Semua File-1

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
DI RUANG SHOFA 3 RSU HAJI SURABAYA
DRM 01. b
RM :
Nama : Ny Aslika (P)
LEMBAR PENEMPELAN SURAT
Tgl. Lahir/Umur:
(RUJUKAN)
Alamat :
DRM 01.d
Tgl. Lahir/Umur
STATUS PRESENT
Alamat :
(ANTAR RUANGAN – ANTAR RUMAH SAKIT)
KONDISI PASIEN SEBELUM TRANSFER SELAMA TRANSFER SETELAH TRANSFER

Keadaan umum Composmentis / gelisah / delirium / coma Composmentis / gelisah / delirium / coma Composmentis / gelisah / delirium / coma
GCS : 4 5 6 GCS : 4 5 6 GCS : 4 5 6
Keluhan Utama : Deman 5 hari , keluar bintik- Keluhan Utama : Deman 5 hari , keluar bintik- Keluhan Utama : Deman 5 hari , keluar bintik-
bintik merah, lemes bintik merah bintik merah
Tanda –Tanda Vital Tgl : 4 Mei 2020 Tgl : 4 Mei 2020 Tgl : 4 Mei 2020
Jam : 08.00 Jam : 09.00 Jam : 09.30
TD: 100/80 mmHg N: 98 x/mnt TD: 100/80 mmHg N: 98 x/mnt TD: 110/90 mmHg N: 98 x/mnt
0 0 0
RR: 17 x/mnt S : 38,3 C RR: 17 x/mnt S : 38,3 C RR: 18 x/mnt S : 38,3 C
SpO2: 99 % SpO2: 99 % SpO2: 99 %
Bintik-bintik merah dikulit Bintik-bintik merah dikulit

Pemeriksaan Fisik
(Kelainan yang
ditemukan)
Catatan hal yang penting

(sisa obat, pemeriksaan
hasil penunjang)
Petugas Nama & Tanda Tangan Pengirim Nama & Tanda Tangan Pengirim Nama & Tanda Tangan Pengirim
Perawat Perawat Perawat
(Herlinda) (Herlinda) (Herlinda)

Keterangan : TD : Tensi Darah N: Nadi RR: Respirasi S: Suhu SpO2 : Saturasi
RM : 001122xx
LEMBAR CEK LIST
Nama :Ny Minda
PENERIMAAN PASIEN BARU
PENJELASAN TENTANG
1. √ Konfirmasi identifikasi pasien

2. Perkenalan perawat
a.
√ Kepala ruangan
b. Perawat primer/katim/perawat pelaksanan
3. Menginformasikan dokter yang bertanggung jawab (DPJP)
√
4. Perkenalan ruangan/lingkungan
a.
√ Kamar mandi c. ruang perawat e. farmasi
b. Mushola d. kerjasama/kasir f. fasilitas cuci tangan
5. Informasi ulang tata tertirumah sakit (form pernyataan memenuhi tata tertib di ruang
√
rawat inap)
6. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
√
Saya menyetujui dan bersedia mematuhi tata tetib da konsekuensinya selama saya dirawat diruang
perawataan sesuai dengan yang telah dijelaskan
Surabaya, 4 Mei 2020
Perawat primer/Perawat PJ Pasien/keluarga
(Ma’rifatin Insani, S.Kep ) (Anastasya Irma)

Ttd & nama terang ttd & nama terang
DRM 04
ASESMENT AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP PASIEN

