIS DATA
Hari/Tangga Data Masalah Etiologi
 l

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. _____________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ____________________________________________________

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
NOC NIC RASIONAL
DX KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1,2,3 07.00 A S:
O:
B A:
P:
C
B. Format Resume Keperawatan di Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD)

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PRODI ILMU KEPERAWATAN FAK. KESEHATAN
UNIV. JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ____________________
DI RUANG _________________________
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
Tanggal Pengkajian :

A. PENGKAJIAN
Sumber Data :
Tanggal masuk IGD :
Tanggal/jam Pengkajian :
Diagnosis Medis :
Keluhan Utama :
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : b. Identitas Penanggung Jawab
Umur : Nama :
Agama : Umur :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat : Hubungan :
No Reg :
2. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :

b. Breathing :

c. Circulation:

d. Dissability :
3. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. SAMPLE
Sign and symptom 
Allergi
Medication

Past Illness

Pernah di operasi ( ) Ya, yaitu .............. , kapan...

( ) Tidak
Last Meal

Event

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala

Leher

Paru :
I:

Dada P:

P:

A:

Kardiovaskuler :

I:

P:

P:

A:

Abdomen
I:

A:
 P:

P:

Genetalia

Ekstremitas

Integumen

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium (jika ada):

2) Hasil EKG (jika ada)

Interpretasi :
Kesimpulan :

3) Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG, CT SCAN dll (jika ada)
Interpretasi :
Kesimpulan :

d. Terapi dan obat-obatan

Jenis Mekanisme Indikasi/kontra
Jam Efek samping
Terapi/dosis kerja obat indikasi

ANALISIS DATA
Hari/Tangga Data Masalah Etiologi
l

B. Diagnosa Keperawatan :
Bisa aktual, resiko maupun potensial. Sesuaikan diagnosa keperawatan dengan
kegawatdaruratan dan kritis

C. Buat Pathway Kasus kelolaan

Keterangan: misalnya memunculkan diagnosa keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif
pada kasus Bronkopneumonia. Maka harus dibuat runtutan patofisiologinya dalam bentuk
pathway bagaimana mulainya, proses dan dampaknya bronkopneumonia sehingga muncul
masalah bersihan jalan napas tidak efektif. Semua penjelasan berdasarkan teori atau literatur dan
dilihat pada kondisi yang nyata terjadi pada pasien (menganalisa konsep patofisiologi dari teks
dengan kondisi riil pada pasien).

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
NOC NIC RASIONAL
DX KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1,2,3 07.00 A S:
O:
B A:
P:
C
C. Format Asuhan Keperawatan Anak

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PRODI ILMU KEPERAWATAN FAK. KESEHATAN
UNIV. JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ____________________
DI RUANG _________________________
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
Tanggal Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
(Isi kapan pengkajian dilakukan, jam berapa, siapa yang melakukan, serta data
diperoleh dari pasien, keluarga, catatan medika, perawat, dokter atau tim kesehatan
lain)

A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Kebangsaan :
Tgl. pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Rekam Medis :
Alamat :
2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. dgn Pasien :
 Keadaan Umum : ( ) sakit ringan ( ) sakit sedang( ) sakit berat
Kesadaran : ..................................
Alergi : ( ) tidak ( ) ya, sebutkan.................
Berat Badan : ........kg Tinggi Badan : ...............cm
o
Tanda-Tanda Vital : Suhu............ C Nadi.......................x/menit
: Respirasi............x/menit TD :......./..........mmHg
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
(Keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat dilakukan pengkajian)
 Lama Keluhan
 Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat?
 Tanyakan alasan yang membuat klien tidaksegera pergi ke
pelayanan kesehatan.
 Faktor pencetus
(faktor yang menyebabkan munculnya keluhan utama)
 Sifat serangan (kronis atau akut)
( ) Bertahap
( ) Mendadak
 Faktor yang memperberat (tanyakan hal hal yang membuat sakit klien
semakin parah).
 Pengobatan yang telah diperoleh
(Tindakan yang telah dilakukan baik oleh klien atau keluarga untuk
menangani penyakitnya, sebelum klien dirawat atau ditangani yang
sekarang ini)

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Penyakit yang pernah dialami :
(Adakah riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien)
a) Kanak kanak
:....................................
...............................
b) Kecelakaan :....................................
...............................
c) Pernah dirawat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
d) Operasi :....................................
................................
 Alergi (tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat terhadap alergi:
makanan, obat obatan dll)
 Obat obatan (tanyakan obat obatan yang pernah dikonsumsi oleh klien
dan berapa lama mengkonsumsi)

2. Riwayat Immunisasi (Sesuaikan dengan usia anak)

Hepatitis B: 0 I II III
 Polio : I II III
DPT-HiB : I II III
BCG : I
Campak : I II
Lain-lain : ........................................................

