Mojokerto , ……………..........

2020

Hal : Permohonan Keringanan

Kepada Yth.
Pimpinan Bank BTN KC Mojokerto
Jl. Mojopahit No. 134-135
Mojokerto

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………..
No. Identitas/KTP : ………………………………………………….....
Alamat Agunan : ……………………………………………………..
No. Debitur : ……………………………………………………..
Memiliki kewajiban membayar angsuran berdasarkan Rekening Koran Bank BTN yaitu sejumlah
Rp. …….................. namun saat ini telah menunggak angsuran Rp ..................................... (… bln )
dan Denda Rp. ……………………………………..
yang disebabkan oleh .................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk dapat diberikan keringanan oleh Bank BTN sehingga
dapat melanjutkan membayar angsuran secara tertib dan teratur, dengan jumlah yang kami sanggupi
yaitu sebesar Rp........................................ ,-

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

( .................................... )
No. Telepon

*(MOHON DISALIN DAN DITULIS TANGAN)

FORM PENGHASILAN DEBITUR
PERMOHONAN RESTUKTURISASI KREDIT KONSUMER

NAMA DEBITUR : ……………………………………………………………………

NO. DEBITUR : ……………………………………………………………………
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………

I. PENGHASILAN :
a. Penghasilan Debitur Rp. ………………………………
b. Penghasilan Pasangan Rp. ………………………………
c. Penghasilan Lainnya Rp. ……………………………… (+)
Total Penghasilan Rp. ………………………………

II. PENGELUARAN :
A. Biaya Hidup/Keluarga
a. Biaya Sekolah Rp. ………………………………
b. Biaya Listrik Rp. ………………………………
c. Biaya Transport Rp. ………………………………
d. Biaya Telephon Rp. ………………………………
e. Biaya Makan dan Minum Rp. ………………………………
f. Biaya lainnya Rp. ……………………………… (+)
Sub Total Biaya Hidup Rp. ………………………………
B. Kewajiban Lainnya
a. Hutang di Bank Rp. ………………………………
b. Hutang di koperasi Rp. ………………………………
c. Cicilan (Sepeda Motor, dll) Rp. ……………………………… (+)
Sub Total Kewajiban lainnya Rp. ………………………………
Total Pengeluaran Rp. ………………………………

III. PENGHASILAN BERSIH Rp. ………………………………

IV. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp. ………………………………

MOJOKERTO,
PETUGAS PEMOHON

( ) ( )

KESIMPULAN PETUGAS :

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
 .................. , …… …………2020

Hal : Permohonan Keringanan

Kepada Yth.
Pimpinan Bank BTN Mojokerto
Jl. Mojopahit No. 134-135
Mojokerto

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..
No. Identitas : ……………………………………………………………..
Alamat Agunan : ……………………………………………………………..
No. Debitur : ……………………………………………………………..

Memiliki kewajiban membayar angsuran berdasarkan Rekening Koran Bank BTN yaitu sejumlah
Rp. …………………….. namun saat ini telah menunggak angsuran Rp……………………… (… bln)
dan Denda Rp. …………………..,- yang disebabkan oleh ; ...………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk dapat diberikan keringanan penangguhan
pembayaran angsuran selama ………… bulan oleh Bank BTN sehingga dapat melanjutkan
membayar angsuran secara tertib dan teratur. Setelah jatuh tempo masa penangguhan angsuran, saya
mohon untuk seluruh total kewajiban dapat di proses penjadwalan ulang kembali dengan kemampuan
yang saya sanggupi sebesar Rp. ………………………………… / bulan.

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

( .................................... )
No. Telepon

Form Grace Period

 KETERANGAN PENGHASILAN
(UNTUK PEMOHON YANG BERPENGHASILAN TIDAK TETAP)

Nama : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
Jenis usaha : ...............................................................................................................................
Jumlah Tanggungan : Istri / Suami : ……………….., Anak : ……………………. Lain-lain :………………………………..

