TIMBANG TERIMA

RUANG B3 RSUD CIBABAT

Kepala Ruangan : Mega Putri Hastuti, S. Kep
Ketua Tim : Danianti Oktaviani, S. Kep
Perawat Pelaksana : Rika Sartika, S. Kep dan Susilo Teguh Firmanto, S. Kep
Jadwal Dinas : Pagi

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1. 23 Maret 07.00 1. Nyeri akut 1. Melakukan 1. Kaji tanda- Hemoglobin: S : klien mengatakan
12,7 g/dl
2020 Tn.A berhubungan operan tanda vital nyeri belum
Eritrosit : 4.7
08.00 dengan 2. Mengkaji 2. Berikan posisi uL berkurang, skala
Lekosit :
respon krakteristik nyeri yang nyaman nyeri 6
11,3 uL
09.00 obstruksi batu 3. Menganjurkan 3. Menganjurkan SGOT : 40 O: - klien tampak
pada ginjal teknik napas teknik relaksasi SGPT : 91 meringis dan gelisah
dalam 4. Kolaborasi Klorida : 93 - TD:150/90
10.00 Batu 4. Menganjurkan pemberian mmHg
Saluran klien Ceftriaxone 1x2gr N: 91x/menit
Kencing meningkatkan lasik 1x1gr R: 22x/menit
istirahat S:37 C
5. Kolaborasi A: nyeri belum
11.00
pemberian teratasi
analgesik P: intervensi
6. Operan dengan dilanjutkan sesuai
dinas siang rencana tindak lanjut

12.00
 1. Memonitor 1. Observasi TTV Hemoglobin:
12,7 g/dl
eliminasi urine 2. Anjurkan klien S: klien mengatakan
13.00 Eritrosit : 4.7
2. Gangguan 2. Anjurkan pasien istirahat uL BAK masih terasa
Lekosit :
eliminasi urin untuk minum 8 3. Kolaborasi sakit, masih butuh
11,3 uL
14.00 berhubungan gelas per hari pemberian SGOT : 40
waktu cukup lama
dengan 3. Berikan privasi obat SGPT : 91
untuk menuntaskan
pembentukan untuk eliminasi pofenid 3x1gr Klorida : 93
BAKnya dan urine
batu saluran 4. Berikan cukup ciprofloxacin 3x1gr
masih berwarna
kemih waktu untuk neural glad 1x500
pengosongan
kuning keruh

kandung kemih
O: - klien nampak
5. Operan dengan
cukup lama saat
dinas siang
masuk WC

- TD:150/90
mmHg
N: 91x/menit
R: 22x/menit
S:37 C
A: masalah gangguan
eliminasi urine belum
teratasi

P:intervensi
dilanjutkan
07.00
2. 23 Maret 08.00 Tn.D 1. Melakukan 1. Kaji tanda- S : klien mengatakan
2020 operan tanda vital merasa nyeri di
09.00 2. Mengkaji 2. Berikan posisi Hemoglobin: bagian perut
12.6 g/dl
1. Nyeri akut b/d keluhan nyeri yang nyaman O: KU : Lemah
Eritrosit : 4.3
insisi bedah 3. Mengobservasi 3. Menganjurkan uL - Kesadaran CM
Lekosit : 4,9
10.00 POST OP TTV TTV : TD teknik - TTV : TD
uL
BPH 130/90mmHg, N relaksasi nafas Hemotokrit : 130/90mmHg,
36,5%
: 70x/i, S : dalam N : 70x/i, S :
Trombosit :
36,9C, RR : 4. Kolaborasi 36,9C, RR :
235uL
20x/i peberian 20x/i
11.00
4. Mengikuti visit analgetik - Klien meringis
dokter (Keterolak 3x1) skala nyeri 6
5. Menciptakan A: nyeri akut belum
lingkungan yang teratasi
aman dan P: lanjutkan
nyaman intervensi
12.00 6. Mengajarkan
dan
menganjurkan
teknik relaksasi
nafas dalam
13.00 7. Berkolaborasi
pemberian obat
8. Menganjurkan
08.30
klien makan
makanan yang
09.30 bergizi
9. Menganjurkan
klien istirahat
yang cukup

10.30

11.30

S:-
1. Mengkaji 1. Kaji Hemoglobin: O : - KU lemah,
12.30
12.6 g/dl
karakteristik luka karakteristik kesadaran CM
Eritrosit : 4.3
2. Mempertahanka luka uL - TD :
Lekosit : 4,9
n teknik aseptik 2. Observasi ttv 130/90mmHg,
uL
13.30 3. Mencuci tangan 3. Lakukan Hemotokrit : N : 80x/i, RR :
36,5%
2. Resiko infeksi sebelum dan pemeriksaan 20x/i, suhu
Trombosit :
sesudah lab terbaru (DL) 36,9C
235uL
14.00 tindakan 4. Kolaborasi - Luka terlihat
4. Melakukan pemberian kering
perawatan luka antibiotik A : Resiko infeksi
5. Berkolaborasi ceftriaxone 3x1 belum teratasi
pemberian P : lanjutkan
antibiotik intervensi
6. Menganjurkan
klien untuk
makan makanan
 yang bergizi
7. Membatasi
kunjungan
8. Menganjurkan
klien istirahat

3, 23 Maret 07.00 Apendisitis 1. Nyeri akut 1. Melakukan 1. Kaji tanda- Hemoglobin: S : klien mengatakan
13,5 g/dl
2020 Tn.E operan tanda vital merasa nyeri di
Eritrosit : 4.7
08.00 2. Mengkaji 2. Berikan posisi uL bagian perut bawah
Lekosit : 4,7
keluhan nyeri yang nyaman kana
uL
09.00 3. Mengobservasi 3. Menganjurkan Hemotokrit : O: KU : Lemah
36,5%
TTV teknik relaksasi - Kesadaran CM
Trombosit :
4. Mengikuti visit nafas dalam - TTV : TD
239uL
10.00 dokter 4. Kolaborasi 120/90mmHg,
5. Menciptakan peberian N : 79x/i, S :
lingkungan yang analgetik 37,9C, RR :
aman dan (Keterolak 3x1) 23x/i
nyaman - Klien meringis
6. Mengajarkan skala nyeri 7
11.00 dan A: nyeri akut belum
menganjurkan teratasi
teknik relaksasi P: lanjutkan
nafas dalam intervensi
7. Berkolaborasi
pemberian obat

2. Perubahan 1. memastikan 1. Mengobservasi S : klien

12.00
pola eliminasi kebiasaan bising usus. Hemoglobin: mengatakansulit
defekasi klien d 13,5 g/dl
(konstipasi) 2. Anjurkan asien untuk bab
an gaya hidup Eritrosit : 4.7
berhubungan sebelumnya. memakan uL O: KU : Lemah
Lekosit : 4,7
13.00 dengan tinggi serat. - Kesadaran CM
2.    mengauskultasi uL
penurunan bising usus 3. Kolaboras Hemotokrit : - TTV : TD
36,5%
peritaltik dengan ahligizi 120/90mmHg,
3. Tinjau ulang pola Trombosit :
diet dan jumlah / mengenai diet N : 79x/i, S :
239uL
13.30 tipe masukan klien 37,9C, RR :
cairan.
23x/i
4. Berikan makanan - Bising usus
tinggi serat. 9x/mnt
14.00
5. Berikan obat A: Perubahan pola
sesuai indikasi, eliminasi (konstipasi)
contoh : pelunak
P: lanjutkan
feses
intervensi
TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Muh. Ridwan, S.Kep
Ketua Tim : Rina, S.Kep
Perawat Pelaksana : Bella Restu Adelyna, S.Kep, Dewi Rahmanigrum, S.Kep
Jadwal dinas : Siang

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1 23 Maret 14.00 Tn. A Batu Nyeri akut 1. Operan dengan 1. Observasi Hemoglobin: S : klien mengatakan
12,7 g/dl
2020 saluran dinas pagi TTV nyeri
Eritrosit : 4.7
kemih 2. Mengobservasi 2. Anjurkan uL O: KU Lemah,
15.00
Lekosit : 11,3
TTV banyak - Kesadaran CM,
uL
3. Mengkaji istirahat SGOT : 40 - TD160/80mmHg,
16.00 karakteristik nyeri 3. Kolaborasi SGPT : 91 N 89x/i, Suhu 36,9
4. Menganjurkan pemberian Klorida : 93 A: nyeri belum
teknik relaksasi cairan infus teratasi
17.00
nafas dalam P: lanjutkan intervensi
5. Berkolaborasi
18.00 pemberian
analgetik
6. Menganjurkan
19.00
klien makan dan
20.00 minum bergizi
7. Menganjurkan
klien istirahat
21.00
8. Operan dengan
14.30 dinas malam
 1. Monitor eliminasi S : klien merasakan
urine 1. Observasi TTV tidak nyaman
15.30
Gangguan 2. Menganjurkan 2. Anjurkan klien O : KU Lemah
eliminasi klien untuk istirahat - Kesadaran CM
16.30 urine minum 8 gelas per 3. Kolaborasi - TD 160/80x/i, RR
hari pemberian obat 22x/i, N :89x/i
3. Melakukan pofenid 3x1gr - Klien terpasang
17.30
pemasangan ciprofloxacin 3x1gr kateter
kateter A : gangguan
18.30 4. Menciptakan eliminasi belum
lingkungan yang teratasi
aman dan nyaman P : lanjutkan
21.00
5. Menganjurkan intervensi
klien istirahat
6. Operan dengan
dinas malam

2 23 Maret 14.00 Tn. D POD 1 Nyeri akut 1. Operan dengan 1. Observasi TTV Hemoglobin: S : klien mengatakan
2020 BPH dinas pagi 2. Menganjurkan 13,5 g/dl nyeri bekas operasi
Eritrosit : 4.7
2. Mengobservasi teknik relaksasi O: KU Lemah,
15.00 uL
TTV nafas dalam Lekosit : 4,7 uL kesadaran CM
Hemotokrit :
3. Menciptakan 3. Menganjurkan - TD 120/80mmHg,
36,5%
16.00 lingkungan yang klien istirahat Trombosit : RR 19x/i, Suhu
aman dan nyaman 239uL 37.0C
4. Berkolaborasi A: nyeri belum
17.00
pemberian obat teratasi
5. Menganjurkan P: lanjutkan intervensi
18.00 klien makan dan
minum yang
bergizi
19.00
6. Menganjurkan
20.00 klien teknik
relaksasi nafas
dalam
21.00
7. Menganjurkan
klien istirahat
8. Operan dengan
dinas malam

14.30 Resiko 1. Mempertahankan 1. Observasi TTV Hemoglobin: S:-

13,5 g/dl
infeksi tindakan aseptik 2. Menganjurkan O : KU Lemah,
Eritrosit : 4.6
2. Mencuci tangan klien mobilisasi uL kesadaran CM
15.30 Lekosit : 4,9 uL
sebelum dan 3. Menganjurkan - TD 120/80mmHg,
Hemotokrit :
sesudah klien istirahat 36,5% RR 19x/i, Suhu
Trombosit :
 16.30 melakukan yang cukup 239uL 37.0C
tindakan 4. Kolaborasi - Lekosit 4.9
3. Berkolaborasi pemberian A : Resiko infeksi
17.30
pemberian antibiotik belum teratasi
antibiotik (Ceftriaxone) P : Lanjutkan

18.30 4. Membatasi intervensi

pengunjung
5. Menganjurkan
21.00 klien untuk
mobilisasi
6. Menganjurkan
klien istirahat
7. Operan dengan
dinas malam
3 23 Maret 14.30 Tn. E apendisitis Nyeri 1. Operan dengan 1. Observasi tanda- Hemoglobin: S : klien mengatakan
12,5g/dl
2020 dinas pagi tanda vital nyeri
Eritrosit : 4.6
2. Mengkaji keluhan 2. Anjurkan klien uL O: KU Lemah,
15.30 Lekosit : 4,3 uL
nyeri istirahat kesadaran CM
Hemotokrit :
3. Menciptakan 3. Konsul dokter 35,5% - TD 120/80mmHg,
Trombosit :
16.30 lingkungan yang bedah untuk RR 19x/i, Suhu
256uL
aman dan nyaman operasi besok 37.0C
4. Berkolaborasi pagi A: nyeri belum
17.30 pemberian 4. Kolaborasi teratasi
analgetik pemberian obat P: lanjutkan intervensi
5. Menganjurkan
18.30
teknik relaksasi
nafas dalam
 6. Membatasi
pengunjung
21.00
7. Menganjurkan
klien istirahat
8. Operan dengan
dinas malam