3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (menggunakan instrumen Denver)

 Pemeriksaan antropometri (BB, TB, LK)
 Penghitungan Z score :

Aspek perkembangan (secara singkat)

 Personal sosial

 Motorik halus

 Motorik kasar

 Bahasa

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

(Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain
atau riwayat penyakit lain baik yang bersifat genetis maupun tidak)

GENOGRAM
(Gambarkan skema genogram klien secara sistemiatis)

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : ( ) ya ( ) tidak
R.R : ........x/menit ( ) teratur ( ) tidak teratur
Sesak : ( ) ya ( ) tidak( ) retraksi
: ( ) sinosis ( ) wheezing ( ) ronkhi ( ) rales
: ( ) batuk ( ) lendir, Konsistensi..............................
: Warna lendir...........................
Oksigen : ........l/menit, Sa. O2 ............%
Metode : ( ) nasal ( ) head box ( ) lain-lain ................
Lain-lain : ...............................................................................................

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : ( ) normal ( ) tidak normal
: ( ) takikardi ( ) bradikardi
 Nadi : .............x/menit
TD :........./..........mmHg
Pengisian kembali kapiler.........detik
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : ( ) kuat ( ) lemah
- Kiri : ( ) kuat ( ) lemah
Perdarahan : ( ) tidak ( ) ya, .................cc
Ekstremitas : ( ) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( ) lemah ( ) pucat
Hasil Laboratorium :
( ) Anemia ( ) Trombositopenia
( ) Lekositosis ( ) Hipoproteinemia
Lain-lain.....................................
3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini ...................kg
Diit : ......................................................
: ( ) ASI ( ) susu formula ( ) lain-lain.............
: Cara minum: ( ) oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum:....................cc/hari
Cara makan : ( ) disuapi ( ) makan sendiri
Frekuensi makan : ( ) kurang ( ) cukup
: ( ) baik ( ) anoreksia
Mukosa mulut : ( ) lembab ( ) kering ( ) kotor
: ( ) Labio schizis ( ) Palato schizis ( ) LPG schizis
Lidah : ( ) lembab ( ) kering ( ) kotor
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
( ) mual ( ) muntah ( ) residu......ml, warna..............
Turgor : ( ) elastis ( ) tidak elastis
Bising usus : ...................x/menit
Hasil Laboratorium :
( ) Hipoproteinemia ( ) Hipoalbuminemia
( ) asidosis metabolik ( ) alkalosis metabolik
( ) Hipokalemia ( ) Hipokalsemia
( ) Hipoglikemia
Lain-lain............................

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : ..................................
Respon terhadap nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Tangisan : ( ) merintih ( ) kurang kuat
( ) kuat ( ) melengking
Glasgow coma scale :......................
Kepala :
 : ( ) Cephal hematoma ( ) Caput succadeneum
: ( ) Hidrosefalus, lingkar kepala.............cm
: ( ) an-encephal ( ) sakit kepala ( ) vertigo
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya: ( ) ada ( ) tidak ada
Gerakan : ( ) aktif ( ) lemah ( ) paralise
Kejang : ( ) tidak ( ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain :.............................................................

5. INTEGUMEN
Warna kulit : ( ) kemerahan ( ) pucat ( ) ikterus
Suhu : ( ) panas ( ) hangat ( ) dingin
Turgor : ( ) elastis ( ) tidak elastis
Kebersihan: ( ) bersih ( ) kotor
Integritas : ( ) utuh ( ) kering ( ) rash
( ) bullae ( ) pustula ( ) ptechiae
( ) plebitis ( ) lesi ( ) nekrosis
( ) dekubitus
Kepala : ( ) bersih ( ) kotor ( ) bau
Mata : Sekret ( ) ya ( ) tidak
Lain-lain :............................................................
..............................................................................................
6. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : ( ) bersih ( ) kotor
Menstruasi : ( ) ya ( ) tidak
Pemasangan kateter : ( ) ya ( ) tidak
Lain-lain :............................................................................