DEWASA RM :
(Dilengkapi 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat) Tgl. Lahir/Umur :
Ruang Rawat : Shofa 3 Tanggal/jam masuk
Alamat : : 4 Mei 2020 /
08.00
Kelas/No TT : II Tanggal/jam pengkajian : 4 Mei 2020 /
09.30
Diagnosa : CVA Infark DPJP : Dr. Ananda Haris
I. ANAMNESIS
Keadaan Umum : Lemas kaki kiri
Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : lemas di kaki kiri
RPS :
RPD :
RPK : Riwayat Alergi : -
DATA BIOLOGI
TD : 100 /90 mmHg N : 116 x/m S: 37 C RR: 20 20 x/m GCS: 8
Kesadaran: 4-5-6 SPO2: 99%
Masalah keperawatan : hipertermi hipotermi
BREATHING (B1)
Airway :  Bebas Sumbatan Gurgling Snoring Crowing
Batuk : Tidak Ya Produktif Tidak produktif
Pernapasan :  Normal Sesak Tidak Ya Saat istirahat Beraktivitas
Pergerakan dada :  Simetris Asimetris
Pola napas :  Normal Takipneu Dyspneu Ortopneu Crowing
Suara nafas :  Normal Wezzing Stridor Ronckhi Crakcel
Penggunaan otot bantu nafas :  Tidak ada PCH Retraksi Suprasternal

Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif Pola napas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
BLOOD (B2)
Perfusi :  Hangat Kering Merah Dingin Pucat Basah
Nadi :  Reguler Irreguler Kuat Lemah Tidak teraba
CRT : >3 detik  < 3detik
Suara :  S1 S2 normal Mur mur Anemia
Masalah keperawatan : PK aritmia PK anemia hipervilomik hipovilemik
Penurunan curah jantung ……………
BRAIN (B3)
Kesadaran :  CM Apatis Somnolen Stupor Koma
Gelisah : Tidak Ya Restrain : Gelang tali Body jaket
Reflek cahaya: …………/………… Pupil: Isokor Anisokor ………/……….mm
Kejang : Hemiparese di:………… Plegia di:……………….
Masalah keperawatan: Gangguan perfusi jaringan: Gangguan imobilitas fisik
Gangguan persepsi sensori:  resiko perfusi serebral tidak efektif
 Resiko jatuh
ASESSMEN NYERI
Nyeri : □ Ya □ Tidak
Nyeri kronis, lokasi : frekuensi: durasi
Nyeri akut, lokasi : frekuensi: durasi
Score nyeri (0-10) :
Nyeri hilang saat :

Minum obat Istirahat Mendengar music Berubah posisi tidur
Lainnya,sebutkan………....
BLADDER (B4)
Normal, Produksi urin………..cc/hr BAK:….....x/hari Warna:………..
Bau:………….. Oliguri: Poliuri: Anuri Inkontinensia urin
Retensi Hematuri Cystostomi Kateter Spontan
Masalah keperawatan : Perubahan pola eliminasi urin Resiko terjadi retensi urin
Resiko infeksi …………
BOWEL (B5)
Normal Mual Peristaltik menurun / meningkat Muntah Kembung
Obstipasi / Konstipasi NGT ……………………………………….
Pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir ?
Tidak 0
Ya, ada penurunan 1
Apakah asupan makanan pasien berkurang

karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
Total Skor : ………………………………….
Kondisi Khusus : Ya Tidak

(Kelainan metabolic, HD, Ca, Luka bakar, Immunitas menurun, Getriatrik, …………………….)
Masalah keperawatan : Nutisi kurang dari kebutuhan Gangguan eliminasi alvi
PK mual ………..
BONE (B6)
Luka Tidak Ada Kotor Bersih
Fraktur Tidak Ada Terbuka Tertutup Deformitas
Perdarahan Tidak Ada
Turgor  Baik Cukup Jelek
Edema Tidak Wajah Anasarka Ekstremitas atas / bawah
Kekuatan otot  Kuat Lemah
………………………………………………………………....
Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas di TT besar Gangguan mobilitas fisik
Gangguan citra tubuh Deficit perawatan diri ……………
SISTEM REPRODUKSI
Laki-laki Perempuan
Penis : Normal ……… Vagina : Normal ………
Srotum : Normal ……… Perdarahan : Normal ………
Testis : Normal ……… Payudara : Normal ……….
Siklushaid : Normal ………
Lain-lain ……………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : Perubahan pola seksual Gangguan konsep diri
Gangguan rasa nyaman

DATA PSIKOSOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Psikologi : TAK Gelisah Takut Sedih Rendah diri Marah
Lain-lain ………………………………………………………………….
Sosial : Menarik diri  Komunikasi baik
 Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia  Pendidikan S1
Ekonomi : Asuransi : Ada Tidak ada  Lain-lain BPJS
Lain-lain : …………………………………………………………………
Spiritual : Ada dibantu  Tidak perlu dibantu
Lain-lain………...………………………………………………………...
Masalah keperawatan : Cemas Gangguan interaksi sosial Menarik diri
Keterbatasan dalam inspirasi Defisit pengetahuan ……
Nilai-nilai Kepercayaan & Budaya yang diyakini :

Tidak pulang dari RS hari sabtu Tidak dilakukan tindakan operasi
Tidak makan daging sapi Pada hari raya /tahun baru
Tidak ada Lainnya………………........
SKOR PASIEN RESIKO (Indikator Morse Scale) :………………………………………

STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, Sebutkan …………………….
Alat Bantu jalan, sebutkan……………………………………………………………………

DATA PENGUNJUNG (EKG, EEG, Lab, Radiologi, dll)
……………………………………………………………………………………………….
DISCHARGE PLANNING
Kebutuhan Discharge planning awal (Termasuk pasien dengan kriteria pemulangan kritis )
 Ya Tidak.
RM :
DRM 4c
Nama : Ny Aslika
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI
Intruksi: Berikan tanda ( √ ) pada kotak yang sesuai ( dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga)
Assesmen kemampuan dan kemauan belajar
Data pasien
Diagnose Medis : DHF
Tinggal Bersama : □ Anak □ Orangtua □ Sendiri □ Suami/Istri
Hambatan Edukasi: √ tidak ada □ Ada, Bila ada : □ penglihatan □ Bahasa □ Kognitif
□ Emosional □Motivasi □Pendengaran
□ gangguan fisik □alkoholik
□budaya/agama/spiritual/nilai-nilai
□perokok aktif/pasif
□secara fisiologis tidak mampu belajar
Edukasi diberikan kepada : :√ pasien □orangtua keluarga suami/istri/kakak/adik)
Bahasa : √ indonesia □ asing :…… □daerah :…… □ lain lain
Kebutuhan penerjemah : □ ya √□ tidak
Pendidikan pasien : □ SD □ SLTP SLTA □ S1 □lain lain
√
Baca tulis : □ √ baik □ kurang
Pemilihan tipe pebelajan : □√ verbal □ tulisan
Kesediaan menerima edukasi : □√ bersedia □ tidak bersedia
Nilai nilai kepercayaan & budaya yang diyakini: √ ada □ tidak ada
Bila ada: □ tidak pulang pada hari sabtu □ tidak dilakukan tindakan operasi ada hari raya/tahun baru
□ tidak makan daging sapi □lainnya………………………………
Kebutuhan edukasi: hak untuk berpartisipasi pada proses pelayanan
√
□ proses pemberian inform consent
□ penggunaan obat secara efektif dan aman, efek samping serta interaksinya
□ peggunaan alat medis yang aman
□ bahaya merokok
□ tekik rehabilitasi
□ rujukan edukasi
□ prosedur pemeriksaan penunjang
□ kondisi kesehatan, diagsisi pasti dan penatalaksaannya
√□ diet dan nutrisi

□ manajemen nyeri
√□ cuci tangan yang benar

□ lainnya……………………….
Yang perlu di jelaskan:
1. Dokter : □ penyakit, penyebab, tanda dan ejala serta prognosa
□ tindakan medis
□ penjelasan komplikasi/ hal yang tidak diharapkan terjadi
□ hasil pemeriksan & rencana asuhan
□ perkiraan hari perawatan
2. Perawat :√□ cuci tangan 6 langkah

□ teknik distraksi dan relaksasi
√□ hak untuk berpartisipas dalam proses pelayanan
□ personal hygiene (mandi, kebersihan lingkungan)
□ alat alat yang perlu disiapkan di rumah, kemanan penggunaan alat
√□ identifikasi pasien
□ penggunaan dan perawatan di rumah
□ perawatan luka
√□ resiko jatuh
3. Farmasi :√□ nama, dosis atura pemakaian dan kegunaan obat

□ efeksamping dan kontraindikasi obat
□ cara pemberiandan penyimpanan obat
□intraksi obat dan makanan
4. Ahli Gizi :√□ diit dan nutrisi. Sebutkan:………………………..

□ makanan yang bole dan tidak boleh dikonsumsi
√□ penyuluhan nutrisi
EDUKASI
MATERI LAMA HASIL TGL TTD & NAMA JELAS

EDUKASI EDUKASI VERIFIKAS EDU PEMBER PASIEN/KEL
I KASI I
EDUKAS
I
IDENTIFIKASI 5 menit Sudah 04/05/
PX mengerti 2020
CUCI 5 menit Sudah 04/05/
TANGAN mengerti 2020
\
INDIKATOR SKOR PASIEN

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH
Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse
Faktor Risiko Skala Skor Kesimpulan/masalah
Pengalaman jatuh (dlm 3 Ya 20
bln) Tidak 0 Risiko tinggi : ≥ 45
Diagnosis Skunder (≥ 2 Ya 15 Risiko sedang : 25 -
diagnosis medis) Tidak 0
44
Mencengkeram ke furniture
30 Risiko rendah : 0 –
untuk dukungan
Peralatan ambulasi (alat Kruk / tongkat / alat 15 24
bantu) penopang
Tidak ada kursi roda / 0 Total skror = 70
perawat / tirah baring
Ya 20
Terpasang infuse
Tidak 0
Gaya berjalan Kesulitan / terganggu 20
(transferring) Normal 0
Sering lupa akan
15
keterbatasan yang dimiliki
Status mental
Mampu menilai kemampuan 0
diri sendiri
PEMERIKSAAN NORTON SCALE (RISIKO KULIT / DEKUBITUS)

Kesimpulan /
Parameter Skala Skor
masalah
Kondisi fisik Sangat buruk 1
Buruk 2
Cukup 3 Risiko tinggi : ≥

Baik 4
45
Stupor 1
Kondisi Delirium 2 Tidak ada masalah
mental Apatis 3
Kompos mentis 4
Tirah baring 1 Total skror = 17
Kursi roda 2
Aktivitas
Dipapah 3
Mandiri 4
Sulit / tidak bergerak 1
Sangat terbatas 2
Mobilisasi
Agak terbatas 3
Penuh/full 4
Ngompol kencing dan
1
feses
Biasanya ngompol
Inkontenen 2
kencing
Kadang-kadang 3
Tidak ngompol 4
SKOR NYERI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri ringan Nyeri yang Nyeri yang Nyeri Nyeri sangat
mengganggu menyusahkan hebat
Nyeri hebat
Nyeri Ringan (1 - 3) Nyeri Sedang (4 – 6) Nyeri Berat (7 – 10)

Pemeriksaan aktivitas harian dasar (ADL)
Makan/memakai 1=25% 3=75% Normal
0=Mandiri 2=50%dibantu
baju dibantu dibantu Kurang
1=25% 3=75%
Berjalan 0=Mandiri 2=50%dibantu perawatan diri
dibantu dibantu
1=25% 3=75%
Mandi/buang air 0=Mandiri 2=50%dibantu
dibantu dibantu
TRAUMA SCORE GLASCOW COMA SCALE (GCS)

Faktor Risiko Skala Skor Kesimpulan/masalah
Secara spontan 4
Terhadap stimulant
3 13 – 15 ringan
Respon mata/buka verbal
9 – 12 sedang
mata Terhadap stimulus
2 3 – 8 berat
nyeri
Tidak ada respon 1
Berorientasi pada 5 Total score : 15
waktu
Respon verbal Bingung 4
Kata-kata tidak teratur 3
Suara tidak jelas 2
Tidak ada suara 1
Mematuhi perintah 6
Menunjukkan lokasi
5
nyeri
Respon motorik Menghindari 4
Fleksi abnormal 3
Extensi abnormal 2
Tidak ada respon 1
RM :
DRM 08
Nama : Ny Aslika /P
Tgl. Lahir/Umur : / th
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERPADU
(CPPT)
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN VERFIKASI
Ditulis dalam format SOAP/ADIME, dserta dengan target yang terukur, evaluas hasil DPJP
TANGGAL/J PROFESI / tatalaksanaan dituliskan dalam Assesmen, harap bubuhkan stempel nama dan paraf Paraf &
AM BAGIAN
pada setiap akhir catatan Nama
Lengkap
(1) (2) (3) (4)
S: Pasien mengalami lemas pada kaki sebelah kiri
O: T : 100/90 mmhg, Nadi : 116 x/m, Suhu : 37°

C,
RR :20 x/m, Spo2 : 99 % Skor Nyeri :
Kesadaran : 0=-p GCS: 8
A: Gangguan rasa nyaman
P: Intervensi dilajutkan
DRM. 09.a
LEMBAR PENEMPELAN RM :
HASIL PEMERIKSAAN Nama : Ny. Aslika /P
ENDOSKOPI / PATOLOG – ANATOMI / Tgl. Lahir/Umur : / th
SITOLOG / RADIOLOG / EKG / DLL
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
1
Penempelan Pertama
DRM 10
RM :
PERSETUJAUN KONSULTASI
Nama : Ny. Aslika /P
Diisi oleh pasien / wali
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama (Lengkap) : Aslika.
Tanggal Lahir / Umur : ................................... / .......................................... Sex : (L / P)*
Alamat : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dikonsulkan kepada : ................................................
................................................
................................................
Terhadap Saya / Suami / Istri / Ibu / Anak / ........................., atas :
Nama (lengkap) : .............................................................................................................
No. RM : - -
Alamat : .........................................................................................
Surabaya, Tanggal ................................. pukul .........
Kepala Ruangan / Perawat Rauangan Pasien / Keluarga
( ................................................... ) ( .......................................)
Ttd & Nama Terang Ttd & Nama terang
Keterangan :
*) Coret yang tidak dipilih
Diisi oleh pasien / wali
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama (Lengkap) : ......................................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dikonsulkan kepada : ................................................
................................................
................................................
Terhadap Saya / Suami / Istri / Ibu / Anak / ........................., atas :
Nama (lengkap) : .............................................................................................................
No. RM : - -
Alamat : .........................................................................................
Surabaya, Tanggal ................................. pukul .........
Kepala Ruangan / Perawat Rauangan Pasien / Keluarga
( ................................................... ) ( .......................................)
Ttd & Nama Terang Ttd & Nama terang
Keterangan :
*) Coret yang tidak dipilih
DRM 10.a
RM :
LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI Nama : L/P
Tgl…………………
Yth. Prof./Dr./dr. ……………………………………
Dengan Hormat,
Mohon Konsultasi/penanganan bersama/alih rawat pasien ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
(mohon diisi dengan format SOAP)
Salam Sejawat,
Nama Dokter :……………………….. Tanda Tangan
…………………………..
JAWABAN KONSULTASI
Tgl…………………
Yth. Prof./Dr./dr. ……………………………………
Dengan Hormat,
Mohon Konsultasi/penanganan bersama/alih rawat pasien ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
(mohon diisi dengan format SOAP)
Salam Sejawat,
Nama Dokter :……………………….. Tanda Tangan
…………………………..
DISCHARGE PLANNING
Pelaksanaan
FASE KEGIATAN Evaluasi
Tanggal jam
1 Pengkajian fisk dan psikososial 04/05/202 Dokumentasi
(Format pengkajian keperawatan) 0