Perubahan 1. Mengobservasi 1. Observasi TTV S : Klien mengatakan

pola TTV 2. Menganjurkan belum BAB
15.00
eliminasi 2. Mengauskultasi pasien makan O : KU Lemah,
(Konstipasi) bising usus makanan tinggi kesadaran CM
16.00 3. Menganjurkan serat - TD 120/80mmHg,
klien makan 3. Kolaborasi RR 19x/i, Suhu
makanan tinggi dengan ahli gizi 37.0C
17.00
serat mengenai diit A : perubahan pola
4. Membatasi klien elimiasi (Konstipasi)

18.00 pengunjung belum teratasi

5. Berkolaborasi P : Lanjutkan
pemberian obat intervensi
19.00 6. Menganjurkan
20.00 klien istirahat
7. Operan dengan
21.00
dinas malam

TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Neng Sani Savitri D, S.Kep
Ketua Tim : Tje Erfilliani Yulia P, S.Kep
Perawat Pelaksana : Chika Santika, S.Kep, Shelliyana Dewi, S.Kep
Jadwal dinas : Malam

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1 23 Maret 21.00 Tn. A Batu Nyeri akut 1. Operan dengan 1. Observasi TTV Hemoglobin: S : klien mengatakan
12,7 g/dl
2020 saluran dinas siang 2. Anjurkan banyak nyeri
Eritrosit : 4.7 uL
kemih 2. Mengobservasi istirahat Lekosit : 11,3 O: KU Lemah,
22.00
uL
TTV 3. Kolaborasi - Kesadaran CM,
SGOT : 40
3. Mengkaji pemberian infus - TD150/100mmHg,
SGPT : 91
23.00 karakteristik nyeri RL N 94x/i, Suhu 36,8
Klorida : 93
4. Menganjurkan A: nyeri belum teratasi
teknik relaksasi P: lanjutkan intervensi
01.00
nafas dalam
5. Berkolaborasi
02.00 pemberian
analgetik
6. Menganjurkan
04.00
klien makan dan
minum bergizi

05.00 7. Menganjurkan
klien istirahat
07.00
8. Operan dengan
22.30 dinas pagi
Gangguan 1. Monitor eliminasi 1. Pantau urine S:
eliminasi urine 2. Observasi TTV O : KU Lemah
23.30
urine 2. Menganjurkan 3. Anjurkan klien - Kesadaran CM
 klien untuk minum istirahat - TD150/100mmHg,
8 gelas per hari 4. Kolaborasi N 94x/i, Suhu 36,8
01.30
3. Menciptakan pemberian obat - Klien terpasang
lingkungan yang pofenid 3x1gr kateter
05.30 aman dan nyaman ciprofloxacin 3x1gr A : gangguan eliminasi
4. Menganjurkan belum teratasi
klien istirahat P : lanjutkan intervensi
06.30
5. Operan dengan
dinas pagi
07.00

2 23 Maret 21.00 Tn. D POD 1 Nyeri akut 1. Operan dengan 1. Observasi TTV Hemoglobin: S : klien mengatakan
13,5 g/dl
2020 BPH dinas pagi 2. Menganjurkan nyeri bekas operasi
Eritrosit : 4.7 uL
2. Mengobservasi teknik relaksasi Lekosit : 4,7 uL O: KU Lemah,
22.00
Hemotokrit :
TTV nafas dalam kesadaran CM
36,5%
3. Menciptakan 3. Menganjurkan Trombosit : - TD 110/70mmHg,
23.00 lingkungan yang klien istirahat 239uL RR 19x/i, Suhu
aman dan nyaman 36.0C
4. Berkolaborasi A: nyeri belum teratasi
01.00
pemberian obat P: lanjutkan intervensi
5. Menganjurkan
02.00 klien makan dan
minum yang
bergizi
04.00
6. Menganjurkan
klien teknik
relaksasi nafas
 dalam
7. Menganjurkan
05.00
klien istirahat
8. Operan dengan
07.00 dinas pagi

Resiko 1. Mempertahankan 1. Observasi TTV Hemoglobin: S:-

13,5 g/dl
22.30 infeksi tindakan aseptik 2. Menganjurkan O : KU Lemah,
Eritrosit : 4.6 uL
2. Mencuci tangan klien mobilisasi Lekosit : 4,9 uL kesadaran CM
Hemotokrit :
sebelum dan 3. Menganjurkan - TD 110/70mmHg,
36,5%
23.30 sesudah klien istirahat Trombosit : RR 19x/i, Suhu
melakukan yang cukup 239uL 36.0C
tindakan 4. Kolaborasi - Lekosit 4.9
01.30
3. Berkolaborasi pemberian A : Resiko infeksi
pemberian antibiotik belum teratasi
05.30 antibiotik (Ceftriaxone) P : Lanjutkan
4. Membatasi intervensi
pengunjung
06.30
5. Menganjurkan
klien untuk
07.00 mobilisasi
6. Menganjurkan
klien istirahat
7. Operan dengan
dinas malam
3 23 Maret 21.00 Tn. E Nyeri 1. Operan dengan 1. Observasi Hemoglobin: S : klien mengatakan
12,5g/dl
2020 dinas pagi tanda-tanda nyeri
 apendisitis 2. Mengkaji keluhan vital Eritrosit : 4.6 uL O: KU Lemah,
Lekosit : 4,3 uL
nyeri 2. Anjurkan klien kesadaran CM
22.00 Hemotokrit :
3. Menciptakan istirahat 35,5% - TD 130/90mmHg,
Trombosit :
lingkungan yang 3. Rencana OP RR 20x/i, Suhu 36.8
23.00 256uL
aman dan jam 9 dan 0C
nyaman sudah di A: nyeri belum teratasi
4. Berkolaborasi puasakan dari P: lanjutkan intervensi
01.00
pemberian jam 1 malam
analgetik sampe post op
02.00 5. Menganjurkan bising usus (+)
teknik relaksasi 4. Kolaborasi
nafas dalam pemberian
04.00
6. Membatasi obat analgetik
pengunjung keterolax 3x1
7. Menganjurkan ampl
klien istirahat
05.00
8. Operan dengan
dinas pagi
07.00

S : Klien mengatakan
22.30
Perubahan 1. Mengobservasi 1. Observasi TTV belum BAB
pola TTV dan bising usus O : KU Lemah,
23.30 eliminasi 2. Mengauskultasi 2. Menganjurkan kesadaran CM
(Konstipasi) bising usus pasien makan - TD 130/90mmHg,
3. Menganjurkan makanan yang RR 20x/i, Suhu 36.8
 01.30 klien makan lembek 0C
makanan tinggi 3. Ciptakan A : perubahan pola
serat lingkungan elimiasi (Konstipasi)
05.30
4. Membatasi yang nyaman belum teratasi
pengunjung dan batasi P : Lanjutkan intervensi

06.30 5. Berkolaborasi pengunjung

pemberian obat 4. Kolaborasi
6. Menganjurkan dengan ahli
07.00 klien istirahat gizi mengenai
7. Operan dengan menu diit
dinas pagi pasien

TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Susilo Teguh Firmanto, S. Kep
Ketua Tim : Rika Sartika, S. Kep
Perawat Pelaksana : Mega Putri Hastuti, S. Kep
Jadwal Dinas : Pagi
No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1. 24 07.00 1. Nyeri akut 1. Melakukan operan 5. Kaji tanda- Hemoglobin: S : klien mengatakan
13.0 g/dl
Maret Tn.A berhubungan 2. Mengkaji tanda vital nyeri, skala nyeri 6
Eritrosit : 4.7
2020 08.00 dengan krakteristik nyeri 6. Berikan posisi uL O: - KU: lemah
Hematokrit :
respon 3. Menganjurkan yang nyaman - TD:150/90
38.0
09.00 obstruksi batu teknik napas 7. Memotivasi Trombosit: mmHg
217
pada ginjal dalam teknik N: 91x/menit
Lekosit :
4. Menganjurkan relaksasi 10.00 uL R: 22x/menit
SGOT : 40
10.00 Batu klien 8. Kolaborasi S:37 C
SGPT : 94
Saluran meningkatkan pemberian A: nyeri belum
Klorida : 95
11.00 Kencing istirahat analgesik teratasi
5. menganjurkan 9. Lasix 1 gr P: intervensi
minum 2,5 L/hari 10. Konsul dokter dilanjutkan sesuai
6. Kolaborasi bedah untuk rencana tindak lanjut
pemberian operasi besok
analgesik
- Frofenid 1
supp
- Neuralgad
500 mg
- Ceftriaxone
2gr
12.00

12.15
 12.30

13.00 S:
2. Gangguan 1. mengobservasi 1. Observasi O: - klien terpasang
eliminasi urin tingkat kesadaran px tingkat cateter
14.00 berhubungan 2. Memonitor kesadaran px
dengan karakteristik urin dan 2. Monitor - TD:150/90
pembentukan berkemihan karakteristik mmHg, N:
batu saluran 3. Menganjurkan urin dan 91x/menit, R:
kemih pasien untuk minum berkemih 22x/menit,
8 gelas per hari 3. Anjurkan S:37 C
4. Berikan privasi untuk pasien untuk
eliminasi minum 8 gelas A: masalah gangguan

5. Berikan cukup waktu per hari eliminasi urine belum

untuk pengosongan 4. Konsul dokter teratasi
kandung kemih bedah untuk
P:intervensi
operasi besok
dilanjutkan

07.00
2. 24 Tn.D
07.15
Maret
07.30 1. Nyeri akut b/d
2020 1. Mengkaji keluhan 1. Observasi TTV Hemoglobin:
08.00 insisi bedah S : klien mengatakan
11.5 g/dl
nyeri 2. Ajarkan dan
Eritrosit : 4.1 masih sedikit terasa
2. Mengobservasi TTV menganjurkan uL
09.00 nyeri
Lekosit : 5
3. Mengikuti visit dokter teknik
uL O: KU : sedikit
 POD 2 4. Menciptakan relaksasi nafas Hemotokrit : membaik
35,7%
10.00 BPH lingkungan yang aman dalam - Kesadaran CM
Trombosit :
dan nyaman 3. Kolaborasi - TTV : TD
255uL
10.30 5. Mengajarkan dan pemberian 120/70mmHg,
menganjurkan teknik obat N : 80x/i, S :
11.00 relaksasi nafas dalam (Keterolak 3x1) 36,3C, RR :
6. Berkolaborasi 4. Anjurkan klien 22x/m
pemberian obat makan - Klien meringis
7. Menganjurkan klien makanan yang skala nyeri 4
makan makanan yang bergizi A: nyeri akut sudah
bergizi 5. Anjurkan klien teratasi sebagian
8. Menganjurkan klien istirahat yang P: lanjutkan
istirahat yang cukup cukup intervensi
12.00

12.20

12.25

13.00
1. Mengkaji karakteristik 1. Kaji tanda- S:-
13.10
luka tanda vital O : - KU sedikit
13.25 2. Resiko infeksi 2. Mempertahankan 2. Berikan posisi membaik, kesadaran
teknik aseptik yang nyaman CM
3. Mencuci tangan 3. Kolaborasi - Tidak tampak
13.30
sebelum dan peberian tanda-tanda
 sesudah tindakan analgetik infeksi
4. Menganjurkan klien (Keterolak 3x1) - TTV : TD
13.50
mobilisasi 4. Kaji 120/70mmHg,
5. Berkolaborasi karakteristik N : 82x/i, S :
14.00 pemberian antibiotik luka 36,7oC, RR :
6. Menganjurkan klien 5. Melakukan 20x/m
untuk makan perawatan luka - Luka terlihat
makanan yang 6. Lakukan lembab
bergizi pemeriksaan A : Resiko infeksi
7. Membatasi lab terbaru sudah teratasi
kunjungan 7. Kolaborasi sebagian
8. Menganjurkan klien pemberian P : lanjutkan
istirahat antibiotik intervensi
ceftriaxone 3x1

3, 24 07.00 Tn.E Apendisitis 1. Nyeri akut 1. Melakukan operan 5. Kaji tanda- Hemoglobin: S : klien mengatakan
Maret 2. Mengkaji keluhan tanda vital 14 g/dl merasa nyeri di
Eritrosit : 5
2020 08.00 nyeri 6. Berikan posisi bagian perut bawah
uL
3. Mengobservasi TTV yang nyaman Lekosit : 5 kanan
uuL
09.00 4. Mengikuti visit dokter 7. Menganjurkan O: KU : Lemah
Hemotokrit :
5. Menciptakan teknik relaksasi 36,8% - Kesadaran CM
Trombosit :
lingkungan yang nafas dalam - TTV : TD
244 uL
10.00 aman dan nyaman 8. Mengantar 140/70mmHg,
6. Mengajarkan dan pasien ke N : 82x/m, S :
menganjurkan teknik ruang operasi 36,7oC, RR :
relaksasi nafas dalam 20x/m
7. Mengantarkan pasien - Klien sedang
ke ruang operasi dilakukan
11.00
operasi
A: nyeri akut belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi

2. Perubahan 1. mengauskultasi bising 1. Mengobservasi S : klien

12.00
pola eliminasi usus bising usus. mengatakansulit
(konstipasi) 2. Tinjau ulang pola diet 2. Anjurkan asien untuk bab
berhubungan dan jumlah / tipe memakan O: KU : Lemah
masukan cairan.
13.00 dengan tinggi serat. - Kesadaran CM
penurunan 3. Berikan makanan 3. Kolaborasi - TTV : TD
tinggi serat.
peritaltik dengan ahli gizi 140/70mmHg,
 4. Berikan obat sesuai mengenai diet N : 82x/m, S :
indikasi, contoh : klien 36,7oC, RR :
13.30 pelunak feses
20x/m
- Bising usus
8x/mnt
14.00
A: Perubahan pola
eliminasi (konstipasi)
P: lanjutkan
intervensi
TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Dewi Rahmanigrum, S.Kep
Ketua Tim : Bella Restu Adelyna, S.Kep
Perawat Pelaksana : Danianti Oktaviani, S.Kep
Jadwal dinas : Siang

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1 24 Maret 14.00 Tn. A Batu Nyeri akut 1. Operan dengan 4. Observasi TTV Hemoglobin: S : klien mengatakan
13,5 g/dl
2020 saluran dinas pagi 5. Berikan posisi nyeri
Eritrosit : 4.7
kemih 2. Mengobservasi yang nyaman uL O: KU Lemah,
15.00
Lekosit : 4,7
TTV 6. Anjurkan banyak - Kesadaran CM,
uL
3. Mengkaji istirahat Hemotokrit : - TD140/90mmHg,
16.00 36,5%
karakteristik nyeri 7. Kolaborasi N 78x/i, Suhu 36,8
Trombosit :
4. Menganjurkan pemberian obat A: nyeri belum
239uL,
teknik relaksasi - Ceftriaxone 2 teratasi
17.00
nafas dalam gr P: lanjutkan intervensi
5. Berkolaborasi - Ciproflaxacin
18.00 pemberian 500mg
analgetik 8. Konsul dokter
6. Menganjurkan bedah untuk
19.00
klien makan dan operasi besok
minum bergizi 9. Anjurkan pasien

20.00 7. Menganjurkan untuk puasa

klien istirahat malam
21.00
8. Operan dengan
14.30 dinas malam
 Gangguan 1. Monitor eliminasi urine 1. Observasi S:
eliminasi 2. Menganjurkan klien tingkat O : KU Lemah
15.30
urine untuk minum 8 gelas kesadaran px - Kesadaran CM
per hari 2. Monitor - TD 140/90x/i, RR
16.30 3. Menciptakan karakteristik urin 20x/i, N :78x/i
lingkungan yang aman dan berkemih - Klien terpasang
dan nyaman 3. Anjurkan pasien kateter
17.30
4. Menganjurkan klien untuk minum 8 A : gangguan
istirahat gelas per hari eliminasi belum
18.30 5. Operan dengan dinas 4. Konsul dokter teratasi
malam bedah untuk P : lanjutkan
6. Konsul dokter bedah operasi besok intervensi
21.00
untuk operasi besok 5. Anjurkan pasien
7. Anjurkan pasien untuk untuk puasa
puasa malam malam

2 24 Maret 14.00 Tn. D POD 2 Nyeri akut 1. Operan dengan dinas 1. Observasi TTV Hemoglobin: S : klien mengatakan
11.5 g/dl
2020 BPH pagi 2. Menganjurkan masih sedikit terasa
Eritrosit : 4.1
2. Mengobservasi TTV teknik relaksasi uL nyeri
15.00
Lekosit : 5 uL
3. Menciptakan nafas dalam O: KU sedikit
Hemotokrit :
lingkungan yang aman 3. Menganjurkan 35,7% membaik, kesadaran
16.00 Trombosit :
dan nyaman klien istirahat CM
255uL
4. Berkolaborasi 4. Berkolaborasi - TD 110/80mmHg,
pemberian obat pemberian obat RR 20x/i, Suhu
17.00
5. Menganjurkan klien Keterolak 3x1gr 37.0C
makan dan minum 5. Menganjurkan A: nyeri sudah
 yang bergizi klien makan dan teratasi sebagian
6. Menganjurkan klien minum yang P: lanjutkan intervensi
18.00
teknik relaksasi nafas tinggi protein
dalam
19.00 7. Menganjurkan klien

20.00 istirahat
8. Operan dengan dinas
malam
21.00

Resiko 1. Mengkaji karakteristik 1. Observasi TTV S:-

14.30 infeksi luka 2. Menganjurkan O : KU Lemah,
2. Mempertahankan klien mobilisasi kesadaran CM
teknik aseptik 3. Menganjurkan - TD 120/80mmHg,
15.30
3. Mencuci tangan klien istirahat RR 19x/i, Suhu
sebelum dan sesudah yang cukup 37.0C

16.30 tindakan 4. Kolaborasi - Lekosit 4.9

4. Berkolaborasi pemberian A : Resiko infeksi
pemberian antibiotik antibiotik sudah teratasi
17.30 5. Menganjurkan klien (Ceftriaxone) sebagian
untuk makan makanan P : Lanjutkan
yang bergizi intervensi
18.30
6. Membatasi kunjungan
7. Menganjurkan klien
21.00 istirahat

3 24 Maret 14.30 Tn. E apendisitis Nyeri 1. Operan dengan dinas 1. Observasi TTV Hemoglobin: S : klien mengatakan
2020 pagi 2. Menganjurkan 12,5g/dl nyeri bekas operasi
Eritrosit : 4.6
2. Mengkaji keluhan nyeri teknik relaksasi O: KU Lemah,
15.30 uL
3. Menjemput pasien di nafas dalam Lekosit : 4,3 kesadaran CM
uL
ruang OK 3. Menganjurkan - TD 100/80mmHg,
Hemotokrit :
16.30 4. Menciptakan klien istirahat 35,5% RR 19x/i, Suhu
Trombosit :
lingkungan yang aman 4. Berkolaborasi 36.0C
256uL
dan nyaman pemberian obat A: nyeri belum
17.30
5. Berkolaborasi Keterolak 3x1gr teratasi
pemberian analgetik 5. Menganjurkan P: lanjutkan intervensi
18.30 6. Menganjurkan teknik klien makan dan
relaksasi nafas dalam minum yang
7. Membatasi tinggi protein
21.00
pengunjung
8. Menganjurkan klien
istirahat
9. Operan dengan dinas

15.00 malam

17.00 S:-
Resiko 1. Mengobservasi TTV 1. Observasi TTV O : KU Lemah,
infeksi 2. Mengobservasi 2. Mengobservasi kesadaran CM
keadaan perban keadaan perban - TD 100/80mmHg,
19.00
3. Mengauskultasi bising 3. Menganjurkan RR 20x/i, Suhu
20.00 usus klien belajar 36.0C
4. Menganjurkan klien miring kanan kiri - Keadaan perban
 makan makanan tinggi 4. Menganjurkan tidak basah
serat klien istirahat A : resiko infeksi
21.00
5. Membatasi yang cukup belum teratasi
pengunjung 5. Kolaborasi P : Lanjutkan
6. Melakukan pemberian intervensi
penyuntkan anti alergi antibiotik
obat antibiotik 6. Menganjurkan
7. Menganjurkan klien klien makan dan
istirahat minum sedikit
8. Operan dengan dinas
malam
TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Rina, S.Kep
Ketua Tim : Muh. Ridwan, S.Kep
Perawat Pelaksana : Muh. Ridwan, S.Kep
Jadwal dinas : Malam

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1 24 Maret 21.00 Tn. A Batu Nyeri akut 1. Operan dengan 1. Observasi TTV Hemoglobin: S : klien mengatakan
13,5 g/dl
2020 saluran dinas siang 2. Berikan posisi nyeri
Eritrosit : 4.7 uL
kemih 2. Mengobservasi TTV yang nyaman Lekosit : 4,7 uL O: KU Lemah,
22.00
Hemotokrit :
TD=120/90 3. Anjurkan - Kesadaran CM,
36,5%
S=36.0 banyak istirahat Trombosit : - TD140/90mmHg,
23.00 N=100 4. Kolaborasi 239uL, N 78x/i, Suhu 36,8
R=20 pemberian obat - Klien sudah puasa
3. Mengkaji analgestik dan siap di oprasi
01.00
karakteristik nyeri POP1 pada pagi hari
4. Menganjurkan teknik 5. Kolaborasi A: nyeri belum
02.00 relaksasi nafas dengan ahli gizi teratasi
dalam 6. Pasien sudah P: lanjutkan intervensi
5. kolaborasi puas dan siap
04.00
pemberian analgetik untuk di oprasi
Ceftriaxone 2 gr pada dinas pagi

05.00 Ciproflaxacin 500mg

6. menganjurkan klien
07.00
puasa
22.30 7. Operan dengan
 dinas pagi

23.30

Gangguan
1. Monitor eliminasi
01.30 eliminasi 1. Observasi S:
urine
urine tingkat O : KU Lemah
2. Tingkat kesadaran
kesadaran px - Kesadaran CM
05.30 Composmentis
2. Monitor - TD 140/90x/i, RR
3. Menciptakan
karakteristik 20x/i, N :78x/i
lingkungan yang
06.30 urin dan - Klien terpasang
aman dan nyaman
berkemih kateter
4. Menganjurkan klien
3. Konsul dokter - Klien sudah puasa
07.00 istirahat
bedah untuk pada malam hari
5. Anjurkan pasien
operasi besok dan siap di oprasi
untuk puasa malam
4. Pasien sudah pada pagi hari
6. Koloborasi dengan
puasa pada A : gangguan
dokter untuk
malam hari dan eliminasi belum
persiapan oprasi
siap untuk di teratasi
pagi
oprasi pada P : lanjutkan
7. Operan dengan
pagi hari intervensi
dinas pagi
8. Anjurkan pasien
untuk puasa malam

2 24 Maret 21.00 Tn. D POD 2 Nyeri akut 1. Operan dengan 1. Observasi TTV Hemoglobin: S : klien mengatakan
11.5 g/dl
2020 BPH dinas siang 2. Menganjurkan masih sedikit terasa
Eritrosit : 4.1 uL
22.00 2. Mengobservasi teknik relaksasi Lekosit : 5 uL nyeri
Hemotokrit :
TTV nafas dalam O: KU sedikit
35,7%
TD=110/90 S=36,5 3. Menganjurkan Trombosit : membaik, kesadaran
23.00
N=102 R=18 klien istirahat 255uL CM
3. Menciptakan 4. Berkolaborasi - TD 110/80mmHg,

01.00 lingkungan yang pemberian obat RR 20x/i, Suhu

aman dan nyaman Keterolak 3x1gr 37.0C
4. Berkolaborasi 5. Menganjurkan A: nyeri sudah
02.00 pemberian obat klien makan teratasi sebagian
keterolak 3x1 gr dan minum P: lanjutkan intervensi
5. Menganjurkan klien yang tinggi
04.00
makan dan minum protein
yang bergizi 6. Pengambilan
6. Menganjurkan klien darah

05.00 teknik relaksasi pemeriksaan

nafas dalam lab hematologi
7. Menganjurkan klien
07.00 istirahat
8. Operan dengan
dinas pagi
22.30

23.30

01.30 1. Observasi TTV

 Resiko 1. Mengkaji 1. Menganjurkan S:-
infeksi karakteristik luka klien mobilisasi O : KU Lemah,
05.30
tidak ada tanda 2. Menganjurkan kesadaran CM
tanda infeksi klien istirahat - TD 120/80mmHg,
06.30 2. Mempertahankan yang cukup RR 19x/i, Suhu
teknik aseptik Kolaborasi 37.0C
3. Mencuci tangan pemberian - Lekosit 4.9
07.00
sebelum dan antibiotik - Keadaan luka tidak
sesudah tindakan (Ceftriaxone) ada infeksi dan
4. pemberian 3. Melakukan luka tidak basah
antiboitik perawatan luka A : Resiko infeksi
Ceftriaxone sudah teratasi
5. Menganjurkan klien sebagian
untuk makan P : Lanjutkan
makanan yang intervensi
bergizi
6. Membatasi
kunjungan
7. Menganjurkan klien
istirahat
3 24 Maret 21.00 Tn. E Nyeri 1. Operan dengan 1. Observasi TTV Hemoglobin: S : klien mengatakan
12,5g/dl
2020 dinas siang 2. Menganjurkan nyeri bekas operasi
Eritrosit : 4.6 uL
apendisitis 2. Mengkaji keluhan teknik relaksasi Lekosit : 4,3 uL O: KU Lemah,
22.00
Hemotokrit :
nyeri nafas dalam kesadaran CM
35,5%
3. Menciptakan 3. Menganjurkan Trombosit : - TD 100/80mmHg,
23.00 lingkungan yang klien istirahat 256uL RR 19x/i, Suhu
aman dan nyaman 4. Berkolaborasi 36.0C
4. Berkolaborasi pemberian obat A: nyeri belum
01.00
pemberian Keterolak 3x1gr teratasi
analgetik keterolak 5. Menganjurkan P: lanjutkan intervensi
02.00 3x1 gr klien makan
5. Menganjurkan dan minum
teknik relaksasi yang tinggi
04.00
nafas dalam protein
6. Membatasi
pengunjung
7. Menganjurkan klien
05.00
istirahat
8. Operan dengan
 dinas pagi

07.00
1. Mengobservasi TTV 1. Observasi TTV S:-
2. Mengobservasi 2. Mengobservasi O : KU Lemah,
keadaan perban keadaan kesadaran CM
22.30
3. Mengauskultasi perban - TD 100/80mmHg,
bising usus 3. Menganjurkan RR 20x/i, Suhu

23.30 Resiko 4. Menganjurkan klien klien belajar 36.0C

infeksi makan makanan miring kanan - Bising usus
tinggi serat kiri 12x/menit
01.30 5. Membatasi 4. Menganjurkan - Keadaan perban
pengunjung klien istirahat tidak basah
6. Melakukan yang cukup A : resiko infeksi
05.30
penyuntkan anti 5. Kolaborasi belum teratasi
alergi obat antibiotik pemberian P : Lanjutkan
06.30 7. Menganjurkan klien antibiotik intervensi
istirahat 6. Menganjurkan
8. Operan dengan klien makan
07.00
dinas pagi dan minum
sedikit tapi
sering
 TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Chika Santika, S. Kep
Ketua Tim : Shelliyana Dewi, S. Kep
Perawat Pelaksana : Neng Sani Savitri, S. Kep dan Tje Efrilliani Yulia, S. Kep
Jadwal Dinas : Pagi

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1. 25 Maret 07.00 Nyeri akut 1. Melakukan operan 1. Kaji tanda- Hemoglobin: S : klien
13,5 g/dl
2020 Tn.A dengan dinas tanda vital mengatakan nyeri
Eritrosit : 4.7
08.00 malam 2. Jemput pasien uL O: KU : Lemah
Lekosit : 4,7
2. Mengobservasi keruang - Kesadaran CM
uL
09.00 TTV : operasi Hemotokrit : - TTV :
36,5%
TD : 120/80 3. Berikan posisi TD : 120/80
Trombosit :
N : 98 N : 98
yang nyaman
R : 21 239uL, R : 21
10.00 Batu S : 36,3 4. Menganjurkan S : 36,3
3. Menganjurkan - Klien sedang
Saluran teknik relaksasi
dilakukan
pasien banyak
Kencing 5. Kolaborasi operasi
istirahat A: nyeri belum
pemberian
4. Mengantar pasien teratasi
analgetik
11.00
ke ruang operasi P: intervensi
(ketorolac
untuk tindakan dilanjutkan
3x1gr)
operasi
6. Anjurkan
5. Berkolaborasi
pasien untuk
dengan ahli gizi
7. Anjurkan
12.00 6. Berkolaborasi
pasien untuk
 dengan dokter makan
untuk pemberian makanan tinggi
analgetik POP 1 protein

13.00

Ganggua 1. Observasi
n 1. Mengobservasi tingkat
14.00 eliminasi tingkat kesadaran S:
urin kesadaran pasien
O: KU Lemah
pasien 2. Monitor
- Kesadaran CM
2. Memonitor karakteristik
karakteristik urine - Klien sedang
urin dan 3. Konsultasi dilakukan
operasi
berkemih dengan dokter
3. Pasien sudah untuk A: gangguan
eliminasi urine
diantar keruang pemeriksaan
belum teratasi
operasi urin setelah
P:intervensi
operasi
dilanjutkan
2. 25 Maret
2020
07.00

POD 3 Nyeri akut

08.00
Tn.D BPH 1. Observasi TTV
1. Melakukan operan 2.Anjurkan pasien Hemoglobin:
09.00 11.5 g/dl
dengan dinas tehnik relaksasi S : klien
Eritrosit : 4.1
malam nafas dalam uL mengatakan
Lekosit : 5
2. Mengobservasi 3.Berkolaborasi masih merasa
10.00 uL
TTV pemberian Hemotokrit : nyeri di bagian
35,7%
TD : 120/80 analgetik perut
Trombosit :
N : 95 ketorolac 3x1 gr O: KU : membaik
255uL
R : 20 4.Anjurkan klien - Kesadaran CM
11.00 S : 36,3 untuk banyak - TTV :
3. Menganjurkan klien istirahat TD 120/80
untuk beristirahat 5.Ciptakan N : 95
4. Berkolaborasi lingkungan S : 36,3
pemberian obat nyaman RR : 20
analgetik - Skala nyeri 3
(ketorolac) A: nyeri akut
12.00
5. Menganjurkan teratasi sebagian
pasien untuk P: lanjutkan
makan dan minum intervensi
tinggi protein
6. Menganjurkan
13.00 pasien untuk tehnik
relaksasi nafas
dalam
08.30

Resiko
infeksi

10.30
1. Mengobservasi 1. Observasi TTV
TTV 2. Anjurkan klien
11.30 TD : 120/80 untuk mobilisasi S:
N : 95 3. Anjurkan klien O : KU membaik,
R : 20 untuk banyak kesadaran CM
12.30
S : 36,3 mistirahat - TD
2. Mengannjurkan 4. Kolaborasi 120/80mmHg,
klien untuk dalam N 95. RR 20x/i,
mobilisasi pemberian Suhu 36,3C
3. Menganjurkan antibiotic - Lekosit 5
14.00 pasien untuk (ceftriaxone A : Resiko
banyak istirahat 3x1gr) infeksi teratasi
4. Melakukan sebagian
perawatan luka P : Lanjutkan
5. Berkolaborasi intervensi
dalam pemberian
antibiotic
(ceftriaxone)
3, 25 Maret 07.00 POD 2 Nyeri akut 1. Mengobservasi 6. Observasi TTV Hemoglobin: S : klien
12,5g/dl
2020 Tn.E Apendisitis TTV 7. Anjurkan teknik mengatakan nyeri
Eritrosit : 4.6
08.00 2. Mengajarkan dan relaksasi nafas uL bekas operasi
Lekosit : 4,3
menganjurkan dalam O: KU Lemah,
uL
09.00 teknik relaksasi 8. Anjurkan klien Hemotokrit : kesadaran CM
35,5%
nafas dalam istirahat - TD
Trombosit :
3. Menganjurkan 9. Ciptakan 110/80mmHg,
256uL
10.00 klien istirahat lingkungan N :88 RR 20x/i,
4. Berkolaborasi yang nyaman Suhu 37.0C
pemberian obat 10. Kolaborasi A: nyeri belum
analgetik pemberian obat teratasi
(ketorolac) Keterolak P: lanjutkan
5. Menganjurkan 3x1gr intervensi
11.00
pasien untuk 11. Anjurkan
banyak makan klien makan
yang tinggi protein yang tinggi
6. Melakukan cek protein
darah rutin 12. Ambil hasil
labolatorium
12.00

S : pasien
Resiko 1. Mengobservasi 1. Observasi TTV mengluh panas
Infeksi TTV 2. observasi badan
13.00
2. Mengobservasi keadaan luka O : KU Lemah,
keadaan luka 3. Anjurkan klien kesadaran CM
3. Menganjurkan klien untuk - TD
13.30 untuk miring kiri mobilisasi 110/80mmHg,
dan miring kanan
4. anjurkan klien N :88 RR 20x/i,
4. Menganjurkan klien istirahat yang Suhu 37.0C
untuk istirahat
14.00 cukup - Keadaan luka
5. Berkolaborasi 5. Kolaborasi tidak basah
dalam pemberian pemberian A : resiko infeksi
antibiotic
antibiotik belum teratasi
6. Menganjurkan klien P : Lanjutkan
untuk makan dan
intervensi
minum sedikit tapi
sering
 TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Chika Santika, S. Kep
Ketua Tim : Shelliyana Dewi, S. Kep
Perawat Pelaksana : Neng Sani Savitri, S. Kep dan Tje Efrilliani Yulia, S. Kep
Jadwal Dinas : Pagi

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1. 25 Maret 07.00 3. Nyeri akut 7. Melakukan 11.Kaji tanda- Hemoglobin: S : klien
13,5 g/dl
2020 Tn.A operan dengan tanda vital mengatakan nyeri
Eritrosit : 4.7
08.00 dinas malam 12.Jemput pasien uL O: KU : Lemah
Lekosit : 4,7
8. Mengobservasi keruang - Kesadaran CM
uL
09.00 TTV : operasi Hemotokrit : - TTV :
36,5%
TD : 120/80 13.Berikan posisi TD : 120/80
Trombosit :
N : 98 N : 98
yang nyaman
R : 21 239uL, R : 21
10.00 Batu S : 36,3 14.Menganjurkan S : 36,3
9. Menganjurkan - Klien sedang
Saluran teknik relaksasi
dilakukan
pasien banyak
Kencing 15.Kolaborasi operasi
istirahat A: nyeri belum
pemberian
10. Mengantar teratasi
analgetik
11.00
pasien ke ruang P: intervensi
(ketorolac
operasi untuk dilanjutkan
3x1gr)
tindakan operasi
16.Anjurkan
11. Berkolaboras
pasien untuk
i dengan ahli gizi
17.Anjurkan
12.00 12. Berkolaboras
pasien untuk
i dengan dokter
makan
untuk pemberian
 analgetik POP 1 makanan tinggi
protein
4. Gangguan 6. Mengobservasi
13.00
eliminasi urin tingkat 4. Observasi S:
kesadaran tingkat
O: KU Lemah
pasien kesadaran
7. Memonitor pasien - Kesadaran CM
14.00
karakteristik urin 5. Monitor - Klien sedang
dan berkemih karakteristik dilakukan
operasi
8. Pasien sudah urine
diantar keruang 6. Konsultasi A: gangguan
eliminasi urine
operasi dengan dokter
belum teratasi
untuk
pemeriksaan P:intervensi
dilanjutkan
urin setelah
operasi

07.00 3. Nyeri akut

10. Melakukan Hemoglobin:
11.5 g/dl
2. 25 Maret 08.00 Tn.D POD 3 operan dengan 6. Observasi TTV Eritrosit : 4.1 S : klien
uL
2020 BPH dinas malam 7.Anjurkan pasien mengatakan
Lekosit : 5
09.00 11. Mengobservasi tehnik relaksasi uL masih merasa
Hemotokrit :
TTV nafas dalam nyeri di bagian
35,7%
TD : 120/80 8.Berkolaborasi Trombosit : perut
10.00 N : 95 pemberian 255uL O: KU : membaik
R : 20 analgetik - Kesadaran CM
S : 36,3 ketorolac 3x1 gr - TTV :
12. Menganjurka 9.Anjurkan klien TD 120/80
n klien untuk untuk banyak N : 95
11.00
beristirahat istirahat S : 36,3
13. Berkolaboras 10. Ciptakan RR : 20
i pemberian obat lingkungan - Skala nyeri 3
analgetik nyaman A: nyeri akut
(ketorolac) teratasi sebagian
14. Menganjurka P: lanjutkan
12.00 n pasien untuk intervensi
makan dan
minum tinggi
protein
15. Menganjurka
13.00 n pasien untuk
tehnik relaksasi
nafas dalam
08.30
4. Resiko infeksi
9. Mengobservasi
 TTV 5. Observasi TTV S:
TD : 120/80 6. Anjurkan klien O : KU membaik,
10.30
N : 95 untuk mobilisasi kesadaran CM
R : 20 7. Anjurkan klien - TD
11.30 S : 36,3 untuk 120/80mmHg,
10. Mengannjurk banyakmistirah N 95. RR 20x/i,
an klien untuk at Suhu 36,3C
12.30
mobilisasi 8. Kolaborasi - Lekosit 5
11. Menganjurka dalam A : Resiko
n pasien untuk pemberian infeksi teratasi
banyak istirahat antibiotic sebagian
12. Berkolaboras (ceftriaxone P : Lanjutkan
14.00
i dalam 3x1gr) intervensi
pemberian
antibiotic
(ceftriaxone)

3, 25 Maret 07.00 POD 2 3. Nyeri akut 8. Mengobservasi 13. Observasi Hemoglobin: S : klien
2020 Tn.E Apendisitis TTV TTV 12,5g/dl mengatakan nyeri
Eritrosit : 4.6
08.00 9. Mengajarkan 14. Anjurkan bekas operasi
uL
dan teknik relaksasi Lekosit : 4,3 O: KU Lemah,
uL
09.00 menganjurkan nafas dalam kesadaran CM
Hemotokrit :
teknik relaksasi 15. Anjurkan 35,5% - TD
Trombosit :
nafas dalam klien istirahat 110/80mmHg,
256uL
10.00 10. Menganjurkan 16. Ciptakan N :88 RR 20x/i,
klien istirahat lingkungan Suhu 37.0C
11. Berkolaborasi yang nyaman A: nyeri belum
pemberian obat 17. Kolaborasi teratasi
analgetik pemberian obat P: lanjutkan
(ketorolac) Keterolak intervensi
11.00
12. Menganjurkan 3x1gr
pasien untuk 18. Anjurkan
banyak makan klien makan
yang tinggi yang tinggi
protein protein
13. Melakukan cek 19. Ambil hasil
darah rutin labolatorium

12.00

S : pasien
4. Resiko Infeksi 7. Mengobservasi mengluh panas
TTV
13.00 8. Mengobservasi badan
keadaan luka 7. Observasi TTV O : KU Lemah,
9. Menganjurkan 8. observasi kesadaran CM
klien untuk keadaan luka - TD
miring kiri dan
13.30 9. Anjurkan klien 110/80mmHg,
miring kanan
untuk N :88 RR 20x/i,
10.Menganjurkan
mobilisasi Suhu 37.0C
klien untuk
14.00 10.anjurkan klien - Keadaan luka
istirahat
istirahat yang tidak basah
11.Berkolaborasi
dalam cukup A : resiko infeksi
pemberian 11.Kolaborasi belum teratasi
antibiotic pemberian P : Lanjutkan
12.Menganjurkan antibiotik intervensi
klien untuk
makan dan
minum sedikit
tapi sering
TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Rika , S.Kep
Ketua Tim : Mega , S.Kep
Perawat Pelaksana : Susilo Teguh Firmanto , S.Kep
Jadwal dinas : Siang

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1 25 Maret 14.00 Nyeri akut 1. Operan dengan 1. Kaji tanda- Hemoglobin: S : klien
13,5 g/dl
2020 Tn.A b.d luka insisi dinas pagi tanda vital mengatakan nyeri
Eritrosit : 4.7
15.00 post operasi 2. Jemput pasien 2. Berikan posisi uL O: KU : Lemah
Lekosit : 4,7
keruang operasi yang nyaman - Kesadaran CM
uL
3. Observasi tingkat 3. Menganjurkan Hemotokrit : - TTV :
36,5%
kesadaran pasien teknik TD : 110/80
Trombosit :
4. Mengobservasi relaksasi N : 83
239uL,
POD 1 tanda-tanda vital 4. Kolaborasi R : 21
Batu TTV : pemberian S : 35,9
saluran TD : 110/80 analgetik - Skala nyeri 5
kencing N : 83 (ketorolac A: nyeri belum
R : 21 3x1gr) teratasi
S : 35,9 5. Lakukan check P: intervensi
5. Berikan posisi yang laboratorium dilanjutkan
nyaman post operasi
6. Menganjurkan
teknik relaksasi
7. Menganjurkkan
klien untuk tidak
 makan dulu selama
sampai jam 2 jam
kedepan
16.00
8. Kolaborasi
pemberian analgetik

17.00 (ketorolac 3x1gr)

9. Mengkonsultasikan
pasien kepada
dokter untuk check
lab darah

18.00 1. Memonitoring S: terasa perih

Resiko infeksi warna urin dan 1. Monitor saat ingin BAK

banyak urin karakteristik O: KU Lemah

Warna: kuning urine
- Kesadaran CM
keruh, tidak ada 2. Kaji tanda-
- Terpasang
pendarahan tanda infeksi
kateter
Ukuran: 200cc 3. Anjurkan klien
19.00 - Urin berwarna
2. Mengkaji tanda- untuk banyak
kuning keruh,
tanda infeksi istirahat tidak ada darah,
20.00 3. Mengkonsultasikan 4. Kolaborasi Uk: 200cc
pasien kepada dalam - Tidak ada tanda-
dokter pemberian tanda infeksi
21.00
4. Memberikan antibiotic
A: Resiko infeksi
 antibiotic (ceftriaxone belum teratasi
ceftriaxone 1gr 3x1gr) P:intervensi
5. Menganjurkan klien 5. Lakukan dilanjutkan
untuk beristirahat check lab urin
setelah
operasi

Hemoglobin:
11.5 g/dl
Eritrosit : 4.1 S : klien
25 Maret Tn.D 1. Nyeri akut 1. Mengobservasi TTV
uL mengatakan
2020 TD : 130/80 1. Observasi Lekosit : 5 uL
14.30 masih merasa
Hemotokrit :
POST OP N : 80 TTV
35,7% nyeri di bagian
DAY 3 R : 20 2. Anjurkan Trombosit :
perut
BPH S : 36,5 pasien tehnik 255uL
O: KU : membaik
2. Mengkaji skala nyeri relaksasi
- Kesadaran CM
Skala nyeri 3 nafas dalam
- TTV :
3. Menganjurkan pasien 3. Berkolaborasi
TD : 130/80
untuk tehnik relaksasi pemberian
N : 80
nafas dalam apabila analgetik
R : 20
terasa nyeri ketorolac 3x1
S : 36,5
4. Menganjurkan klien gr
- Skala nyeri 3
untuk beristirahat. 4. Anjurkan klien
A: nyeri akut
15.30 5. Berkolaborasi untuk banyak
teratasi sebagian
pemberian obat istirahat
P: lanjutkan
analgetik (ketorolac) 5. Ciptakan
16.30 intervensi
6. Menciptakan lingkungan
 17.30 lingkungan yang nyaman
nyaman

S : klien
Resiko infeksi 1. Mengobservasi TTV mengatakan luka
TD : 130/80 1. Observasi tidak terasa gatal
N : 80 TTV dan panas
R : 20 2. Kaji tanda- O : KU membaik,
18.30
S : 36,5 tanda infeksi kesadaran CM
2. Mengkaji tanda- 3. Anjurkan klien TTV:
19.30 tanda infeksi untuk TD : 130/80

20.30 3. Mengannjurkan klien mobilisasi N : 80

untuk mobilisasi 4. Anjurkan klien R : 20
4. Menganjurkan pasien untuk banyak S : 36,5
21.00 untuk banyak istirahat - Lekosit 5
istirahat 5. Kolaborasi - Luka dalam
5. Berkolaborasi dalam dalam keadaan
pemberian antibiotic pemberian lembab
(ceftriaxone) antibiotic A : Resiko infeksi
(ceftriaxone teratasi sebagian
3x1gr) P : Lanjutkan
intervensi

3, 25 Maret 14.00 Tn.E POD 2 Nyeri akut 1. Mengobservasi TTV 1. Observasi Hemoglobin: S : klien
2020 Apendisitis TD: 110/80 TTV 12,5g/dl mengatakan nyeri
Eritrosit : 4.6
N: 86x/i 2. Anjurkan bekas operasi
uL
RR: 19x/i teknik Lekosit : 4,3 O: KU: membaik,
uL
S: 37 relaksasi kesadaran CM
Hemotokrit :
2. Mengkaji skala nafas dalam 35,5% - TTV:
Trombosit :
nyeri. Skala nyeri: 3 3. Anjurkan klien TD: 110/80
256uL
3. Menganjurkan istirahat N: 86x/i
teknik relaksasi 4. Ciptakan RR: 19x/i
nafas dalam lingkungan S: 37
Hasil post op:
15.00 4. Menganjurkan klien yang nyaman - Skala nyeri: 3
Hemoglobin:
istirahat 5. Kolaborasi A: nyeri teratasi
13,2g/dl
16.00 5. Mengambil hasil pemberian Eritrosit : 4.4 sebagian
uL
laboratorium obat Keterolak P: lanjutkan
Lekosit :
17.00 6. Berkolaborasi 3x1gr 5.6uL intervensi
Hemotokrit :
pemberian obat
35,5%
analgetik (ketorolac) Trombosit :
259uL

Resiko Infeksi 1. Mengobservasi TTV 1. Observasi S : pasien

 TD: 110/80 TTV mengluh panas
N: 86x/i 2. observasi badan
RR: 19x/i keadaan luka O : KU membaik,
S: 37 3. Anjurkan klien kesadaran CM
18.00 2. Mengobservasi untuk - TTV:
keadaan luka mobilisasi TD: 110/80
3. Menganjurkan klien 4. anjurkan klien N: 86x/i
19.00
untuk miring kiri dan istirahat yang RR: 19x/i
miring kanan
cukup S: 37
20.00 13.Menganjurkan klien 5. Kolaborasi - Keadaan luka
untuk istirahat
pemberian lembab
14.Berkolaborasi dalam antibiotik A : resiko infeksi
21.00 pemberian antibiotic
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Danianti Oktaviani, S.Kep
Ketua Tim : Dewi Rahmanigrum, S.Kep
Perawat Pelaksana : Bella Restu Adelyna, S.Kep
Jadwal dinas : Malam

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1 25 Maret 21.00 Tn. A POD 1 Nyeri akut 1. Operan dengan dinas 8. Kaji tanda- Hemoglobin :
2020 Batu b.d post siang tanda vital 13,5 g/dl S : klien
saluran operasi 2. Mengkaji skala nyeri, 9. Berikan posisi Eritrosit : 4,7 mengatakan nyeri
22.00
kemih skala nyeri 4 yang nyaman uL O : KU: lemah
3. Mengobservasi 10. Menganjurkan Leukosit : 4,7 -Kesadaran: CM
Tanda-tanda vital teknik uL -TTV :
TD : 120/70 mmHg relaksasi Hemakrit : TD: 120/80 mmHg
N : 83 x/m 11. Kolaborasi 36,5 % N : 88 x/m
RR : 20 x/m pemberian Trombosit : R : 20 x/m
S : 36,5 analgetik 239 uL S : 36,8
22.30 4. Memberikan posisi (ketorolac 3 x -skala nyeri: 4
yang nyaman 1gr) A: nyeri belum
5. Menganjurkan teknik 12. Lakukan teratasi
relaksasi nafas dalam check P: intervensi
6. Menganjurkan klien laboratorium dilanjutkan
untuk tidak makan post operasi
dulu sampai jam 2.
23.00
7. Melakukan pemberian
01.00 obat analgetik sesuai
04.00 anjuran dokter
(ketorolac 3x1 gr)
 8. Mengkonsultasikan
pasien kepada dokter
untuk check lab
darah.

22.30
Resiko 1. Memonitoring warna 1. Monitor S: terasa perih saat
infeksi urin dan banyak urin karakteristik ingin BAK
Warna: kuning keruh, urine O: KU lemah
23.30 tidak ada perdarahan. 2. Kaji tanda- -kesadaran:CM
Ukuran : 200cc tanda infeksi -Terpasang Kateter
2. Mengkaji tanda-tanda 3. Anjurkan klien -urine berwarna
01.30
infeksi untuk banyak kuning keruh, tidak
3. Mengkonsultasikan istirahat ada darah.

05.30 pasien kepda dokter. 4. Kolaborasi Uk: 200cc

4. Menganjurkan klien dalam -tidak ada tanda-
06.30
untuk beristirahat pemberian tanda infeksi
5. Memberikan antibiotic A: resiko infeksi
antibiotic: ceftriaxone (ceftriaxone belum teratasi
1 gr 3x1 gr) P: intervensi
07.00
6. Operan degan dinas 5. Lakukan dilanjutkan
pagi check lab
urine setelah
7. operasi

2 25 Maret 21.00 Tn. D POD 3 Nyeri akut 1. Mengobservasi TTV: 1. observasi S: klien mengatakan
2020 BPH TD: 130/90 mmHg TTV Hemoglobin : masih merasa nyeri
 N : 82 x/m 2. anjurkan klien 11,5 g/dl di bagian perut
RR : 20 x/m untuk Eritrosit : O : KU: membaik
22.00
S : 36,5 relaksasi 4,1uL -Kesadaran CM
2. Mengkaji skala nyeri 3 nafas dalam Hematocrit : -TTV:
23.00 3. Menganjurkan pasien 3. Berkolaborasi 35,7% TD: 130/80 mmHg
untuk teknik relaksasi pemberian Trombosit : N: 82 x/m
nafas dalam apabila analgetik 255 uL RR: 20 x/m
terasa nyeri 3x1gr S: 36,5
4. Menganjurkan klien 4. Anjurkan klien -Skala nyeri 3
untuk beristirahat untuk banyak A: nyeri akut belum
5. Berkolaborasi istirahat teratasi
pemberian obat 5. Ciptakan P: lanjutkan
analgetik (ketorolac) lingkungan intervensi
01.00 6. Menciptakan yang nyaman
lingkungan yang
nyaman

Resiko 1. Mengobservasi TTV: 1. Observasi S: klien mengatakan

04.00
infeksi TD: 130/90 mmHg TTV luka tidak terasa
N: 82 2. Kaji tanda- gatal dan panas
RR: 20 tanda infeksi
S: 36,5 3. Anjukan klien O: KU : membaik
05.00
2. Mengkaji tanda-tanda untuk -Kesadaran CM
 05.30 infeksi mobilisasi -TTV:
3. Menganjurkan klien 4. Anjurkan klien TD: 130/90 mmHg
06.30
untuk mobilisasi untuk banyak N: 82 x/m
22.10
4. Menganjurkan pasien istirahat R: 20 x/m
untuk banyak istirahat 5. Lakukan ganti S: 36,5

06.00 5. Melakukan ganti balitan -leukosit 5

perban dan 6. Kolaborasi - luka dalam
membersihkan luka dalam keadaan lembab
6. Berkolaborasi pemberian A: Resiko infeksi
01.00 pemberian antibiotic: antibiotic belum teratasi
ceftriaxone 1g (ceftriaxone P: lanjutkan
7. Operan dengan dinas 3x1gr) intervensi
07.00
pagi

3 25 Maret 21.00 Tn. E Nyeri akut 1. Mengobservasi TTV Hasil post op S: kliean
2020 POD 2 TD: 110/70 mmHg 1. Observasi Hemoglobin: mengatakan nyeri
Apendisitis N: 89 x/m TTV 13,2 g/dl bekas luka oprasi
R: 19 x/m 2. Anjurkan Eritrosit : 4,4 O: KU: membaik
S: 37,1 teknik uL - Kesadaran CM
22.00 2. Mengkaji skala nyeri 3 relaksasi Leukosit: 5,6 - TTV

22.10 3. Menganjurkan teknik nafas dalam uL TD: 110/70

relaksasi nafas dalam 3. Anjurkan klien Hematocrit: N: 84 x/m
23.00
4. Menganjurkan klien istirahat 35,5 % R: 18
istirahat 4. Ciptakan Trombosit: S: 36,8
01.00 5. Memberikan obat lingkungan 259 uL - Skala nyeri 3
analgetik sesuai yang nyaman A: nyeri belum
anjuran dokter 5. Kolaborasi teratasi
(ketorolac 3x1gr) pemberian P: lanjutkan
obat ketorolac intervensi
3x1gr

07.00 Resiko 1. Mengobservasi TTV 1. Observasi S: pasien

infeksi TD: 110/70 mmHg TTV mengatakan tidak
N: 87 x/m 2. Observasi mengeluh gatal
R: 20 x/m keadaan luka pada luka
S: 36,5 3. Anjurkan klien O: KU membaik
05.00 2. Mengobservasi untuk -Kesadaran CM
22.30 keadaan luka mobilisasi -TTV :
3. Menganjurkan klien 4. Anjurkan klien TD : 110/70 x/m
untuk istirahat istirahat yang N : 84 x/m
01.30
4. Memberikan obat cukup R: 18 x/m
antibiotic sesuai 5. Kolaborasi S: 36,5
anjuran dokter pemberian -Keadaan luka
(ceftriaxone 1 gr) antibiotik lembab
5. Operan dengan dinas A: Resiko infeksi
07.00 pagi belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan :
Ketua Tim : Chika Santika S.Kep
Perawat Pelaksana : Rina S.Kep, Muhammad Ridwan S.Kep
Jadwal dinas : Pagi

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1 26 Maret 07.00 Tn. A POD 2 Nyeri akut 1. Operan dengan dinas 1. Kaji tanda- Hemoglobin :
2020 Batu b.d post malam tanda vital 14,1 g/dl S : klien
saluran operasi 2. Mengkaji skala nyeri, 2. Berikan Eritrosit : 4,8 mengatakan nyeri
07.30
kemih skala nyeri 4 posisi uL O : KU: lemah
07.45
3. Mengobservasi Tanda- yang Leukosit : 4,7 -Kesadaran: CM
tanda vital nyaman uL -TTV :
TD : 120/80 mmHg 3. Menganjur Hemakrit : TD: 120/80 mmHg
N : 83 x/m kan teknik 36,5 % N : 88 x/m
RR : 21 x/m relaksasi Trombosit : R : 21 x/m
S : 36,6 4. Kolaborasi 240 uL S : 36,6
07.50 4. Memberikan posisi pemberian -skala nyeri: 4
yang nyaman analgetik A: nyeri belum
5. Menganjurkan teknik (ketorolac teratasi
relaksasi nafas dalam 3 x 1gr) P: intervensi
08.00 6. Menganjurkan klien 5. Lakukan dilanjutkan
untuk makan check
7. Mengkonsultasikan laboratoriu
09.00
pasien kepada dokter m post
11.00 untuk check lab darah. operasi
8. Melakukan pemberian
obat analgetik sesuai
anjuran dokter
 (ketorolac 3x1 gr)

08.30 Resiko 1. Mengkaji tanda-tanda S: -

infeksi infeksi 6. Monitor O: KU lemah
Luka post operasi karakteristik -kesadaran:CM
baik urine -Terpasang Kateter
09.00 2. Mengkonsultasikan 7. Kaji tanda- -urine berwarna
pasien kepda dokter. tanda infeksi kuning keruh, tidak
3. Menganjurkan klien 8. Anjurkan klien ada darah.
09.35
untuk beristirahat untuk banyak Uk: 200cc
4. Memberikan istirahat -tidak ada tanda-

11.00 antibiotic: ceftriaxone 9. Kolaborasi tanda infeksi

1 gr dalam A: resiko infeksi
5. Operan degan dinas pemberian belum teratasi
14.00 siang antibiotic P: intervensi
(ceftriaxone dilanjutkan
6. 3x1 gr)
10. Lakukan
check lab
urine setelah
operasi
2 25 Maret 07.00 Tn. D POD 3 Nyeri akut 1. Menciptakan lingkungan 1. observasi TTV S: klien mengatakan
2020 BPH yang nyaman 2. Tn D pulang Hemoglobin : masih merasa nyeri
2. Mengobservasi TTV: siang ini 11,5 g/dl di bagian perut
07.25 TD: 130/80 mmHg Eritrosit : O : KU: membaik
N : 80 x/m 4,1uL -Kesadaran CM
RR : 21 x/m Hematocrit : -TTV:
S : 36,5 35,7% TD: 130/80 mmHg
3. Mengkaji skala nyeri 3 Trombosit : N: 80 x/m

08.00 4. Menganjurkan pasien 255 uL RR: 21 x/m

untuk teknik relaksasi S: 36,5
09.00
nafas dalam apabila -Skala nyeri 3
terasa nyeri A: nyeri akut belum
11.00 5. Menganjurkan klien teratasi
untuk beristirahat P: lanjutkan
6. Berkolaborasi intervensi
11.30
pemberian obat
analgetik (ketorolac)

Resiko 1. Mengobservasi TTV: 1. Observasi S: klien mengatakan

infeksi TD: 130/80 mmHg TTV luka tidak terasa
07.25
N: 80 2. Tn D pulang gatal dan panas
RR: 20 siang ini
S: 36,5 3. Edukasi O: KU : membaik
2. Mengkaji tanda-tanda pasien untuk -Kesadaran CM
infeksi mengganti -TTV:
 07.40 3. Menganjurkan klien perban ke TD: 130/80 mmHg
untuk mobilisasi petugas N: 80 x/m
07.45
4. Menganjurkan pasien kesehatan/ R: 20 x/m
untuk banyak istirahat kontrol S: 36,5
08.30 5. Melakukan ganti -leukosit 5

09.00 perban dan - luka dalam

membersihkan luka keadaan lembab
6. Berkolaborasi A: Resiko infeksi
11.00 pemberian antibiotic: belum teratasi
ceftriaxone 1g P: lanjutkan
7. Operan dengan dinas intervensi
siang
14.00

3 25 Maret 07.00 Tn. E Nyeri akut 1. Mengobservasi TTV Hasil post op S: kliean
2020 POD 3 TD: 110/80 mmHg 1. Observasi Hemoglobin: mengatakan nyeri
Apendisitis N: 90 x/m TTV 13,2 g/dl bekas luka oprasi
R: 19 x/m 2. Anjurkan Eritrosit : 4,4 O: KU: membaik
S: 37,1 teknik uL - Kesadaran CM
07.20 2. Mengkaji skala nyeri 3 relaksasi Leukosit: 5,6 - TTV

07.30 3. Menganjurkan teknik nafas dalam uL TD: 110/80

relaksasi nafas dalam 3. Anjurkan klien Hematocrit: N: 90 x/m
4. Menganjurkan klien istirahat 35,5 % R: 19x/m
07.38 istirahat 4. Ciptakan Trombosit: S: 37,1
5. Memberikan obat lingkungan 259 uL - Skala nyeri 3
analgetik sesuai yang nyaman A: nyeri belum
11.00
anjuran dokter 5. Klien pulang teratasi
(ketorolac 3x1gr) siang ini P: lanjutkan
intervensi

Resiko 1. Mengobservasi TTV S: pasien

infeksi TD: 110/80 mmHg 6. Observasi mengatakan tidak
07.00
N: 87 x/m TTV mengeluh gatal
R: 19 x/m 7. Edukasi pada luka
S: 37,1 pasien untuk O: KU membaik
2. Mengobservasi mengganti -Kesadaran CM
07.30
keadaan luka perban ke -TTV :
3. Menganjurkan klien petugas TD : 110/80 x/m
07.40 untuk istirahat kesehatan/ N : 87 x/m
4. Memberikan obat kontrol R: 19 x/m
antibiotic sesuai S: 37,1
11.00
anjuran dokter -Keadaan luka
(ceftriaxone 1 gr) lembab
14.00 5. Operan dengan dinas A: Resiko infeksi
siang belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Shelliyana Dewi S.Kep
Ketua Tim : Sani Savitri Dewi S.Kep
Perawat Pelaksana :, Efrilliani Yulia Permana S.Kep
Jadwal dinas : Siang

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1 26 Maret 14.16 Tn. A POD 2 Nyeri akut 1. Operan dengan dinas 1. Kaji tanda- Hemoglobin :
2020 Batu b.d post pagi tanda vital 14,1 g/dl S : klien
saluran operasi 2. Mengkaji skala nyeri, 2. Berikan Eritrosit : 4,8 mengatakan nyeri
14.23
kemih skala nyeri 3 posisi uL O : KU: lemah
14.45
3. Mengobservasi Tanda- yang Leukosit : 4,9 -Kesadaran: CM
tanda vital nyaman uL -TTV :
TD : 110/80 mmHg 3. Menganjur Hemakrit : TD : 110/80
N : 89 x/m kan teknik 36,5 % mmHg
RR :21 x/m relaksasi Trombosit : N : 89 x/m
S : 36,6 4. Kolaborasi 240 uL RR :21 x/m
14.50 4. Memberikan posisi pemberian S : 36,6
yang nyaman analgetik -skala nyeri: 3
5. Menganjurkan teknik (ketorolac A: nyeri belum
relaksasi nafas dalam 3 x 1gr) teratasi
15.00 6. Menganjurkan klien 5. Lakukan P: intervensi
untuk makan check dilanjutkan
7. Melakukan pemberian laboratoriu
17.00
obat analgetik sesuai m post
17.46 anjuran dokter operasi
 (ketorolac 3x1 gr)

1. Mengkaji tanda-tanda
infeksi
Luka post operasi
14.30 baik
Observasi TTV 1. Monitor S: -
Resiko 2. Menganjurkan klien karakteristik O: KU lemah
infeksi untuk beristirahat urine -kesadaran:CM
15.37
3. Memberikan 2. Kaji tanda- -Terpasang Kateter
antibiotic: ceftriaxone tanda infeksi -urine berwarna

19.11 1 gr 3. Anjurkan klien kuning jerni , tidak

4. Menganjurkan klien untuk banyak ada darah.
19.45
mobilisasi istirahat Uk: 210cc
5. Menganjurkan klien 4. Kolaborasi -tidak ada tanda-
21. 00 makan makanan dalam tanda infeksi
bergizi pemberian A: resiko infeksi
6. Operan degan dinas antibiotic belum teratasi
malam (ceftriaxone P: intervensi
3x1 gr) dilanjutkan
TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan :
Ketua Tim : Susilo Teguh Firmanto, S.Kep
Perawat Pelaksana : Mega,S.Kep. Rika, S.Kep
Jadwal dinas : Malam

No Tanggal Jam Nama Dx medis Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien Lanjut
1 26 Maret 21.00 Tn. A POD 2 Nyeri akut 1. Operan dengan dinas 1. Kaji Tanda- Hemoglobin :
2020 Batu b.d post siang Tanda Vital 14,1 g/dl S : klien
saluran operasi 2. Mengkaji skala nyeri, 2.Berikan posisi Eritrosit : 5,0 mengatakan nyeri
22.00
kemih skala nyeri 3 yang nyaman uL berkurang
23.00
3. Mengobservasi Tanda- 3.Menganjurkan Leukosit : 5,1 O : KU: Baik
tanda vital TD : 120/80 teknik relaksasi uL -Kesadaran: CM

00.00 mmHg, N : 79 x/m, 4.Kolaborasi Hemakrit : -TTV :

RR :20 x/m, S : 36,3 pemberian 40,2 % TD : 120/80
01.00
4. Memberikan posisi yang analgetik Trombosit : mmHg
nyaman (ketorolac 3 x 1gr) 280 uL N : 79 x/m
02.00 5. Menganjurkan teknik 5.Lakukan check RR :20 x/m
relaksasi nafas dalam laboratorium S : 36,3
03.00
6. Menganjurkan klien -skala nyeri: 3
04.00
untuk makan A: nyeri belum
05.00 7. Mengkonsultasikan teratasi

06.00 pasien kepada dokter P: intervensi

untuk check lab darah. dilanjutkan
07.00
8. Melakukan pemberian
obat analgetik sesuai
 anjuran dokter (ketorolac
3x1 gr)

21.30
Resiko 1. Mengkaji tanda- 1. Observasi S: -
22.30
infeksi tanda infeksi ttv O: KU Baik
23.30
2. Observasi TTV 2. Anjurkan -kesadaran:CM
00.30 3. Menganjurkan klien klien untuk -Terpasang Kateter
untuk beristirahat banyak -urine berwarna
4. Memberikan istirahat kuning jerni , tidak
01.30
antibiotic: 3. Kolaborasi ada darah.
ceftriaxone 1 gr dalam Uk: 210cc
02.30 5. Menganjurkan klien pemberian -tidak ada tanda-
mobilisasi antibiotic tanda infeksi
6. Menganjurkan klien (ceftriaxon A: resiko infeksi
03.30
makan makanan e 3x1 gr) belum teratasi
04.30 bergizi 4. Perawatan P: intervensi

05.30 7. Operan degan luka dilanjutkan

dinas Pagi
06.30
07.00 7.
TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Bella Restu Adelyna, S.Kep
Ketua Tim : Dewi Rahmaningrum, S.Kep
Perawat Pelaksana : Danianti Oktaviani, S.Kep
Jadwal dinas : Pagi

No Tanggal Jam Nama Dx Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien medis Lanjut
1 27 Maret 07.00 Tn. A POD 3 Nyeri akut 1. Operan dengan dinas 1. Kaji Tanda-Tanda Hemoglobin :
2020 Batu b.d post malam Vital 14,1 g/dl S : klien
saluran operasi 2. Mengkaji skala nyeri, 2. Berikan posisi Eritrosit : 5,0 mengatakan masih
07.30
kemih skala nyeri 5 yang nyaman uL nyeri
08.30
3. Mengobservasi Tanda- 3. Menganjurkan Leukosit : 5,1 O : KU: Baik
tanda vital TD : 120/80 teknik relaksasi uL -Kesadaran: CM

09.00 mmHg, N : 79 x/m, RR : 4. Kolaborasi Hemakrit : -TTV :

20 x/m, S : 36,3 pemberian 40,2 % TD : 120/80
09.30
4. Memberikan posisi yang analgetik Trombosit : mmHg
nyaman (ketorolac 3 x 1gr) 280 uL N : 79 x/m
10.00 5. Menganjurkan teknik 5. Kaji keadaan luka RR :20 x/m
relaksasi nafas dalam post op S : 36,3
10.30
6. Mengkolaborasikan 6. Kolaborasikan -skala nyeri: 4
11.00
pemeriksaan pemeriksaan A: nyeri belum
11.30 laboratorium. laboratorium teratasi

12.00 7. Mengkolaborasikan P: intervensi

pemberian obat analgetik dilanjutkan
12.30
sesuai anjuran (ketorolac
3x1 gr)
08.00
Resiko 1. Observasi ttv 5. Observasi ttv S: -
08.30
infeksi 2. Mengkaji keadaan 6. Kaji keadaan luka O: KU Baik
luka post op post op -kesadaran:CM
09.00 3. Melakukan 7. Anjurkan klien -Terpasang Kateter
GV/perawatan luka untuk -urine berwarna
rutin. mengkonsumsi kuning jernih , tidak
09.30
4. Kolaborasi makanan tinggi ada pendarahan.
pemberian antibiotic: protein Uk: 210cc
ceftriaxone 1 gr 8. Kolaborasi dalam -tidak ada tanda-
5. Menganjurkan klien pemberian tanda infeksi
10.00
mobilisasi antibiotic A: resiko infeksi
6. Menganjurkan klien (ceftriaxone 3x1 belum teratasi
12.00 mengkonsumsi gr) P: intervensi
makanan tinggi dilanjutkan
protein
14.00
7. Operan dengan
 dinas siang

8.

2 27 Maret 08.00 Tn. D POD 4 Nyeri akut 1. Mengkaji skala nyeri 1. observasi TTV S: klien mengatakan
2020 BPH (skala nyeri 3) 2. Kaji skala nyeri Hemoglobin : masih merasa nyeri
08.25 2. Mengobservasi TTV: 3. Pantau luka post 11,5 g/dl di bagian perut
TD: 130/80 mmHg op Eritrosit : O : KU: membaik
N : 80 x/m 4.Kolaborasikan 4,1uL -Kesadaran CM
RR : 21 x/m pemberian analgetik Hematocrit : -TTV:
S : 36,5 5. Kolaborasikan 35,7% TD: 130/80 mmHg
08.45 3. Mengkaji keadaan luka pemeriksaan Trombosit : N: 80 x/m
09.00 4. Menganjurkan pasien laboratorium 255 uL RR: 21 x/m
untuk teknik relaksasi S: 36,5
nafas dalam apabila -Skala nyeri 3
terasa nyeri A: nyeri akut belum
11.00 5. Menganjurkan klien teratasi
untuk mengkonsumsi P: lanjutkan
makanan tinggi protein intervensi
6. Mengajarkan klien untuk
11.15 mobilisasi secara
bertahap
7. Mengkolaborasikan
11.30 pemberian obat
analgetik (keterolac)

1. Mengobservasi TTV:
 Resiko TD: 130/80 mmHg
infeksi N: 80 S: klien mengatakan
RR: 20 1. Observasi TTV luka tidak terasa
08.30 S: 36,5 2. Pantau tanda- gatal dan panas
2. Mengkaji tanda-tanda tanda infeksi
infeksi 3. Pantau keadaan O: KU : membaik
3. Menganjurkan klien luka -Kesadaran CM
untuk mobilisasi ringan 4. Terap obat -TTV:
08.45 4. Menganjurkan makan dilanjutkan TD: 130/80 mmHg
makanan bergizi N: 80 x/m
5. Membatasi pengunjung R: 20 x/m
08.55 6. Menganjurkan klien S: 36,5
istirahat -leukosit 5
7. Mengkolaborasikan - luka dalam
09.15 pemberian antibiotic: keadaan lembab
ceftriaxone 1g A: Resiko infeksi
10.00 8. Operan dengan dinas belum teratasi
siang P: lanjutkan
14.00 intervensi

3 27 Maret 09.00 Tn. E 1. Mengobservasi TTV Hasil post op S: kliean

2020 POD 4 TD: 110/80 mmHg 8. Observasi Hemoglobin: mengatakan nyeri
 Apendisitis N: 90 x/m TTV 13,2 g/dl bekas luka oprasi
R: 19 x/m 9. Pantau tanda- Eritrosit : 4,4 O: KU: membaik
S: 37,1 tanda infeksi uL - Kesadaran CM
09.15
2. Mengkaji skala nyeri 5 10. Anjurkan Leukosit: 5,6 - TTV
09.30 3. Memantau keadaan teknik uL TD: 110/80
luka postop relaksasi Hematocrit: N: 90 x/m
Nyeri akut 4. Menganjurkan teknik nafas dalam 35,5 % R: 19x/m
09.45
relaksasi nafas dalam 11. Anjurkan klien Trombosit: S: 37,1
5. Menganjurkan klien istirahat 259 uL - Skala nyeri 3
10.00 mengkonsumsi 12. Ciptakan A: nyeri belum
makanan tinggi protein lingkungan teratasi
6. Mengkolaborasikan yang nyaman P: lanjutkan
pemberian obat 13. Kolaborasi intervensi
12.00 analgetik sesuai pemberian
anjuran dokter analgetik dan
(ketorolac 3x1gr) laboratorium
7. Menganjurkan klien (bila perlu)
istirahat
8. Operan dengan dinas
siang

09.30

S: pasien
 Resiko 1. Mengobservasi TTV 1. Observasi mengatakan
infeksi TD: 110/80 mmHg TTV mengeluh gatal
09.45
N: 87 x/m 2. Pantau pada luka dan perih
R: 19 x/m keadaan luka O: KU membaik
09.50 S: 37,1 3. Kolaborasikan -Kesadaran CM

10.05 2. Mengobservasi pemberian -TTV :

keadaan luka antibiotik dan TD : 110/80 x/m
3. Mengambil darah klien laboratorium N : 87 x/m
12.00 4. Menganjurkan klien 4. Mengambil R: 19 x/m
mengkonsumsi hasil lab S: 37,1
makanan tinggi protein -Keadaan luka
5. Mengkolaborasikan lembab
pemberian obat A: Resiko infeksi
14.00 antibiotic sesuai belum teratasi
anjuran dokter P: Lanjutkan
(ceftriaxone 1 gr) intervensi
6. Mengajurkan klien
mobilisasi
7. Operan dengan dinas
siang

TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Chika, S.Kep
Ketua Tim : Rina, S.Kep
Perawat Pelaksana : M.Ridwan, S.Kep
Jadwal dinas : Siang

No Tanggal Jam Nama Dx Dx kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
pasien medis Lanjut
1 27 Maret 2020 14.00 Tn. A POD 3 Nyeri akut 1. Operan dengan dinas Siang 1. Kaji Tanda-Tanda Hemoglobin :
Batu b.d post 2. Mengkaji skala nyeri, skala Vital 14,1 g/dl S : klien
saluran operasi nyeri 5 2. Berikan posisi Eritrosit : 5,0 mengatakan masih
kemih 3. Mengobservasi Tanda-tanda yang nyaman uL nyeri
15.00 vital TD : 110/80 mmHg, N : 3. Menganjurkan Leukosit : 5,1 O : KU: Baik
80 x/m, RR :20 x/m, S : teknik relaksasi uL -Kesadaran: CM
36,3 4. Kolaborasi Hemakrit : -TTV :
4. Memberikan posisi yang pemberian 40,2 % TD : 120/80
16.00 nyaman analgetik Trombosit : mmHg
5. Menganjurkan teknik (ketorolac 3 x 1gr) 280 uL N : 79 x/m
relaksasi nafas dalam RR :20 x/m
6. Mengkolaborasikan S : 36,3
pemberian obat analgetik -skala nyeri: 4
17.00 sesuai anjuran (ketorolac A: nyeri belum
3x1 gr) teratasi
7. Menganjurkan klien istirahat P: intervensi
8. Operan dengan dinas malam dilanjutkan

Resiko 1. Observasi ttv 9. Observasi ttv S: -

18,00 infeksi 2. Mengkaji keadaan luka 10. Kaji keadaan luka O: KU Baik
post op post op -kesadaran:CM
3. Kolaborasi pemberian 11. Anjurkan klien -Terpasang Kateter
antibiotic: ceftriaxone 1 untuk mobilisasi -urine berwarna
19.00 gr 12. Kolaborasi dalam kuning jernih , tidak
4. Menganjurkan klien pemberian ada pendarahan.
mobilisasi antibiotic Uk: 350cc
5. Menganjurkan klien (ceftriaxone 3x1 -tidak ada tanda-
20.00 mengkonsumsi makanan gr) terapi lanjut tanda infeksi
tinggi protein A: resiko infeksi
6. Menganjurkan klien belum teratasi
mobilisasi P: intervensi
7. Menganjurkan klien dilanjutkan
istirahat

21.00 8. Operan dengan dinas

malam

9.
2 27 Maret 2020 14.30 Tn. D POD 4 Nyeri akut 1. Mengkaji skala nyeri (skala 1. observasi TTV S: klien mengatakan
BPH nyeri 3) 2. Kaji skala nyeri Hemoglobin : masih merasa nyeri
2. Mengobservasi TTV: 3. Pantau luka post 11,5 g/dl di bagian perut
TD: 120/80 mmHg op Eritrosit : O : KU: membaik
15.30 N : 70 x/m 4. Kolaborasikan 4,1uL -Kesadaran CM
RR : 21 x/m pemberian Hematocrit : -TTV:
S : 36,5 analgetik 35,7% TD: 120/80 mmHg
3. Mengkaji keadaan luka Trombosit : N: 70 x/m
16.30 4. Menganjurkan pasien untuk 255 uL RR: 21 x/m
teknik relaksasi nafas dalam S: 36,5
apabila terasa nyeri -Skala nyeri 3
5. Menganjurkan klien untuk A: nyeri akut belum
17.30 mengkonsumsi makanan teratasi
tinggi protein P: lanjutkan
6. Mengajarkan klien untuk intervensi
mobilisasi secara bertahap
18.30 7. Mengkolaborasikan
pemberian obat analgetik
(keterolac)
 19.30 Resiko 1. Mengobservasi TTV: 1. Observasi TTV S: klien mengatakan
infeksi TD: 130/80 mmHg 2. Pantau tanda- luka tidak terasa
N: 80 tanda infeksi gatal dan panas
RR: 20 3. Pantau keadaan
20.30 S: 36,5 luka O: KU : membaik
2. Mengkaji tanda-tanda 4. Hasil lab diambil -Kesadaran CM
infeksi 5. Terap obat -TTV:
3. Menganjurkan klien untuk dilanjutkan TD: 130/80 mmHg
mobilisasi ringan N: 80 x/m
4. Menganjurkan makan R: 20 x/m
makanan bergizi S: 36,5
5. Mengambil dara klieh -leukosit 5
6. Menganjurkan klien - luka dalam
istirahat keadaan lembab
7. Mengkolaborasikan A: Resiko infeksi
21.00 pemberian antibiotic: belum teratasi
ceftriaxone 1g P: lanjutkan
8. Operan dengan dinas intervensi
malam

3 27 Maret 14.45 Tn. E 1. Mengobservasi TTV Lab tgl S: kliean

2020 POD 4 TD: 100/80 mmHg 1. Observasi 27/3/20 mengatakan nyeri
 Apendisitis N: 80 x/m TTV Hemoglobin: bekas luka oprasi
15.45 R: 19 x/m 2. Pantau 12 ,2 g/dl O: KU: membaik
S: 37,3 tanda-tanda Eritrosit : 5,4 - Kesadaran CM
2. Mengkaji skala nyeri 4 infeksi uL - TTV
3. Memantau keadaan luka 3. Anjurkan Leukosit: 10,0 TD: 100/80
16.46 postop teknik uL N: 80 x/m
Nyeri 4. Menganjurkan teknik relaksasi Hematocrit: R: 19x/m
akut relaksasi nafas dalam nafas dalam 46,5 % S: 37,3
5. Menganjurkan klien 4. Anjurkan Trombosit: - Skala nyeri 3
17.45 mengkonsumsi makanan klien istirahat 300 uL A: nyeri belum
tinggi protein 5. Kolaborasi teratasi
6. Mengkolaborasikan pemberian P: lanjutkan
pemberian obat analgetik analgetik intervensi
18.45 sesuai anjuran dokter (terapi lanjut)
(ketorolac 3x1gr)
7. Menganjurkan klien
19.35 istirahat
8. Operan dengan dinas
malam

20.15 Resiko 1. Operan dengan dinas pagi 1. Observasi Lab tgl S: pasien
infeksi 2. Mengobservasi TTV TTV 27/3/20 mengatakan
TD: 100/80 mmHg 2. Pantau Hemoglobin: mengeluh gatal
 N: 80 x/m keadaan luka 12 ,2 g/dl pada luka dan perih
R: 19 x/m 3. Kolaborasika Eritrosit : 5,4 O: KU membaik
S: 37,3 n pemberian uL -Kesadaran CM
20.45 3. Mengobservasi keadaan antibiotik Leukosit: 10,0 -TTV :
luka (Terapi uL TD: 100/80
4. Menganjurkan klien lanjut) Hematocrit: mmHg
mengkonsumsi makanan 46,5 % N: 80 x/m
tinggi protein Trombosit: R: 19 x/m
5. Mengkolaborasikan 300 uL S: 37,3
pemberian obat antibiotic -Keadaan luka
21.00 sesuai anjuran dokter lembab
(ceftriaxone 1 gr) A: Resiko infeksi
6. Mengajurkan klien belum teratasi
mobilisasi P: Lanjutkan
7. Operan dengan dinas intervensi
malam

TIMBANG TERIMA
RUANG B3 RSUD CIBABAT
Kepala Ruangan : Tje Efrilliani Yulia P, S.Kep
Ketua Tim : Shelliyana D, S.Kep
Perawat Pelaksana : Neng Sani Savitri, S.Kep
 Jadwal dinas : Malam

No Tanggal Jam Nama Dx Medis Dx Kep Implementasi Rencana Tindak Hasil Lab Evaluasi
Pasien Lanjut
1 27 Maret 2020 21.00 Tn. A Nyeri akut 1. Operan dengan dinas 1. Kaji Tanda-Tanda Hemoglobin : S : klien mengatakan
b .d post Siang Vital 14,1 g/dl masih nyeri
operasi
2. Mengkaji skala nyeri, 2. Berikan posisi Eritrosit : 5,0 O : KU: Baik
22.00
skala nyeri 4 yang nyaman uL -Kesadaran: CM
3. Mengobservasi Tanda- 3. Menganjurkan Leukosit : 5,1 -TTV :
23.00 POD 3
tanda vital TD : 110/70 teknik relaksasi uL TD : 110/70
Batu
Saluran mmHg, N : 80 x/m, RR : 4. Kolaborasi Hemakrit : mmHg
Kemih 20 x/m, S : 36,5 pemberian 40,2 % N : 80x/m
01.00
4. Memberikan posisi yang analgetik Trombosit : RR : 20 x/m
nyaman (ketorolac 3 x 1gr) 280 uL S : 36,5
02.00 5. Menganjurkan teknik -skala nyeri: 3
relaksasi nafas dalam A: nyeri belum
6. Mengkolaborasikan teratasi
04.00
pemberian obat analgetik P: intervensi
sesuai anjuran (ketorolac dilanjutkan

05.00 3x1 gr)

7. Menganjurkan klien
istirahat
07.00 8. Operan dengan dinas
Pagi

22.30
1. Observasi ttv 1. Observasi ttv S: -
2. Mengkaji keadaan luka 2. Kaji keadaan luka O: KU Baik
 23.30 post op post op - kesadaran:CM
3. Kolaborasi pemberian 3. Anjurkan klien - Terpasang Kateter
antibiotic: ceftriaxone 1 untuk mobilisasi - urine berwarna
01.30
gr 4. Kolaborasi dalam kuning jernih , tidak
Resiko 4. Menganjurkan klien pemberian ada pendarahan.
Infeksi
05.30 mobilisasi antibiotic Uk: 450cc
5. Menganjurkan klien (ceftriaxone 3x1 - - tidak ada tanda-
mengkonsumsi makanan gr) tanda infeksi
06.30 tinggi protein A: resiko infeksi
6. Menganjurkan klien belum teratasi
mobilisasi P: intervensi
07.00
7. Menganjurkan klien dilanjutkan
istirahat
8. Operan dengan dinas
Pagi

2 27 Maret 2020 21.00 Tn. D POD 4 Nyeri Akut 1. Mengkaji skala nyeri 1. observasi TTV Hemoglobin : S: klien mengatakan
BPH (skala nyeri 2) 2. Kaji skala nyeri 13,5 g/dl masih merasa nyeri
2. Mengobservasi TTV: 3. Pantau luka post Eritrosit : di bagian perut
22.00
TD: 130/80 mmHg op 4,5uL O : KU: membaik
N : 78x/m 4. Kolaborasikan Leukosit : 5,0 -Kesadaran CM
23.00 RR : 20 x/m pemberian uL -TTV:
S : 36,7 analgetik Hematocrit : TD: 130/80 mmHg
3. Mengkaji keadaan luka (Keterolac 3x1 38,0% N: 78 x/m
01.00
4. Menganjurkan pasien ampl) Trombosit : RR: 20 x/m
untuk teknik relaksasi 269 uL S: 36,7
nafas dalam apabila -Skala nyeri 2
02.00 terasa nyeri - luka tidak ada
5. Menganjurkan klien untuk tanda-tanda infeksi
mengkonsumsi makanan dan tidak ada
04.00
tinggi protein kemerahan
6. Mengajarkan klien untuk - luka masih dalam
mobilisasi secara keadaan lembab
bertahap A: nyeri akut belum
05.00
7. Mengkolaborasikan teratasi
pemberian obat analgetik P: lanjutkan
07.00 (keterolac) intervensi

S: klien mengatakan
1. Mengobservasi TTV: luka tidak terasa
22.30 TD: 130/70 mmHg gatal dan tidak
N: 80 1. Observasi TTV memerah
RR: 20 2. Pantau tanda- O: KU : membaik
23.30 Resiko S: 36,6 tanda infeksi -Kesadaran CM
infeksi 2. Mengkaji tanda-tanda 3. Pantau keadaan -TTV:
infeksi luka TD: 130/70 mmHg
01.30
3. Menganjurkan klien 4. Kolaborasi N: 80 x/m
untuk mobilisasi ringan pemberian R: 20 x/m
05.30 4. Menganjurkan makan antibiotik S: 36,6
makanan bergizi (ceftriaxone 1 gr) -leukosit 5
5. Mengambil dara klieh - luka dalam keadaan
06.30
6. Menganjurkan klien masih lembab
 istirahat A: Resiko infeksi
7. Mengkolaborasikan belum teratasi
07.00
pemberian antibiotic: P: lanjutkan
ceftriaxone 1g intervensi
8. Operan dengan dinas
pagi
3 27 Maret 2020 21.00 Tn. E Nyeri akut 1. Mengobservasi TTV 1. Observasi TTV Hemoglobin: S: kliean
POD 4 TD: 120/80 mmHg 2. Pantau tanda- 12 ,2 g/dl mengatakan nyeri
Apendisitis N: 82 x/m tanda infeksi Eritrosit : 5,4 bekas luka oprasi
22.00
R: 20x/m 3. Anjurkan teknik uL O: KU: membaik
S: 37,0 relaksasi nafas Leukosit: - Kesadaran CM
23.00 2. Mengkaji skala nyeri 3 dalam 10,0 uL - TTV
3. Memantau keadaan 4. Anjurkan klien Hematocrit: TD: 120/80
luka postop istirahat 46,5 % N: 82 x/m
01.00
4. Menganjurkan teknik 5. Kolaborasi Trombosit: R: 20x/m
relaksasi nafas dalam pemberian 300 uL S: 37, 0
02.00 5. Menganjurkan klien analgetik - Skala nyeri 3
mengkonsumsi (keterolac 3x1 gr) A: nyeri belum
makanan tinggi protein teratasi
04.00
6. Mengkolaborasikan P: lanjutkan
pemberian obat intervensi
analgetik sesuai anjuran
dokter (ketorolac 3x1gr)
05.00
7. Menganjurkan klien
istirahat
07.00 8. Operan dengan dinas
pagi
 1. Operan dengan dinas 1. Observasi TTV S: pasien
22.30
pagi 2. Pantau keadaan mengatakan
2. Mengobservasi TTV luka mengeluh gatal pada
23.30 TD: 100/80 mmHg 3. Kolaborasikan luka, perih dan
N: 80 x/m pemberian panas
R: 19 x/m antibiotik O: KU membaik
01.30 Resiko (ceftriaxone 1 gr)
S: 37,3 -Kesadaran CM
infeksi 3. Mengobservasi keadaan -TTV :

05.30 luka TD: 100/80

4. Menganjurkan klien mmHg
mengkonsumsi N: 80 x/m
06.30 makanan tinggi protein R: 19 x/m
5. Mengkolaborasikan S: 37,3
pemberian obat - Keadaan luka
07.00
antibiotic sesuai anjuran masih lembab
dokter (ceftriaxone 1 gr) A: Resiko infeksi
6. Mengajurkan klien belum teratasi
mobilisasi P: Lanjutkan
7. Operan dengan dinas intervensi
pagi