Laki-laki
Preputium: ( ) bersih ( ) kotor
Hipospadia: ( ) ya ( ) tidak
Scrotum : Testis ( ) ada ( ) tidak ada
Lain-lain.....................................................................................

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan : . . . . . .
Berat badan/tinggi badan : . . . . . . . . . . . . .
BB dalam 1 bln terakhir
: ( ) menetap
: ( ) meningkat : . . .kg, alasan : .
: ( ) menurun : . . .kg, Alasan : . .
Jenis makanan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makanan yang disukai ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makanan pantangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alergi makanan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Nafsu makan : ( ) baik ( ) Kurang, alasan : . . . . . . . . . . . . . .
Masalah pencernaan : ( ) mual
( ) muntah
( ) kesulitan menelan
( ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : . . . . . . . . . . . . .
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantun / dg bantuan

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : . . . . . . . . . . Penggunaan pencahar : . . . . . .. .
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : . . . . . . . . . . . . . Darah : . . . . . . . . Konsistensi : . . . . . . . .
Gangguan eliminasi bowel : ( ) Konstipasi
( ) Diare
( ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg
bantuan.

b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : . . . . . . . . Warna : . . . . . . . . . . . . Darah : . . . . . . . . . .
Ggn. Eliminasi Bladder :( ) Nyeri saat BAK
( ) Burning sensation
( ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( ) Penyakit ginjal
( ) Batu Ginjal
( ) Injury/trauma
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg
Bantuan

 Pola Aktifitas dan latihan

Olah raga rutin : . . . . . . . . . . . . . . . . .Frekuensi : . . . . . . .
Alat bantu : ( ) krek
( ) kursi roda
Terapi : ( ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan bantuan

 Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur : . . . . . . . . . . . . .Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di rumah : Ya / Tidak
Alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kesulitan tidur : ( ) menjelang tidur
( ) mudah sering terbangun
( ) tidak segar saat bangun
  Pola Kebersihan Diri
(Diisi kebiasaan mandi, gosok gigi, kerama, meliputi frekuensi, kapan,
dibantu atau mandiri baik sebelum maupun selama sakit.
 Sebelum sakit

 Selama sakit

1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
(Diisi bagaimana kondisi psikis yang berhubungan dengan konsep diri
pasien, adakah rasa sedih, cemas, malu, marah, dll)

 Aspek Intelektual
(Diisi berkaitan dengan sejauh mana pengetahuan pasien tentang
pencegahan, perawatan, pengobatan dari penyakitnya)

 Aspek Sosial
(Diisi bagaimana hubungan psien dengan keluarga, tetangga, kegiatan
yang diikuti pasien di lingkungannya)

 Aspek Spiritual
(Diisi agama yang dianut pasien, bagaimana pasien melakukan ibadah,
pandangan pasien dan keluarga terhadap penyakitnya)

2. Aspek Lingkungan Fisik

(Diisi bagaimana kondisi lingkungan di sekitar rumah pasien yang mendukung
kesehatan dan yang tidak mendukung kesehatan)

Dukungan Keluarga terhadap Klien

...................................................................
...................................................................
........................................

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS NILAI
TANGGAL HASIL INTERPRETASI
PEMERIKSAAN NORMAL
 F. TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

______________, April 2019

Perawat Pengkaji,

_________________

ANALISIS DATA
Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. _____________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ____________________________________________________

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
NOC NIC RASIONAL
DX KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
S:
O:
A:
P:
D. Format Pengkajian Keperawatan Maternitas (Prenatal)

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (PERIODE PRENATAL)

PRODI ILMU KEPERAWATAN FAK. KESEHATAN
UNIV. JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ____________________
DI RUANG _________________________
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
Tanggal Pengkajian :

I. DATA UMUM
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : Agama :
Suku bangsa : Pendidikan Terakhir :
Status perkawinan :

II. DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi Badan . . . . . . . . . cm / Berat Badan . . . . . . .kg
Berat badan sebelum hamil . . . . . . .kg
Masalah masalah khusus selama hamil
......................................................................
..
......................................................................
...
Alergi obat obatan/makanan/bahan tertentu
........................................... ...........................
..
......................................................................
..
Diet Khusus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frekuensi BAB . . . . . . . .kali/hari,
masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frekuensi BAK . . . . . . . .kali/hari, masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
Kebiasaan waktu tidur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. DATA UMUM KEHAMILAN

Kehamilan sekarang direncanakan/tidak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Status Obstetrikus : G . . .P . . .A . . .
Usia Kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HPHT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tafsiran hari kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……

V. PENGKAJIAN TANDA-TANDA VITAL

TD: mmHg
Nadi: x/menit
Suhu: oC
Respirasi: x/menit

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan kepala leher

b. Pemeriksaan dada

c. Pemeriksaan Payudara

d. Pemeriksaan Abdomen
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III:
 Leopold IV :
 DDJ :
 TFU :

e. Pemeriksaan Genetalia

f. Pemeriksaan Ekstremitas
 Edema :
 Varises

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS NILAI
TANGGAL HASIL INTERPRETASI
PEMERIKSAAN NORMAL
VIII. TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

______________, April 2019

Perawat Pengkaji,

_________________

ANALISIS DATA
Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. _____________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ____________________________________________________

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
NOC NIC RASIONAL
DX KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
S:
O:
A:
P:
E. Format Pengkajian Keperawatan Maternitas (postnatal)

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (PERIODE POSTPARTUM)

PRODI ILMU KEPERAWATAN FAK. KESEHATAN
UNIV. JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ____________________
DI RUANG _________________________
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
Tanggal Pengkajian :
A. DATA DEMOGRAFI
Nama Klien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nama Suami :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. RM :
Tanggal Persalinan (jam) :
Status Obstetri : P... A ....

Keluhan utama saat ini

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Riwayat kehamilan Sekarang (keteraturan ANC, konsumsi Fe dan obat-obatan,
komplikasi penyerta)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit sebelumnya
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini

 Lamanya persalinan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
  Posisi Janin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
 Tipe Kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
 Penggunaan analgesik dan anestesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Masalah selama persalinan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Riwayat penggunaan kontrasepsi

 Jenis kontrasepsi : ............................................................
 Waktu penggunaan : ...........................................................
 Efek samping : ...........................................................
 Waktu Lepas : ............................................................

DATA BAYI
 Panjang Badan . . . . . .cm
 Berat Badan Lahir . . . . . .kg
 Lingkar Kepala . . . . . .cm
 Lingkar Dada . . . . . . .cm
 Lingkar Perut . . . . . .cm
 Lingkar lengan atas . . . . .cm
 APGAR Score 1 menit:......... 5 menit.......

Keadaan Psikologis Ibu

(bagaimana perasaan ibu saat ini? Penyesuaian ibu terhadap kelahiran bayi?)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga
(apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular? Dapat dilengkapi dengan
genogram)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Riwayat Ginekologi
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
B. RIWAYAT OBSTETRI
Komplikasi
Jenis Cara Tempat BB Keadaan saat
No selama Umur
Kelamin Lahir persalinan lahir ini
persalinan

C. Tanda Tanda Vital (TD, Suhu, RR, Nadi, TFU, Lokia)

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......
......................................................................................................................................
......

D. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Pola Nutrisi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Pola eliminasi
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Pola Aktivitas dan Latihan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Pola Istirahat tidur
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
5. Pola Persepsi terhadap diri
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
6. Pola Hubungan peran
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
 7. Pola Stress dan koping
......................................................................................................................................
................................................................................................................................
......
................................................................................................................................
......

E. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Leher
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Dada dan Payudara
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Abdomen
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Genital
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Ekstremitas
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS NILAI
TANGGAL HASIL INTERPRETASI
PEMERIKSAAN NORMAL

X. TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

 ______________, April 2019
Perawat Pengkaji,

_________________

ANALISIS DATA
Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. _____________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ____________________________________________________

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
NOC NIC RASIONAL
DX KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
S:
O:
A:
P: