ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN APENDIKSITIS

DI RUANG B3 RUMAH SAKIT CIBABAT

Disusun Oleh:
Chika Santika 214119109
Neng Sani S.D 214119110
Shelliyana Dewi 214119111
Tje Efrilliani YP 214119112

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2020

PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 23 Maret 2020 No. Register :
Jam Pengkajian : 09.25 Tgl. MRS : 23 Maret 2020
Ruang/Kelas : B3

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. E
b. Umur : 45Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Pegawai Swasta
g. Gol. Darah : O
h. Alamat : Cibabat

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. I
b. Umur : 28 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Hubungan dengan Klien : Istri
h. Alamat : Cibabat

B. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada daerah perut kanan bagian
bawah dan disertai nyeri seperti ditusuk-tusuk.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengeluh nyeri pada daerah perut kanan bagian bawah dan disertai nyeri
seperti ditusuk-tusuk

C. DIAGNOSIS MEDIS

Apendiksitis
D. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan nyeri perut bawah sejak kemarin malam. Nyeri dirasakan pada
daerah perut kanan bagian bawah dan disertai nyeri seperti ditusuk-tusuk pada daerah
perut. Nyeri yang dirasakan dengan skala 7. Klien mengatakan nyeri terjadi hilang
timbul. Klien mengatakan tidak melakukan upaya apa-apa untuk mengatasi sakitnya
di rumah, namun saat nyerinya semakin terasa akhirnya klien memutuskan untuk
segera ke rumah sakit.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit yang sama
seperti yang ia rasakan

E. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan
Cairan
 Makan
- Frekuensi 3x/hari 3x/hari
- Jumlah 1 porsi 1 porsi
- Jenis Nasi, ayam, tempe, Nasi, tempe, sayur
- Pantangan kangkung Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Usaha Mengatasi Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Minum Tidak ada
- Frekuensi 6 gelas/ hari 8 gelas/ hari
- Jumlah 1000cc/ hari 1500cc/ hari
- Jenis air mineral air mineral

- Pantangan Tidak ada Tidak ada

- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Usaha Mengatasi Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Pola Eliminasi
 BAK
 - Jumlah 3-4x/ hari 1000cc/ hari
- Warna Kuning jernih Kuning keruh
- Bau Amoniak Amoniak
- Masalah Tidak ada Tidak ada
- Cara Mengatasi Tidak ada Menggunakan cateter
 BAB
- Jumlah 1x/ hari Belum BAB
- Warna Kuning Belum BAB
- Bau Khas feses Belum BAB
- Konsistensi Lembek Belum BAB
- Masalah Tidaak ada Tidak ada
- Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah / Waktu 5-6 jam/ hari 7 jam/ hari
- Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada
- Upaya Mengatasi Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada
- Hal-hal yang Mempermudah Tidur Tidak ada Tidak ada
- Hal-hal yang Mempermudah Bangun Tidak ada Tidak ada
Pola Kebersihan Diri
- Frekuensi Mandi 2x/ hari Belum mandi
- Frekuensi Mencuci Rambut 1x/ 2 hari Belum mencuci rambut
- Frekuensi Gosok Gigi 2x/hari
1x/hari
- Keadaan Kuku Pendek bersih
- Ganti Baju
2x/ hari 2x/hari
Aktifitas Lain
- Aktivitas yang dilakukan klien untuk Motong rumput tidur
mengisi waktu luang

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Klien mengatakan sangat cemas dengan kondisi kesehatannya saat ini, klien
nampak gelisah dan sering ke meja perawat bertanya mengenai kondisinya, klien
berulang kali bertanya kepada perawat mengenai tindakan operasi itu seperti apa.

b. Gaya Komunikasi
Komunikasi terbuka, dalam berkomunikasi spontan, komunikasi jelas.
 c. Pola Pertahanan
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dengan mengikuti perawatan di rumah
sakit

3. Riwayat Sosial
orang terdekat klien adalah istrinya, dalam berinteraksi aktif. Kegiatan social yang
biasa diikuti di rumah adalah gotong royong.

4. Riwayat Spiritual
Klien mengatakan selama sakit tidak pernah lagi menjalankan ibadahnya dan
ibadahnya menjadi terganggu akibat penyakit yang dialaminya.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Denyut Nadi : 86x/menit
- Respirasi : 22x/menit
- Temperature : 36,80C
- BB : 60 Kg
- TB : 165 Cm

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kesejajaran mata simetris, tidak ada kotoran, pupil klien nampak isokor,
konjungtiva klien tidak nampak anemis, sclera tidak ikterus

b. Hidung
Hidung bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran polip, dan dapat
mencium bebauan,

c. Mulut
Mulut klien nampak bersih dengan mukosa lembab dan tidak kering, tidak
terdapat karies gigi, tidak terdapat bibir pecah-pecah
 d. Telinga
Telinga simetris, tidak ada kotoran, tidak ada gangguan pendengaran.

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

a. Kepala
Bentuk kepala bulat tidak ada benjolan, distribusi rambut pasien nampak lebat
dan berwarna hitam, tidak ada lesi, kulit kepala bersih.

b. Leher
tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid , tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada nyeri tekan.
5. Pemeriksaan Thoraks/Dada
- Inspeksi
Pengembangan dinding dada simetris kiri-kanan, tidak ada deformitas tulang
dada, trakea tidak mengalami deviasi, frequensi pernapasan normal dan tidak
mengunakan otot bantu pernapasan.

- Palpasi
Tidak ditemukan adanya benjolan dan masa. Taktil fremitus seirama, tidak ada
nyeri tekan

- Perkusi
Suara perkusi resonan dan tidak ada tanda-tanda penumpukan cairan

- Auskultasi
Bunyi napas vesicular pada perifer paru, bunyi napas bronchial diatas trachea,
bunyi broncovesiculer (+) dan tidak ada bunyi napas tambahan {crackles (-),
whezing (-), mengi (-)}.

6. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
Tidak ada jejas, dan bekas luka.
 - Auskultasi
Peristaltik usus 15 x/menit

- Palpasi
Ada nyeri tekan pada perut kanan bagian bawah, skala nyeri 7

- Perkusi
Suara perkusi timpani, pada perut tidak ada penumpukan cairan.

7. Pemeriksaan Genitalia dan Rektal

Keadaannya rektal bersih, tidak ada pengeluaran nanah dan darah

8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

Tidak ada lesi pada kulit punggung, tidak ada jejas, tidak ada kelainan bentuk tulang
punggung, dan tidak ada fraktur

9. Pemeriksaan Ekstremitas /Muskuloskeletal

- Inspeksi
Tidak ada hambatan pergerakan sendi pada saat jalan, duduk dan bangkit dari
posisi duduk, tidak ada deformitas dan fraktur.

- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tahan terhadap tekanan, kekuatan otot 5 dimana klien
dapat melakukan rentang gerak penuh, dapat melawan gravitasi dan dapat
menahan tahanan penuh

10. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Tingkat Kesadaran GCS
E :4
V :5
M :6
Composmetis
11. Pemeriksaan Kulit / Integumen
a. Integument/ Kulit
warna kulit sawo matang, turgor kulit baik.

b. Pemeriksaan Rambut
Distribusi rambut pasien nampak lebat, berwarna hitam, tidak ada lesi, tidak
mudah rontok, kulit kepala bersih.

c. Pemeriksaan Kuku
Kuku Nampak pendek, bersih, CRT < 3 detik

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

23-03-2020 Hemoglobin 13,0 - 18,0
Eritrosit 4,0 - 5,5
Leukosit 4,0 – 10,0
Hematokrit 38,0 – 51,0
Trombosit 150 – 450
MCV 75,0 – 100,0
MCH 25,0 – 32,0
MCHC 32,0 – 36,0
RDW 10,0 – 16,0
Basofil 0,0 – 1,0
Eosinofil 1,0 – 4,0
Neutrofil segmen 50,0 – 80,0
Limfosit 25,0 – 50,0
Monosit 4,0 – 8,0

b. Pemeriksaan USG
G. TINDAKAN DAN TERAPI
1. Obat-obatan

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian

2. Cairan

No Nama Cairan Dosis Cara Pemberian

RL 1000cc/24ja Intravena
m

H. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data

No Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

No Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah
 2. Diagnosa Keperawatan

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 4. Implementasi dan Evaluasi

TTD &
Diagnosa Waktu &
No Implementasi Evaluasi Nama
Keperawatan Tanggal
Perawat
 TTD &
Diagnosa Waktu &
No Implementasi Evaluasi Nama
Keperawatan Tanggal
Perawat