Anda di halaman 1dari 25

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 30 Tahun
Agama : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Suku Bangsa : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Tanggal Masuk : Tidak terkaji
Tanggal Pengkajian : Tidak terkaji
No. Register : Tidak terkaji
Diagnosa Medis : CA Colon
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tidak terkaji
Umur : Tidak terkaji
Hub. Dengan Pasien : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini):
Tidak terkaji
2) Riwayat kesehatan sekarang:
Tidak terkaji
P (Provokating) : Tidak terkaji
Q (Quality) : Tidak terkaji
R (Region) : Tidak terkaji
S (Severity/Skala) : Tidak terkaji
T (Time) : Tidak terkaji
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : tidak terkaji
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1)      Penyakit yang pernah dialami : Tidak terkaji
2)      Pernah dirawat : Tidak terkaji
3)      Alergi : Tidak terkaji
4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll): Tidak terkaji
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terkaji
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan: Tidak terkaji
b. Pola Nutrisi-Metabolik
1) Sebelum sakit : Tidak terkaji
2) Saat sakit : Tidak terkaji
c.   Pola Eliminasi
1) BAB
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
2) BAK
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas : Tidak terkaji
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
2) Latihan
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
e. Pola kognitif dan Persepsi : Tidak terkaji
f. Pola Persepsi-Konsep diri : Tidak terkaji
g. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
h. Pola Peran-Hubungan : Tidak terkaji
i. Pola Seksual-Reproduksi
1. Sebelum sakit : Tidak terkaji
2. Sebelum sakit : Tidak terkaji
j. Pola Toleransi Stress-Koping : Tidak terkaji
k. Pola Nilai-Kepercayaan : Tidak terkaji
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital :
TB/BB : tidak terkaji
HR : tidak terkaji
RR : Tidak terkaji
Suhu : Tidak terkaji
N : Tidak terkaji
TD : Tidak terkaji
b. Keadaan fisik
1) Kepala
a) Lingkar kepala : Tidak terkaji
b) Rambut : Tidak terkaji
c) Warna : Tidak terkaji
d) Tekstur : Tidak terkaji
e) Distribusi Rambut : Tidak terkaji
f) Kuat/mudah rontok : Tidak terkaji
2) Mata
a) Sklera : Tidak terkaji
b) Konjungtiva : Tidak terkaji
c) Pupil : Tidak terkaji
3) Telinga : Tidak terkaji
4) Hidung : Tidak terkaji
5) Mulut : Tidak terkaji
a) Kebersihan : Tidak terkaji
b) Warna : Tidak terkaji
c) Kelembapan : Tidak terkaji
d) Lidah : Tidak terkaji
e) Gigi : Tidak terkaji
6) Leher : Tidak terkaji
7) Dada/pernapasan
a) Inspeksi : Tidak terkaji
b) Palpasi : Tidak terkaji
c) Perkusi : Tidak terkaji
d) Auskultasi : Tidak terkaji
8) Jantung
a) Inspeksi : Tidak terkaji
b) Palpasi : Tidak terkaji
c) Perkusi : Tidak terkaji
d) Auskultasi : Tidak terkaji
9) Paru-paru
a) Inspeksi : Tidak terkaji
b) Palpasi : Tidak terkaji
c) Perkusi : Tidak terkaji
d) Auskultasi : Tidak terkaji
10) Abdomen : Tidak terkaji
11) Punggung : Tidak terkaji
12) Ekstermitas : Tidak terkaji
13) Genitalia : Tidak terkaji
14) Integumen : Tidak terkaji
a) Warna : Tidak terkaji
b) Turgor : Tidak terkaji
c) Integrasi : Tidak terkaji
5. Pemeriksaan penunjang
Tidak terkaji
6. Penatalaksanaan
Tidak terkaji

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut
2. Intoleransi aktivitas
3. Defisit Nutrisi
4. Konstipasi
5. Gangguan citra tubuh
6. Risiko infeksi
B. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL


.
1. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen nyeri Observasi
Kategori: Psikologis Kriteria Hasil : Definisi : 1. Mengetahui lokasi
Subkategori: Nyeri dan Setelah di lakukan tindakan Mengidentifikasi dan mengelola nyeri, karakteristik
kenyamanan keperawatan selama 3x24 jam pengalaman sensori atau nyeri, berapa lama
Definisi masalah Tingkat nyeri dapat teratasi emosional yang berkaitan nyeri dirasakan serta
pengalaman sensorik atau dengan indikator : dengan kerusakan jaringan atau kualitas dan
emosional yang berkaitan 1. Keluhan nyeri  fungsional dengan onset intensitas nyeri
dengan kerusasakan jaringan menurun dari skala 1 mendadak atau lambat dan yang dirasakan
aktual atau fungsional, dengan (meningkat) menjadi skala berintensitas ringan hingga pasien untuk mengetahui
onset mendadak atau lambat 4 (cukup menurun) berat dan konstan penanganan apa yang akan
dan berintensitas ringan hingga 2. Meringis menurun dari Tindakan diberikan.
berat yang berlangsung kurang skala 1 (meningkat) Observasi 2. Memastikan tingkat nyeri
dari 3 bulan. menjadi cukup menurun 1. identifikasi lokasi, yang dirasakan
Penyebab : (skala 4) karakteristik, durasi, pasien dan apakah
1. Agen pencedera fisiologis( 3. Sikap protektif yang frekuensi, kualitas, memerlukan penangan
mis, inflamasi, tadinya meningkat (skala 1) intensitas nyeri. yang cepat.
iskemia,neoplasma) menjadi cukup menurun 2. Identifikasi skala nyeri 3. Mengetahui dan
2. Agen pencedera (skala 4) 3. Identifikasi respon nyeri menghindari faktor yang
kimiawi(mis, terbakar, 4. Gelisah yang tadinya dan non verbal memperberat nyeri.
bahan kimia iritan) meningkat (skala 1) 4. Identifikasi faktor yang 4. Dapat menyesuaikan
3. Agen pencedera fisik(mis. menjadi cukup menurun memperberat dan pemberian manajemen
Abses, amputasi, terbakar, (skala 4) memperingan nyeri nyeri sesuai dengan
terpotong, mengangkat 5. Kesulitan tidur yang 5. Identifikasi keyakinan pasien sehinnga
berat, prosedur operasi, tadinya meningkat (skala 1) pengetahuan dan manajemen nyeri
trauma, latihan fisik menjadi cukup meurun keyakinan tentang nyeri akan berjalan efektif.
berlebihan) (skala 4) 6. Identifikasi pengaruh 5. Memastikan terapi untuk
6. Menarik diri yang tadinya budaya terhadap respon mengatasi nyeri yang
Gejala dan tanda mayor
meningkat (skala 1) nyeri diberika efektif atau perlu
Subjektif :
menjadi cukup menurun 7. Identifikasi pengaruh ditambahkan.
1. Mengeluh nyeri
(skala 4) nyeri pada kualitas 6. Mencegah agar tidak akan
Objektif : 7. Berfokus pada diri sendiri hidup timbul masalah lain yang
1. Tampak meringis yang tadinya meningkat 8. Monitor keberhasilan akan di rasakan oleh
2. Bersikap protektif (skala 1) menjadi cukup terapi komplementer pasien sehinnga tindakan
(misalnya waspada, menurun (skala 4) yang sudah diberikan berfokus pada manajemen
posisi menghindari 8. Diaforesis yang tadinya 9. Monitor efek samping nyeri.
nyeri) meningkat (skala 1) penggunaan analgetik Terapeutik.
3. Gelisah menjadi cukup menurun Terapeutik 7. Agar pasien tidak akan
4. Frekuensi nadi (skala 4) 10. Berikan tehnik non ketergantungan pada obat.
meningkat 9. Pola nafas yang tadinya farmakologis untuk 8. Memastikan pasien
5. Sulit tidur memburuk (skala 1) mengurangi rasa merasakan nyaman
menjadi cukup membaik nyeri( mis, TENS, sehingga nyeri yang pasien
Gejala dan tanda minor
(skala 4) hipnosis, akupresure, rasakan tidak semakin
Subjektif
10. Tekanan darah yang terapi musik, parah.
(tidak tersedia)
Objektif : tadinya memburuk (skala 1) biofeedback, terapi 9. Memastikan kebutuhan
1. Tekanan darah menjadi cukup membaik pijat, aroma terapi, istrahat dan tidur pasien
meningkat (skala 4) tehnik imajinasi terpenuhi.
2. Pola nafas berubah 11. Proses berpikir yang terbimbing, kompres 10. Agar tindakan manajemen
3. Nafsu makan berubah tadinya memburuk (skala 1) hangat/dingin, terapi nyeri yang diberikan tepat
4. Proses berfikir menjadi cukup membaik bermain) dan sesuai saran sehingga
terganggu (skala 4) 11. Kontrol lingkungan nyeri yang di rasakan akan
5. Menarik diri 12. Fokus yang tadinya yang memperberat rasa teratasi.
6. Berfokus pada diri memburuk (skala 1) nyeri (mis. Suhu Edukasi
sendiri menjadi sudah cukup ruangan, pencahayaan , 11. Dengan mengetahui
7. Diaforesis membaik (skala 4) kebisingan) penyebab, periode, dan
13. Nafsu makan yang tadinya 12. Fasilitasi istrahat dan pemicu nyeri maka pasien
Kondisi klinis terkait
memburuk (skala 1) tidur dapat mengatasi nyerinya
1. Kondisi pembedahan
menjadi sudah cukup 13. Pertimbangkan jenis sendiri.
2. Cedera traumatis
membaik (skala 4) dan sumber nyeri 12. Agar pasein dapat memilih
3. Infeksi
dalam pemilihan strategi untuk meredeakan
4. Syndrom koroner akut
strategi meredakan nyeri yang ia rasakan
5. glaukoma
nyeri sendiri sesuai keinginan
Edukasi dan kenyamanannya.
14. Jelaskan penyebab, 13. Agar pasein dapat
periode, dan pemicu mengetahui terapi
nyeri farmakologi (obat-obatan)
15. Jelaskan strategi yang dapat digunakan
meredakan nyeri selain non farmakologi
16. Anjurkan memonitor jika terapi non farmakologi
nyeri secara mandiri tidak berhasil.
17. Anjurkan Kolaborasi
mengguanakan 14. Memastikan Terapi
analgetik secara tepat analgetik yang
18. Ajarkan tehnik non diberikan efektif
farmakologis untuk dengan melakukan
mengurangi rasa nyeri kolaborasi.
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian
analgesik,jika perlu
2. Intoleransi Aktivitas Toleransi Aktivitas Promosi Citra Tubuh Promosi Citra Tubuh
(D.0056) Kriteria Hasil (I.09305) (I.09305)
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan tindakan   Definisi
keperawatan selama 3x24 jam 
Subkategori : Meningkatkan perbaikan Observasi
masalah Nyeri akut 1. Identifikasi harapan
Aktivitas/istirahat perubahan persepsi terhadap
diharapakan menurun dan teratasi  citra tubuh
Definisi fisik pasien.
dengan indikator: berdasarkan tahap
Ketidakcukupan energi Tindakan
1. Frekuensi nadi cukup
perkembangan.
untuk melakukan aktivitas menurun dari skala 2
Observasi
2. Identifikasi budaya,
sehari-hari menjadi skala 4 (cukup 1. Identifikasi harapan
agama, jenis
Penyebab meningkat). citra tubuh
kelamin, dan umur
1. Ketidakseimbangan 2. Keluhan lelah menurun berdasarkan tahap
dari skala 2 (cukup
terkait citra tubuh.
antara suplai dan perkembangan.
meningkat) menjadi skala 1 3. Identifikasi
kebutuhan oksigen 2. Identifikasi budaya,
2. Tirai baring (meningkat) agama, jenis kelamin, perubahan citra
3. Kelemahan dan umur terkait citra tubuh yang
4. Imobilitas tubuh. mengakibatkan
5. Gaya hidup monoton 3. Identifikasi perubahan isolasi sosial.
citra tubuh yang 4. Monitor frekuensi
Gejala dan Tanda Mayor
mengakibatkan isolasi pernyataan kritik
Subjektif
sosial. terhadap diri sendiri
1. Mengeluh lelah
4. Monitor frekuensi 5. Monitor apakah
Objektif pernyataan kritik pasien melihat
2. Frekuensi jantung terhadap diri sendiri bagian tubuh yang
meningkat >20% dari 5. Monitor apakah berubah.
kondi istirahat pasien melihat bagian Terapeutik
6. Diskusikan
Gejala dan Tanda Minor tubuh yang berubah.
perubahan tubuh dan
Subjektif Terapeutik
fungsinya.
1. Dispnea saat/setelah 6. Diskusikan perubahan
7. Diskusikan
aktivitas tubuh dan fungsinya.
perbedaan
2. Merasa tidak nyaman 7. Diskusikan perbedaan
penampilan fisik
setelah beraktivitas penampilan fisik
terhadap harga diri.
3. Merasa lelah terhadap harga diri.
8. Diskusikan
8. Diskusikan perubahan
Objektif perubahan akibat
akibat pubertas,
1. Tekanan darah pubertas, kehamilan,
kehamilan, dan
berubah >20% dari dan penuaan
kondisi istirahat penuaan 9. Diskusikan kondisi
2. Gambaran EKG 9. Diskusikan kondisi stres yang
menunjukan aritmia stres yang mempengaruhi citra
saat/setelah aktivitas mempengaruhi citra tubuh (mis. Luka,
3. Gambaran EKG tubuh (mis. Luka, penyakit,
menunjukan iskemia penyakit, pembedahan).
4. Sianosis pembedahan). 10. Diskusikan cara
10. Diskusikan cara mengembangkan
Kondisi Klinis Terkait
mengembangkan harapan citra tubuh
1. Anemia harapan citra tubuh secara realistis.
2. Gagal jantung secara realistis. 11. Diskusikan persepsi
kongestif 11. Diskusikan persepsi pasien dan keluarga
3. Penyakit jantung pasien dan keluarga tentang perubahan
koroner tentang perubahan citra tubuh.
4. Penyakit katup citra tubuh. Edukasi
jantung 12. Jelaskan kepada
Edukasi
5. Aritmia keluarga tentang
12. Jelaskan kepada
6. Penyakit paru perawatan
keluarga tentang
obstruksi kronis perubahan citra
perawatan perubahan
(PPOK) tubuh.
citra tubuh.
7. Gangguan metabolic 13. Anjurkan
13. Anjurkan
8. Gangguan mengungkapkan
mengungkapkan
muskulokeletal gambaran diri
gambaran diri terhadap citra tubuh
terhadap citra tubuh 14. Anjurkan
14. Anjurkan menggunakan alat
menggunakan alat bantu (mis. Pakaian,
bantu (mis. Pakaian, wig, kosmetik).
wig, kosmetik). 15. Anjurkan mengikuti
15. Anjurkan mengikuti kelompok
kelompok pendukung pendukung (mis.
(mis. Kelompok Kelompok sebaya).
sebaya). 16. Latihan peningkatan
16. Latihan peningkatan penampilan diri
penampilan diri (mis. (mis. Berdandan)
Berdandan)
3. Defisit Nutrisi(D.0019) Status Nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi (I.03119) Observasi
Kategori : Fisiologis Definisi 1. Untuk mengetahui
Setelah melakukan pengkajian
Subkategori : Nutrisi dan Mengidentifikasi dan mengelola status nutrisi klien
selama 3 × 24 jam status nutrisi
cairan asupan nutrisi yng seimbang 2. Untuk mengetahui ada
membaik, dengan kriteria hasil :
Definisi atau tidaknya riwayat
Asupan nutrisi tidak cukup 1. Porsi makanan yang Tindakan alergi dan intoleransi
untuk memenuhi kebutuhan dihabiskan dari skala 1 Observasi makanan pada klien
metabolisme (menurun) menjadi skala 4 1. Identifikasi status 3. Untuk mengetahui
Penyebab (cukup meningkat) nutrisi makanan yang disukai
1. Kurangnya asupan 2. Kekuatan otot pengunyah 2. Identifikasi alergi dan klien
makanan intoleransi makanan 4. Untuk mengetahui
2. Ketidakmampuan dari skala 1 (menurun) 3. Identifikasi makanan berapa banyak
menelan makanan menjadi skala 4 (cukup yang disukai kebutuhan kalori
3. Ketidaakmampuan meningkat) 4. Identifikasi kebutuhan 5. Untuk mengetahui
mencerna makanan 3. Kekuatan otot menelan dari kalori dan jenis nutrien tindakan yang harus
4. Ketidakmampuan skala 1 (menurun) menjadi 5. Identifikasi perlunya dilakukan apabila
mengabsorbsi nutrien skala 4 (cukup meningkat) penggunaan selang klien tidak mampu
5. Peningkatan kebutuhan 4. Serum albumin dari skala 1 nasogastrik makan secara normal
metabolisme (menurun) menjadi skala 4 Terapeutik Terapeutik
6. Faktor ekonomi (mis. (cukup meningkat) 6. Lakukan oral hygiene 6. Untuk menjaga agar
finansial tidak 5. Verbalisasi keinginan untuk sebelum makan, jika makanan tidak
mencukupi) meningkatkan nutrisis dari perlu terpapar kuman
7. Faktor psikologis (mis. skala 1 (menurun) menjadi 7. Berikan makanan tinggi 7. Untuk memenuhi
stress, keengganan skala 4 (cukup meningkat) kalori dan tinggi protein kebutuhan energi dan
untuk makan) 6. Pengetahuan tentang Edukasi gizi klien
pilihan makanan yang sehat 8. Ajarkan diet yang Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor cukup meningkat diprogramkan 8. Untuk memberikan
Subjektif 7. Pengetahuan tentang Kolaborasi pengetahuan mengenai
(tidak tersedia) pilihan minuman yang 9. Kolaborasi pemberian diet yang akan dijalani
Objektif sehat dari skala 1 medikasi sebelum kepada klien
1. Berat badan menurun (menurun) menjadi skala 4 makan Kolaborasi
minimal 10% dibawah (cukup meningkat) 9. Untuk mengetahui
rentang ideal 8. Pengetahuan tentang kerja obat yang
standar asupan nutrisi dari berpengaruh kepada
Gejala dan Tanda Minor skala 1 (menurun) menjadi nafsu makan klien
Subjektif skala 4 (cukup meningkat)
1. Cepat kenyang setelah 9. Penyiapan dan
makan penyimpanan makanan
2. Kram/nyeri abdomen yang aman dari skala 1
3. Nafsu makan menurun (menurun) menjadi skala 4
Objektif (cukup meningkat)
1. Bising usus hiperaktif 10. Penyiapan dan
2. Otot pengunyah lemak penyimpanan minuman
3. Otot menelan lemah yang aman dari skala 1
4. Membran mukosa (menurun) menjadi skala 4
pucat (cukup meningkat)
5. Sariawan 11. Sikap terhadap
6. Serum albumin turun makanan/minuman sesuai
7. Rambut rontok dengan tujuan kesehatan
berlebihan dari skala 1 (menurun)
8. Diare menjadi skala 4 (cukup
Kondisi Klinis Terkait meningkat)
1. Stroke 12. Perasaan cepat kenyang
2. Parkinson dari skala 1(meningkat)
3. Mobius syndrome menjadi skala 4 (cukup
4. Cerebral palsy menurun)
5. Cleft lip 13. Nyeri abdomen dari skala
6. Cleft palate 1(meningkat) menjadi
7. Amyotropic lateral skala 4 (cukup menurun)
sclerosis 14. Sariawan dari skala
8. Kerusakan 1(meningkat) menjadi
neuromuskular skala 4 (cukup menurun)
9. Luka bakar 15. Rambut rontok dari skala
10. Kanker 1(meningkat) menjadi
11. Infeksi skala 4 (cukup menurun)
12. AIDS 16. Diare dari skala
13. Penyakit Crohn’s 1(meningkat) menjadi
skala 4 (cukup menurun)
17. Berat badan dari skala 1
(Memburuk) menjadi skala
4 (cukup membaik)
18. Indeks massa tubuh (IMT)
dari skala 1 (Memburuk)
menjadi skala 4 (cukup
membaik)
19. Frekuensi napas dari skala
1 (Memburuk) menjadi
skala 4 (cukup membaik)
20. Nafsu makan dari skala 1
(Memburuk) menjadi skala
4 (cukup membaik)
21. Bising usus dari skala 1
(Memburuk) menjadi skala
4 (cukup membaik)
22. Tebal lipatan kulit riset
trisep dari skala 1
(Memburuk) menjadi skala
4 (cukup membaik)
4. Konstipasi (D.0049) Eliminasi Fekal (L.04033) Managemen eliminasi fekal Managemen eliminasi fekal
Kategori: Fisiologis Definisi (I.04151) Tindakan
Subkategori: Eliminasi Proses defekasi normal yang Definisi Observasi
Definisi disertai dengan pengeluaran feses Mengidentifikasi dan mengelola 1. Untuk mengetahui
Penurunan defekasi normal mudah dan kosistensi, frekuensi bagian pola eliminasi fekal masalah usus dan
yang disertai pengeluaran feses serta bentuk feses normal. Tindakan penggunaan obat
sulit dan tidak tuntas serta feses Kriteria Hasil Observasi pencahar
kering dan banyak. Setelah dilakukan tindakan   1. Identifikasi masalah 2. mengetahui warna,
Penyebab keperawatan selama 3x24 jam  usus dan penggunaan frekuensi, konsistensi
Fisiologis masalah Konstipasi dapat teratasi,  obat pencahar dan volume feses agar
1. Penurunan motilitas dengan indikator: 2. Monitor buang air besar dapat merencakan
gastrointestinal 1. Kontrol pengeluaran feses  (mis. warna, frekuensi, intervensi selanjutnya