□√ Lengkap □ sebagian
□ kosong
2 Pengkajian status fungsional 04/05/202 □√ Mandiri □ Ringan □
Tahap I
(Indeks Barthel ) 0 Sedang □ Berat □
Total
3 Pengkajian kebutuhan pendidikan 04/05/202 □√ Tercapai
Pengkajan Saat Pasien Masuk
kesehatan 0
□ Belum □ Tercapai
a. Proses pPenyakit
b. Obat-obatan
c. Prosedur, cara perawatan
d. Keamanan pasien
e. Rehabilitasi
f. Diet dan Nutrisi
g. Mangament nyeri
4 Menjelaskan dan Penderita dan Keluarga
Tahap III Tahap II
mendomenstrasikan kepada
□ Mampu Menjelaskan
penderita dan keluarga :
5 Mengevaluasi kemampuan Penderita dan Keluarga
penderita dan keluarga :

a. Proses penyakit □ Mampu Melakukan
b. Obat-obatan □ Belum Mampu
c. Prosedur, cara perawatan
d. Keamanan pasien
Fase Stabilisasi / Kontinuitas Pelayanan
e. Rehabilitasi
f. Diet dan Nutrisi
g. Mangament nyeri
6 Diskusi tentang modifikasi □ Tercapai
lingkungan pasiensetelah pulang

□ Belum Tercapai
dari rumah sakit.
7 Diskusikan entang rencana □ Tercapai
perawatan lanjutan pasien

□ Belum Tercapa
a. Bantuan ADL
b. Jadwal Kontrol
8 Diskusi tentang pengawasan pada □ Tercapai
Tahap IV
pasien setelah pulang tentang

□ Belum Tercapai
obat, diet, aktivitas dan
peningkatan statu fungsional

9 Diskusi tentang support system □ Tercapai
Fase Discharge
keluarga, financial
□ Belum Tercapai
danalat/transportasi yang akan
digunakan pasien
Cairan Pulang Pelaksanaan Keterangan
Tanggal Jam
1 Resep/Obat-abatan pulang
2 Surat Kontrol
3 Rujukan Rehabilitasi
4 Leaflet/ Informasi Kesehatan

Disharge Planner/ Perawat : Pasien / Keluarga :
(Ma’rifatin Insani) (Sulastri Ningsih)
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
LEMBAR KONTROL PASIEN PASIEN PULANG

1. Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
2. Diagnose Keluar
3. Dokter yang merawat
1) ………………………………………..
2) ………………………………………..
4. Pendidikan Keseharan/ KIE
5. Perawatan di Rumah
□ Penyakit
□ Perawatan
□ Personal hygiene& Lingkungan
□ Manajemen
□ ………………………………………..
6. Perawatan luka
NO Nama Obat Dosis Jumlah Keterangan
8. hasil pemeriksaan yang dibawa pulang

□ Laboratorium □ CT Scan □ Foto □ EKG □ USG □ Kartu Kontrol □ Lain-lain
9. pulang dari RSU Haji Surabaya dengan keadaan:
□ Sembuh □ Pindah ke RS lain □ Meneruskan dengan obat jalan □ Pulang paksa
10. Control ke:
POLI……………………………….. Hari/ Tanggal ………………
Catatan………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
….saya selaku pasien/ keluarga pasien menyatakan telah mendapat penyuluh hal-hal tersebut di
atas oleh perawat RSU Haji Surabaya dan telah mengerti.
Surabaya, ………… 20………
RSU HAJI Surabaya
Pasien/Keluarg Perawat Farmasi Gizi Rehab Medis
a
(……………..) (……………..) (……………..) (……………..)