Perincian Penghasilan :
1. Setiap hari :
a. Penerimaan uang hasil usaha / upah Rp. …………………………………. (A)
b. Biaya-biaya usaha (uraian secara singkat)
………………………………. Rp. ……………………………….
………………………………. Rp. ……………………………….
………………………………. Rp. ……………………………….
………………………………. Rp. ……………………………….
Jumlah Rp. …………………………………… (B)
c. Keuntungan usaha setiap hari/upah Rp. …………………………………… (C)

2. Setiap bulan :
a. Rata-rata : …………. Hari kerja : ……..X Rp. ……………………… (C) Rp. ……………………………………
b. Penghasilan bersih Istri / Suami (bila ada dan harus dapat
dibuktikan dengan keterangan secukupnya) Rp. …………………………………… (D)
c. Penghasilan keluarga per bulan (rata-rata) Rp. …………………………………… (E)

3. Kesanggupan membayar pembiayaan angsuran dan biaya hidup :

a. Dari penghasilan rata-rata per bulan tersebut di atas sanggup
untuk membayar angsuran pembiyaan per bulan Rp. ……………………………………
b. Keperluan untuk biaya hidup perbulan Rp. ……………………………………

Keterangan ini dibuat sesuai dengan kebenaran yang ada dan kami bersedia diambil tindakan apabila kami
sengaja menyampaikan keterangan yang tidak benar.

Mojokerto,
Mengetahui,
TL FIELD COLLECTOR / SKIP TRACER COORD. Istri/Suami Pemohon PEMOHON RESTRUKTURISASI KREDIT

……………………………………………………………. ………………………………. …………………………………………………

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………….
No Debitur : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat Agunan : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………….
No. Handphone : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat Email : ……………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa adalah benar saya sedang mengajukan permohonan restrukturisasi kredit kepada
bank BTN Kantor Cabang ………………………………………………………………………..
2. Saya mengajukan restrukturisasi karena kondisi usaha / pekerjaan / bisnis saya
terdampak penyebaran Virus Corona (Covid-19) sehingga menyebabkan saya kesulitan
dalam memenuhi kewajiban saya ke bank BTN .
3. Adapun usaha / pekerjaan / bisnis saya bergerak disektor ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut , saya bersedia menghadap dan memberi
keterangan kepada Bank BTN.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mojokerto, …………………….2020

ttd
Meterai 6000

( ……………………………………. )
Nama & nomor debitur
 Mojokerto , …………………………2020

Pernyataan Tidak Ikut Asuransi Jiwa dan Kebakaran

Kepada Yth.
Pimpinan Bank BTN Mojokerto
Jl. Mojopahit No. 134-135
Mojokerto

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No. Identitas :

Alamat Agunan :

No Debitur :

Terkait dengan pengajuan Restrukturisasi Kredit saya berupa penjadwalan ulang sisa pokok pinjaman (penambahan
jangka waktu kredit), maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak ikut mendaftarkan diri saya dalam asuransi
jiwa ataupun kebakaran.

Untuk itu apabila terjadi sesuatu pada diri saya atau pada agunan yang saya miliki di Bank BTN, akan menjadi tanggung
jawab saya atau ahli waris saya.

Demikian saya sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan, Diketahui Ahli Waris,

Debitur

Materai Rp. 6000,-

( ) (
 FORM KUNJUNGAN DEBITUR

Pada hari ini …………………. Tanggal ………………………… telah dilakukan kunjungan debitur sebagai berikut :

1 Nama Debitur : ……………………………………………………

2 No Debitur : …………………………………………………….

3 Jenis Kredit : …………………………………………………….

4 Angsuran : ……………………………………………………..

5 Alamat Agunan : ………………………………………………………

6 Jatuh Tempo Kredit : ………………………………………………………

7 Keterangan : ……………………………………………………..

Demikian Laporan Kunjungan Debitur ini dibuat dengan sebenar benarnya

Mojokerto , ……………………………..2020

Pihak Bank Debitur

(………………………………) (………………………………………….)
PERSYARATAN :

1. COPY KTP DEBITUR + SUAMI / ISTRI

2. COPY KK / SURAT NIKAH

3. Untuk karyawan: SLIP GAJI TERBARU/ jika di PHK surat keterangan dari perusahaan

4. Untuk wirausaha : SIUP/Surat Keterangan Usaha dari kelurahan & FOTO USAHA

5. Foto Kunjungan