2. Ketidakadekuatan dari skala 1 (menurun) konsistensi, volume) 3. Untuk mengetahui
pertumbuhan gigi menjadi skala 4 (cukup 3. Monitor tanda dan tanda dan gejala dari
3. Ketidakcukupan diet meningkat) gejala diare, konstipasi, diare, konstipasi atau
4. Ketidakcukupan asupan 2. Keluhan defekasi lama an atau impaksi impikasi
serat sulit dari skala 1 Terapeutik Terapeutik
5. Ketidakcukupan asupan (meningkkat) menjadi skala 4. Berikan air hangat 4. Untuk mengatasi
cairan 4 (cukup menurun) setelah makan masalah konstipasi
6. Aganglionik (mis. penyakit 3. Mengejan saat defekasi 5. Sediakan makanan 5. Makanan tingi serat
Hircsprung) dari skala 1 (meningkkat) tinggi serat dapat mengatasi
7. Kelemahan otot abdomen menjadi skala 4 (cukup Edukasi masalah konstipasi
Psikologis menurun) 6. Jelaskan jenis makanan Edukasi
1. Konfusi 4. Distensi abdomen dari yang membantu 6. Agar pasien dapat
2. Depresi skala 1 (meningkkat) meningkatkan mengetahui jenis
3. Gangguan emosional menjadi skala 4 (cukup keteraturan peristaltic makanan yang dapat
Situasional menurun) usus meningkatkan
1. Perubahan kebiasaan 5. Teraba massa pada rectal 7. Anjurkan mencatat keteraturan peristaltic
makan (mis. jenis dari skala 1 (meningkkat) warna,frekuens, usus
makanan, jadwal menjadi skala 4 (cukup konsistensi,volume 7. Sebagai dokumentasi
makan) menurun) feses agar dapat dilakukan
2. Ketidakadekuatan 6. Urgency dari skala  1 8. Anjurkan meningkatkan pemeriksaan
toileting (meningkkat) menjadi asupan cairan, jika tidak selanjutnya
3. Aktivitas fisik harian skala 4 (cukup menurun) ada kontraindikasi 8. Dengan meningkatkan
kurang dari yang 7. Nyeri abdomen dari skala  Kolaborasi asupan cairan dapat
dianjurkan 1 (meningkkat) menjadi 9. Kolaborasi pemberian mengurangi
4. Penyalahgunaan skala 4 (cukup menurun) obat supositoria anal, kontraindikasi dari
laksatif 8. Kram abdomen dari skala  jika perlu. konstipasi
5. Efek agen 1 (meningkkat) menjadi Kolaborasi
farmakologis skala 4 (cukup menurun) 9. Untuk membantu
6. Ketidakteraturan 9. Konsistensi feses dari mengatasi masalah
kebiasaan defekasi skala 1 (memburuk) konstipasi pada pasien
7. Kebiasaan menahan menjadi skala 4 (cukup
dorongan defekasi membaik)
8. Perubahan lingkungan 10. Frekuensi defekasi dari
Gejala dan tanda mayor skala 1 (memburuk)
Subjektif menjadi skala 4 (cukup
1. Dfekasi kurang dari 2 membaik)
kali seminggu 11. Peristaltik usus dari skala 1
2. Pengeluaran feses lama (memburuk) menjadi skala
dan sulit 4 (cukup membaik)
Objektif
1. Feses keras
2. Peristaltik usus
menurun
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Mengejan saat defekasi
Objektif
1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada
rectal
Kondisi klinis terkait
1. Lesi/cedera pada
medulla spinalis
2. Spina bifida
3. Stroke
4. Sklerosis multiple
5. Penyakit Parkinson
6. Demensia
7. Hiperparatiriodisme
8. Hipoparatiriodisme
9. Ketidakseimbangan
elektrolit
10. Hemoroid
11. Obesitas
12. Pasca operasi obstruksi
bowel
13. Kehamilan
14. Pembesaran prostat
15. Abses rektal
16. Fisura anorektal
17. Striktural anorektal
18. Prolaps rectal
19. Ulkus rectal
20. Rektokel
21. Tumor
22. Penyakit hirscprung
23. Impaksi feses
5. Gangguan citra tubuh (D. Citra tubuh (L.09067) Promosi Citra tubuh (I.09305) Promosi Citra tubuh
0083) Definisi Definisi (I.09305)
Kategori: Psikologis Persepsi tentang penampilan, Meningkatkan perbaikan Tindakan
Subkategori: Integritas Ego struktur dan fungsi fisik individu. perubahan persepsi terhadap Observasi
Definisi Kriteria Hasil fisik pasien 1. Untuk mengetahui
Perubahan persepsi tentang Setelah dilakukan tindakan   Tindakan harapan citra tubuh
penampilan , struktur dan keperawatan selama 3x24 jam  Observasi berdasarkan tahap
fungsi fisik individu. masalah Gangguan citra tubuh 1. Idntifikasi harapan citra perkembangan pasien
Penyebab dapat teratasi, dengan indikator: tubuh berdasarkan tahap 2. Untuk mengetahui
1. Perubahan 1. Melihat bagian tubuh dari perkembangan perubahan citra tubuh
struktur/bentuk tubuh skala 1(menurun) menjadi 2. Identifikasi perubahan yang dapat
(mis. amputasi, trauma, skala 4 ((cukup meningkat) citra tubuh yang mengakibatkan pasien
luka baakar, obesitas, 2. Menyentuh bagian tubuh mengakibatkan isolasi mengalami isolasi
jerawat) dari skala 1(menurun) social social
2. Perubahan fungsi menjadi skala 4 ((cukup 3. Monitor apakah pasien 3. Untuk mengetahui
tubuh (mis. proses meningkat) bisa melihat bagian keadan pasien
penyakit, kehamilan, 3. Verbalisasi kecacatan tubuh yang berubah terhadap diri sendiri
kelumpuhan) bagian tubuh dari skala Terapeutik Terapeutik
3. Perubahan fungsi 1(menurun) menjadi skala 4 4. Diskusikan perubahan 4. untuk memberikan
kognitif ((cukup meningkat) tubuh dan fungsinya informasi mengenai
4. Ketidaksesuaian 4. Verbalisasi kehilangan 5. Diskusikan perbedaan perubahan tubuh dan
budaya, keyakinan atau bagian tubuh dari skala penampilan fisik fungsinya
system nilai 1(menurun) menjadi skala 4 terhadap harga diri 5. agar pasien mampu
5. Transisi perkembangan (cukup meningkat) 6. Diskusikan kondisi menerima keadaan /
6. Gangguan psikososial 5. Verbalisasi perasaan negatif stress yang perubahan yang terjadi
7. Efek tentang perubahan tubuh mempengaruhi citra 6. agar kita dapat
tindakan/pengobatan dari skala 1(meningkat tubuh (mis. luka, mengatasi masalah
(mis. pemedahan, menjadi skala 4( cukup penyakit, pembedahan) stress yang dialami
kemoterapi, terapi menurun) Edukasi yang dapat
radiasi) 6. Verbalisasi kekhawatiran 7. Jelaskan kepada mempengaruhi citra
Gejala dan tanda mayor pada penolakan reaksi keluarga tentang tubuh.
Subjektif orang lain dari skala perawatan perubahan Edukasi
1. Mengungkapkan 1(meningkat menjadi skala citra tubuh 7. Memberikan informasi
kecacatan/kehilangan 4( cukup menurun) 8. Anjurkan kepada keluaraga
bagian tubuh 7. Verbalisasi perubahan gaya mengungkapkan terkait perawatan
Objektif hidup dari skala gambaran diri terhadap perubahan citra tubuh
1. Kehilangan bagian 1(meningkat menjadi skala citra tubuh agar dapat
tubuh 4( cukup menurun) 9. Latih fungsi tubuh yang meningkatkan
2. Fungsi/struktur tubuh 8. Menyembunyikan bagian dimiliki kesehatan diri pasien
berubah/hilang tubuh berlebihan dari skala 10. Latih peningkatan 8. Untuk mengetahui
Gejala dan tanda minor 1(meningkat menjadi skala penampilan diri apakah pasien mampu
Subjektif 4( cukup menurun) menerima perubahan
1. Tidak mau 9. Menunjukkan bagian tubuh citra tubuh
mengungkapkan berlebihan dari skala 9. Untuk meningkatkan
kecacatan/kehilngan 1(meningkat menjadi skala kesehatan tubuh
bagian tubuh 4( cukup menurun) 10. Untuk meningkatkan
2. Mengungkapkan 10. Focus pada bagian tubuh penampilan diri
perasaan negatif dari skala 1(meningkat
tentang perubahan menjadi skala 4( cukup
tubuh menurun)
3. Mengungkapkan 11. Focus pada penampilan
kekhawatiran pada masa lalu dari skala
penolakan/reaksi orang 1(meningkat menjadi skala
lain 4( cukup menurun)
4. Mengungkapkan 12. Focus pada kekuatan masa