(……………..)
Nb : Kartu ini harap dibawah dan ditunjukana pada dokter yang memberikan saat kontrol
LEMBAR KONTROL PASIEN PULANG
Catatan
Hal- hal penting yang harus di perhatikan:
1. Ada keluhan yang sangat menganggu

2. Kekambuhan penyakit
Bila keadaan tersebut terjadi, segera periksa ke poli klinik tempat control (pada jam
kerja) atau ke IGD RSU Haji Surabaya (di luar jam kerja)
Hari Pelayanan Poli Klinik
Senin- jum’at
Untuk keterangan lebih lanjut dapat menghubungi bagian informasi (031-5924000 ext:
5000)

Semua File-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Semua File-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

KONDISI PASIEN SEBELUM TRANSFER SELAMA TRANSFER SETELAH TRANSFER

Bintik-bintik merah dikulit Bintik-bintik merah dikulit

Catatan hal yang penting

(Herlinda) (Herlinda) (Herlinda)

1. √ Konfirmasi identifikasi pasien

(Ma’rifatin Insani, S.Kep ) (Anastasya Irma)

ASESMENT AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP PASIEN

Batuk : Tidak Ya Produktif Tidak produktif

Pernapasan :  Normal Sesak Tidak Ya Saat istirahat Beraktivitas

Pergerakan dada :  Simetris Asimetris

Pola napas :  Normal Takipneu Dyspneu Ortopneu Crowing

Suara nafas :  Normal Wezzing Stridor Ronckhi Crakcel

Penggunaan otot bantu nafas :  Tidak ada PCH Retraksi Suprasternal

Gangguan pertukaran gas

Nadi :  Reguler Irreguler Kuat Lemah Tidak teraba

CRT : >3 detik  < 3detik

Suara :  S1 S2 normal Mur mur Anemia

Masalah keperawatan : PK aritmia PK anemia hipervilomik hipovilemik

Penurunan curah jantung ……………

Gelisah : Tidak Ya Restrain : Gelang tali Body jaket

Reflek cahaya: …………/………… Pupil: Isokor Anisokor ………/……….mm

Kejang : Hemiparese di:………… Plegia di:……………….

Masalah keperawatan: Gangguan perfusi jaringan: Gangguan imobilitas fisik

Gangguan persepsi sensori:  resiko perfusi serebral tidak efektif

Nyeri kronis, lokasi : frekuensi: durasi

Nyeri akut, lokasi : frekuensi: durasi

Score nyeri (0-10) :

Nyeri hilang saat :

Bau:………….. Oliguri: Poliuri: Anuri Inkontinensia urin

Retensi Hematuri Cystostomi Kateter Spontan

Resiko infeksi …………

Obstipasi / Konstipasi NGT ……………………………………….

Ya, ada penurunan 1

Apakah asupan makanan pasien berkurang

Kondisi Khusus : Ya Tidak

Fraktur Tidak Ada Terbuka Tertutup Deformitas

Perdarahan Tidak Ada

Turgor  Baik Cukup Jelek

Edema Tidak Wajah Anasarka Ekstremitas atas / bawah

Kekuatan otot  Kuat Lemah

Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas di TT besar Gangguan mobilitas fisik

Gangguan citra tubuh Deficit perawatan diri ……………

Srotum : Normal ……… Perdarahan : Normal ………

Testis : Normal ……… Payudara : Normal ……….

Siklushaid : Normal ………

Gangguan rasa nyaman

DATA PSIKOSOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

 Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia  Pendidikan S1

Ekonomi : Asuransi : Ada Tidak ada  Lain-lain BPJS

Spiritual : Ada dibantu  Tidak perlu dibantu

Masalah keperawatan : Cemas Gangguan interaksi sosial Menarik diri

Keterbatasan dalam inspirasi Defisit pengetahuan ……

Nilai-nilai Kepercayaan & Budaya yang diyakini :

Tidak makan daging sapi Pada hari raya /tahun baru

Tidak ada Lainnya………………........

SKOR PASIEN RESIKO (Indikator Morse Scale) :………………………………………

Alat Bantu jalan, sebutkan……………………………………………………………………

√□ diet dan nutrisi

√□ cuci tangan yang benar

2. Perawat :√□ cuci tangan 6 langkah

3. Farmasi :√□ nama, dosis atura pemakaian dan kegunaan obat