perubahan gaya hidup lalu dari skala 1(meningkat
Kondisi klinis terkait menjadi skala 4( cukup
1. Mastektomi menurun)
2. Amputasi 13. Respon nonverbal pada
3. Jerawat perubahan tuuh dari skala
4. Parut atau luka bakar 1(memburuk) menjadi skala
yang terlihat 4(cukup membaik)
5. Obesitas 14. Hubungan social dari skala
6. Hiperpigmentasi pada 1(memburuk) menjadi skala
kehamilan 4(cukup membaik)
6. Resiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi (L.14137) Manajemen Tindakan
Kategori : Lingkungan Definisi Imunisasi/Vaksinasi (I.14508 Observasi
Subkategori : Keamanan dan Derajat infeksi berdasarkan Definisi 1. Untuk
Proteksi observasi atau sumber informasi Mengidentifikasi dan mengelola
merencanakan
Definisi Kriteria Hasil: pemberian kekebalan tubuh
tindakan
Beresiko mengalami Setelah dilakukan secara aktif an pasif
kebutuhan dalam
peningkatan terserang tindakan keperawatan Tindakan
pemenuhan nutrisi
organisme patogenik selama 3x24 jam masalah Risiko Observasi
Faktor Resiko Infeksi diharapakan menurun 1. Identifikasi riwayat
Edukasi

1. Penyakit kronis (mis. dan teratasi dengan indikator: kesehatan dan riwayat 1. Mempermudah


Diabetes melitus) 1. Kebersihan tangan dari alergi sekaligus
2. Efek prosedur invasif awalnya skala 2 cukup 2. Identifikasi memberikan
3. Malnutrisi menurun menjadi skala 4 kontraindikasi pemahaman pasien
4. Peningkatan paparan  cukup meningkat. pemberian imunisasi dalam hal
organisme patogen 2. Kebersihan badan dari (mis. Reaksi
penyembuhan
lingkungan awalnya skala 2 cukup analfilaksis terhadap
Kolaborasi :-
5. Ketidakadekuatan menurun menjadi skala 4 vaksin sebelumnya dan
pertahanan tubuh cukup meningkat atau tanpa demam)
primer: 3. Nyeri menurun dari 3. Identifikasi status
1) Gangguan awalnya skala 2 cukup imunisasi setiap
peristaltik meningkat menjadi skala 4 kunjungan ke pelayanan
2) Kerusakan cukup menurun. kesehatan
integritas kulit 4. Bengkak menurun dari Terapeutik
3) Perubahan sekresi awalnya skala 2 cukup 4. Berikan suntikan pada
pH meningkat menjadi skala 4 bayi di bagian paha
4) Penurunan kerja cukup menurun anterolateral
siliaris 5. Kultur urine dari awalnya 5. Dokumentasikan
5) Ketuban pecah skala 2 cukup memburuk informasi vaksinasi
lama menjadi skala 4 cukup (mis. Nama produsen,
6) Ketuban pecah membaik. tanggal kadarluwarsa)
sebelum waktunya 6. Jadwalkan imunisasi
7) Merokok pada interval waktu
8) Statis cairan tubuh yang tepat
6. Ketidakadekuatan Edukasi
pertahanan tubuh 7. Jelaskan tujuan,
sekunder manfaat, reaksi yang
1) Penurunan terjadi, jadwal dan efek
hemoglobin samping
2) Imununosupresi 8. Informasikan imunisasi
3) Leukopenia yang diwajibkan
4) Supresi respon pemerintah (mis.
inflamasi Hepatitis b. BCG,
5) Vaksinasi tidak difteri, tetanus, pertusis,
adekuat H. Influenza, polio,
Kondisi Klinis terkait campak, measles,
1. AIDS rubela)
2. Luka bakar 9. Informasikan imunisasi
3. Penyakit paru obstrukti yang melindungi
f kronis terhadap penyakit
4. Diabetes Melitus namun saat ini tidak
5. Tindakan invasif diwajibkan pemerintah
6. Kondisi penggunaan (mis. Influenza,
terapi steroid pneumokokus)
7. Penyalahgunan Obat 10. Informasikan vaksinasi
8. Ketuban pecah untuk kejadian khusus
sebelum waktunya (mis. Rabies, tetanus)
9. Kanker 11. Informasikan penundan
10. Gagal ginjal pemberian imunisasi
11. Imunosupresi tidak berarti mengulang
12. Lymphedema jadwal imunisasi
13. Leukositopenia kembali
14. Gangguan fungsi hati 12. Informasikan penyedia
layanan Pekan
Imunisasi Nasional
yang menyediakan
vaksi gratis